Jedro

Pojasnilna dolžnost obsega pojasnilo tveganja oz. o posegu, terapevtsko pojasnilo in pojasnilo diagnoze. Zdravnik ni dolžan pacienta poučiti o vseh možnih nezaželenih učinkih, ampak mu mora v poglavitnih obrisih in na ustrezen način prikazati stanje, ga seznaniti s prognozo in ga opozoriti na običajno, redno tveganje.

Izrek

Revizija se v delu, v katerem izpodbija pravnomočno odločitev o zavrnitvi predloga za izdajo zamudne sodbe, zavrže, v preostalem pa zavrne.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, s katerim je tožnik zahteval, da mu toženca nerazdelno plačata 19.196.516 SIT odškodnine z zakonitimi zamudnimi obrestmi. Tožniku je naložilo, da mora prvemu tožencu v 15 dneh povrniti njegove pravdne stroške v znesku 642.822 SIT z zakonitimi zamudnimi obrestmi od izdaje prvostopenjske sodbe dalje.

Sodišče druge stopnje je tožnikovo pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Tožnik vlaga revizijo zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka ter zmotne uporabe materialnega prava in predlaga spremembo izpodbijane sodbe z ugoditvijo tožbenemu zahtevku. Navaja, da je stališče pritožbenega sodišča, da se o predlogu za izdajo zamudne sodbe ne more ponovno odločati, ker je bilo o njem že pravnomočno odločeno, napačno, nasprotuje pa tudi ustaljeni sodni praksi. O predlogu za izdajo zamudne sodbe namreč ni moglo biti pravnomočno odločeno, saj sklep o zavrnitvi takšnega predloga predstavlja sklep procesnega vodstva, ki ne more postati pravnomočen. Tožniku je bila odvzeta možnost revizije, ker zoper takšen sklep le-te ni mogel vložiti. Drugi toženec bi tožnika moral seznaniti z možnostjo transplantacije režnja. Gre namreč za povsem običajno metodo in predvidljivo posledico posega. Pojasnilna dolžnost zdravnika obsega pojasnilo diagnoze, terapevtsko pojasnilo in pojasnilo tveganja. Drugi toženec tožnika ni opozoril, da obstajajo tri metode zdravljenja, in sicer odstranitev z zaprtjem, odstranitev s presaditvijo kože in odstranitev s transplantacijo režnja ter da se v primeru, ko rane zaradi neprožnosti tkiva ni mogoče zapreti, vedno odločijo za zdravljenje z odprtim operativnim posegom in kasnejšo presaditvijo kože ali transplatacijo reženja. Poseg ni bil nujen. Nižji sodišči napačno sklepata, da je dovoljeno opustiti pojasnilno dolžnost zaradi tega, ker se pred posegom ni vedelo, ali je maščobna bula rakasta ali ne. Izvedba posega, ki ne upošteva izvidov preiskav in pričakovanj pacienta, je v nasprotju z medicinsko doktrino. Če izvidi preiskav kažejo na bolezensko stanje, je poseg, ki ga opravi zdravnik, zdravljenje ugotovljenega bolezenskega stanja; če pa ne gre za bolezensko stanje, pa je izvedeni poseg lahko le estetske narave. Če ravna zdravnik v nasprotju s tem, ravna nestrokovno. V konkretnem primeru drugi toženec ni ravnal v skladu z navedenim, saj se je kljub temu, da predhodni izvidi niso potrdili suma malignosti, odločil za poseg, pri čemer pa pred posegom tožnika ni opozoril na dejstvo, da so vsi izvidi glede suma malignih sprememb negativni, da pa sam še vedno misli, da je lipom maligen in da bo temu primerno tudi ravnal. Glede na to, da se je tožnik odločil za odstranitev lipoma zgolj zaradi tega, ker ga je estetsko motil, v poseg, ki ga je opravil drugi toženec ne bi nikoli privolil. Revident se sklicuje tudi na primere Vrhovnega sodišča RS, opr. št. II Ips 16/2003, II Ips 9/2000 in II Ips 306/1995. Revizija je bila vročena Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije in tožencema, ki nanjo nista odgovorila (375. člen Zakona o pravdnem postopku, Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl., v nadaljevanju ZPP).

Revizija delno ni dovoljena, v preostalem delu pa ni utemeljena.

O nedovoljenem delu revizije: Zamudna sodba je posledica enostranske dispozicije; sodišče je namreč ne izda na tožnikov predlog.(1) Če sodišče zamudne sodbe ne izda, čeprav bi jo po mnenju tožnika moralo, se o tem ne izreče s posebnim sklepom, ampak kar nadaljuje postopek. V takšnem položaju tožniku ni mogoče odreči pravice predlagati izdajo zamudne sodbe. O njegovem predlogu bo moralo sodišče odločiti. Če ga bo zavrnilo, se bo tožnik zoper ta sklep lahko pritožil. V bistvu bo v takšnih situacijah smisel tožnikovega predloga za izdajo zamudne sodbe le v tem, da se stališče sodišča, da ni pogojev za izdajo zamudne sodbe (ki bi bilo brez zavrnitve predloga izraženo le konkludentno in zato izpodbojno šele s pritožbo zoper končno sodbo) formalizira v sklepu in s tem ustvari možnost za njegov takojšen preizkus pred pritožbenim sodiščem.

Ravno za takšno situacijo pa je šlo tudi v obravnavanem primeru. Sodišče prve stopnje je namreč s sklepom z dne 14. 12. 2000, opr. št. P 1110/2000 - III zavrnilo tožnikov predlog za izdajo zamudne sodbe. Tožnik je zoper ta sklep vložil pritožbo, ki jo je sodišče druge stopnje s sklepom z dne 14. 3. 2001, opr. št. II Cp 146/2001 zavrnilo. Pravnomočnost tega sklepa pa, kot pravilno ugotavlja sodišče druge stopnje, preprečuje ponovno uveljavljanje kršitve določb 318. člena ZPP v pritožbi zoper zavrnilno kontradiktorno sodbo.(2) Revident tako nima prav, da o predlogu za izdajo zamudne sodbe ni bilo pravnomočno odločeno. Ker pa navedeni sklep pritožbenega sodišča ni sklep, s katerim bi bil postopek pravnomočno končan (prvi odstavek 384. člena ZPP), revizija v delu v katerem izpodbija pravnomočno odločitev o zavrnitvi predloga za izdajo zamudne sodbe, ni dovoljena in jo je zato revizijsko sodišče v tem delu, na podlagi določbe 377. člena v zvezi drugim odstavkom 374. člena ZPP, zavrglo. O neutemeljenem delu revizije: Razloga zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja po določbi tretjega odstavka 370. člena ZPP na revizijski stopnji ni mogoče uveljavljati. Zato so vse tiste revizijske navedbe, ki dejansko stanje, ugotovljeno na prvih dveh stopnjah sojenja, kakorkoli obhajajo, ga relativizirajo ali mu celo izrecno nasprotujejo, neupoštevne in revizijsko sodišče nanje ne bo odgovarjalo (npr. da je bil konkretni poseg nepotreben in zgolj estetski, da je bila transplatacija režnja predvidljiva posledica takšnega posega, da tožnik pred posegom ni bil seznanjen z rezultati predhodnih preiskav, itd.). Iz dejanskih ugotovitev nižjih sodišč izhaja, da je tožnika marca 1997 plastični kirurg napotil na pregled k drugemu tožencu zaradi dveh maščobnih bul (sum na liposarkom), ki jih je imel na hrbtu že od otroštva; ta ga je maja 1997 operiral in mu buli odstranil. Sporni operativen poseg je bil potreben, ker z relativno neinvaznimi predhodnimi preiskavami ni bilo mogoče postaviti zanesljive diagnoze tumorske spremembe na desnem boku tožnika. Ker tudi med operacijo po preiskavi »zmrzli rez« drugi toženec bule ni mogel zanesljivo opredeliti, se je odločil za odstranitev tumorja in okolnega nenormalnega tkiva, saj je v obravnavanem primeru le histološka preiskava celotnega tumorja lahko izključila maligni proces. Natančno naravo konglomeratnega tumorja je namreč mogoče ugotoviti šele po tem, ko celoten tumor pregledajo pod mikroskopom, saj pri odvzemu manjšega fragmenta konglomerata tumorja (npr. kot pri preiskavi »zmrzli rez«) ni mogoče biti gotov, ali je odvzeti material reprezentativen. Tumorji so pogosto sestavljeni iz benignih in malignih elementov. Kožo in podkožje je drugi toženec zašil pod preveliko tenzijo, zato so šivi bodisi prerezali tkivo na robovih rane, se razvezali ali pa se je material, iz katerega so šivi, pretrgal. Do zapleta pri tožniku je prišlo zato, ker so bile njegove anatomske razmere netipične in nenormalne, zaradi česar je drugi toženec napačno ocenil, da ne bo zmogel približati robov rane. Tožnik je bil pred operacijo seznanjen s sumom na liposarkom.

Revizijski razlog zmotne uporabe materialnega prava ni podan. Zakon o zdravstveni dejavnosti (Ur. list RS, št. 9/92 in nasl., v nadaljevanju ZZDej) v 45. členu nalaga zdravstvenim delavcem tako opravljanje zdravstvene dejavnosti, ki je v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in s kodeksom medicinske deontologije oziroma z drugimi strokovnimi in etičnimi kodeksi. ZZDej obravnava zdravnikovo pojasnilno dolžnost (in z njo povezano informirano privolitev(3)) v 47. členu. Ta določa, da ima vsakdo pod enakimi pogoji in v skladu z zakonom pravico izvedeti za diagnozo svoje bolezni in za obseg, način, kakovost ter predvideno trajanje zdravljenja, dati soglasje za kakršenkoli medicinski poseg in biti predhodno obveščen o vseh možnih metodah diagnosticiranja, zdravljenja, njihovih posledicah in učinkih ter odkloniti predlagane medicinske posege. V citiranem določilu je zdravnikova pojasnilna dolžnost sicer obravnavana v zvezi z boleznijo in medicinskimi posegi. Vendar je pomen te določbe širši in se nanaša na vsakršno razmerje med zdravnikom in pacientom, četudi ne gre za bolezen, ampak npr. za nosečnost, in četudi ne gre za poseg, ki ga priporoča zdravnik, ampak se zanj odloči pacient, npr. lepotna operacija.(4) Pojasnilna dolžnost, kot pravilno navaja revident, obsega pojasnilo tveganja oz. o posegu,(5) terapevtsko pojasnilo in pojasnilo diagnoze.(6) Zdravnik ni dolžan pacienta poučiti o vseh možnih nezaželenih učinkih, ampak mu mora v poglavitnih obrisih in na ustrezen način prikazati stanje, ga seznaniti s prognozo in ga opozoriti na običajno, redno tveganje. Teorija poudarja, da morata biti obseg in podrobnost pojasnila v obratnem sorazmerju z nujnostjo posega.(7) Pacienta je torej vedno treba opozoriti na redne rizike posamezne metode zdravljenja (tiste, ki so tipični, torej lastni samemu posegu in tiste, ki so statistično pogostejši).(8) V primeru, da zdravnik med operacijo ugotovi, da je potreben dodaten poseg, mora operacijo prekiniti in dodatni poseg lahko izvede šele, če pacient z njim soglaša. Brez posebne privolitve lahko operacijo razširi le v primeru, če bi prekinitev posega pomenila resno nevarnost za pacientovo življenje in zdravje. Pri tem mora zdravnik presoditi tudi, kakšno nevarnost bi ponovna operacija pomenila za pacientovo zdravje. Če pa je razširitev posega predvidljiva, pa mora zdravnik pacienta nanjo opozoriti in dobiti vnaprejšnje soglasje. Ravno za takšne situacije je šlo tudi v zadevah Vrhovnega sodišča RS na katere se sklicuje revident, ki pa s konkretnim primerom niso primerljive. V zadevi II Ips 9/2000 je bila namreč razširitev posega ali konverzija iz liposukcije v ekscizijo predvidljiva, zato bi operater moral tožnico nanjo opozoriti in dobiti njeno vnaprejšnje soglasje. Podobno velja tudi za zadevo II Ips 16/2003, kjer je operater izvedel operacijo hrbtenice na treh nivojih, tožnico pa je predhodno seznanil, da bo operacija izvedena na enem, izjemoma na dveh nivojih. V obravnavanem primeru zaplet z zaprtjem rane (torej, da je bila slabo premična tudi normalna koža v okolici tumorja, kar je neobičajno in nepričakovano, in je zato drugemu tožencu ni uspelo mobilizirati, da bi jo zašil brez večje napetosti) ni bil predvidljiv (raztegljivost kože lahko namreč dejansko ocenijo šele med operativnim posegom) in ne predstavlja statistično običajnega, rednega tveganja. Zapiranje 5 cm širokega defekta namreč navadno ne predstavlja problema. Iz ugotovitev nižjih sodišč izhaja, da v strokovni literaturi in na internatu ni najti podatkov o pogostosti takšnega zapleta pri takšnih posegih. Drugi toženec tako ni mogel pričakovati, da rane ne bo mogel zapreti. Če bi jo, rane sploh ne bi skušal zapreti, ampak bi jo pustil odprto. Način, ki ga je drugi toženec uporabil za zaprtje rane, je bil običajen. Če rane ni mogoče zapreti na tak način, se defekt pokrije s presadkom delne debeline kože, vendar je končni estetski učinek slabši; vnete rane praviloma ne prekrivajo z režnjem, saj je primernih režnjev malo, sam poseg pa veliko težji in bolj tvegan kot presadek delne debeline kože, škoda ob propadu režnja zaradi eventualne okužbe pa veliko večja. Za transplatacijo režnja se odločijo zgolj v posebnih primerih in to ni običajen način zapiranja takšnih ran. To je poudarilo tudi pritožbeno sodišče, zato revident nekorektno povzema razloge pritožbenega sodišča, da so v takšnih primerih običajne metode zapiranja takih ran z zaprtjem, presaditvijo kože in transplatacijo režnja. Operacija je bila tudi nujno potrebno za postavitev prave diagnoze. Glede na navedeno je pravilen zaključek nižjih sodišč, da drugi toženec pojasnilne dolžnosti ni kršil, ker tožnika z drugimi načini zapiranja ran ni seznanil. Pri tem revizijsko sodišče še dodaja, da mora biti kršitev pojasnilne dolžnosti tudi v vzročni zvezi z zatrjevano škodo. Trditev o tem, da se sicer posegu ne bi podvrgel, tožnik ni podal pravočasno. Glede na navedeno je revizijsko sodišče revizijo v dovoljenem delu zavrnilo kot neutemeljeno (378. člen ZPP) in z njo tudi priglašene revizijske stroške.

Op. št. (1): Primerjaj 318. člen ZPP.Op. št. (2): Zobec, J., Bistvene značilnosti in formalni pogoji za zamudno sodbo, Pravnik št. 61/2006, str. 739. Op. št. (3): Predpostavka za pravno veljavno privolitev pacienta je svobodna in prava volja. Ta se bo lahko oblikovala le, če bo pacient ustrezno obveščen o diagnozi bolezni, o možnih načinih zdravljenja, o morebitnih nevarnostih, o predvidljivosti uspeha, pa tudi o posledicah, do katerih lahko pride, če pacient pomoč zdravnika odkloni. Omenjena zahteva po privolitvi izhaja iz ustavne pravice do samoodločbe posameznika, ki jo s splošno določbo o varstvu osebnostnih pravic zagotavlja tudi 35. člen Ustave. Op. št. (4): Polajnar Pavčnik, A., Obligacijski vidiki razmerja med bolnikom in zdravnikom, v: Pravo in medicina, Cankarjeva založba, Ljubljana 1998, str. 113. Op. št. (5): Pri omenjenem pojasnilu je pomembno, da zdravnik pacientu razloži, kako veliko je tveganje za nastanek negativnih posledic med posegom in po njem, do katerih pride kljub lege artis izpeljanem posegu, nadaljnji razvoj nezdravljene bolezni, možno zdravstveno stanje po izpeljanem zdravljenju, kateri so pozitivni učinki posega in vse stranske posledice terapije, ki lahko ogrožajo njegovo telesno integriteto in življenje. Op. št. (6): Bernat, E., Zdravnikova pojasnilna dolžnost – prikaz iz avstrijskega prava, Medicina in pravo III, Slovensko zdravniško in pravniško društvo v Mariboru, Maribor 1995, str. 100-102. Op. št. (7): Betetto, N., Zdravniška odgovornost: Pojasnila dolžnost zdravnika, primerjalno pravni prikaz, Pravna praksa, 29/2000, str. 34. Najstrožja pojasnilna dolžnost velja pri kozmetičnih in diagnostičnih posegih. Op. št. (8): Zanimivo je stališče avstrijske sodne prakse, da sta stopnja in obseg pojasnjevanja odvisni predvsem od okoliščin posameznega primera in da ne drži, da ni bilo treba pojasnjevati šele pri deset odstotnem tveganju, pod tveganjem pod enim promilom pa nikoli. Upoštevati je treba primere, ko določena, sicer redka tveganja predvidenega posega, tako ogrožajo pacientovo življenje oziroma zdravje, da so primerljiva z naravnim potekom bolezni ali ga celo presegajo. V takih primerih bo pacient moral pretehtati, ali ne bi raje še naprej živel s svojimi dosedanjimi težavami in nevarnostmi, ali pa se bo odločil za ozdravitev z velikimi spremljajočimi tveganji. Bernat, E., Zdravnikova pojasnilna dolžnost – prikaz iz avstrijskega prava, Medicina in pravo III, Slovensko zdravniško in pravniško društvo v Mariboru, Maribor 1995, str. 111- 114.