Jedro

Dejstvo, da sta pri izdelavi izvedenskega mnenja sodelovala zdravnika, zaposlena v UKC F. oz. z njim eden od članov izvedenskega organa redno sodeluje, samo po sebi ne dokazuje njune pristranskosti ali nestrokovnosti.

V okoliščinah konkretnega primera ni izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ, saj niso izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Še manj je izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ, saj tožnica na čakalno listo niti ni bila uvrščena, ker je bila šele v postopku diagnostike. Tudi sicer ni presežen razumen čas zdravljenja v Sloveniji, saj je izvedenski organ prepričljivo pojasnil, da bi bilo tožnici možno opraviti operacijo zaklopk, ko bi bila potrebna v razumnem časovnem obdobju, ne glede ali bi šlo za popravo ali zamenjavo zaklopke.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama nosi stroške pritožbe.

Obrazložitev

1. Sodišče je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi št. ... z dne 12. 11. 2018 in št. ... z dne 28. 6. 2018; da se v odločbi št. ... z dne 21. 11. 2018 odpravi 3. točka izreka in v odločbi št. ... z dne 18. 6. 2018 odpravi 1. točka izreka; da se odpravita odločbi št. ... z dne 23. 4. 2019 in št. ... z dne 7. 1. 2019 (I. točka izreka). Obenem je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se tožnici prizna pravica do napotitve na zdravljenje v tujino in odobritev operativnega posega v tujini, ter da je toženec v roku 8 dni dolžan tožnici plačati 30.694,71 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od vložitve tožbe 21. 12. 2018 do plačila (II. točka izreka). Izreklo je še, da tožnica sama nosi svoje stroške postopka (III. točka izreka).

2. Sodbo izpodbija tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. Predlagala je postavitev izvedenca iz tujine, čemur sodišče ni sledilo. Strokovnjakoma, ki ju je za izvedenstvo določila Komisija za fakultetna izvedenska mnenja pri fakulteti A. Univerze v B. (Fakultetna komisija) je nasprotovala že zaradi videza nepristranskosti. Poleg tega eden od izvedencev ni pravilne stroke (dr. C. C. je kardiologinja), drugi pa ni sodni izvedenec. Sodišče je predlagana vprašanja izvedencu preoblikovalo ali pa iz njih kakšno besedo izpustilo, tako da je bila velika verjetnost odgovorov, ki bodo utemeljili zavrnitev tožbenega zahtevka. Pripombe na izvedensko mnenje, predlog za postavitev drugega izvedenca iz tujine in druge dokazne predloge je zavrnilo na podlagi ugotovitve, da zdravljenje v Sloveniji ni bilo izčrpano, in da ni bila zaključena diagnostika. Zavrnitev predloga za postavitev drugega izvedenca iz tujine predstavlja odvzem možnosti obravnavanja pred sodiščem, ki je bistveno vplivala na odločitev. Ker sodišče izvedencema brez obrazložitve v celoti sledi, obrazloženih pripomb pa ne preverja z drugim izvedenskim mnenjem, je sodno varstvo onemogočeno, s čimer krši 22. in 23. člen Ustave1 ter 8. točko drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku2 (ZPP).

Sodišče je brez pomislekov sledilo izjavi dr. D. D., ki je zanikala, da bi dala kakršnokoli pojasnilo glede načina zdravljenja. Dokazov za vsebino pogovora z dr. D. D. nima, je pa opozorila, da opravi vrsto pregledov pacientov in ultrazvočnih preiskav. Neverjetno je, da bi se skoraj tri leta po preiskavi spomnila vsebine pogovora. V nasprotju z 62. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih3 (ZDSS-1) je sodišče izjavo dr. D. D. pribavilo pred izvedbo kakršnihkoli dokazov. Vsebina izjave nezakonito pridobljenega dokaza je bila v sodnem spisu in s tem na razpolago obema izvedencema. Zato obstaja verjetnost, da je vplivala na njuno mnenje. Dr. D. D. ni bila njena lečeča specialistka, temveč ji je opravila le ultrazvočno preiskavo. Toženec je dokazni predlog z zaslišanjem dr. E. E. umaknil in ga po prvi obravnavi, ponovno predlagal. Predlogu je sodišče sledilo in pričo zaslišalo. Obrazložitev, da naj bi toženec umaknil predlog za zaslišanje priče le kot člana konzilija, ne pa kot lečečega specialista, ni pravilna in ne upošteva, da gre za eno in isto fizično osebo. Izvedba dokaza je v nasprotju z 286. členom ZPP. Dr. E. E. je bil član konzilija UKC F., ki je v upravnem postopku podal mnenje in ne gre za nepristransko pričo. Za preveritev navedb, da v Sloveniji opravljajo popravila mitralnih zaklopk, predvsem pa verjetnosti, da bi bil tak poseg ponujen tudi njej, je predlagala pribavo podatkov o številu popravil mitralnih zaklopk po posameznih letih glede na starostno strukturo pacientov. Želela je dokazati, da je popravilo mitralne zaklopke v Sloveniji izjema in ne pravilo. Glede vprašanja potrebnosti operacije in (ne)ustreznosti le nadaljnjega spremljanja je predlagala zaslišanje srčnega kirurga, ki jo je operiral ter predstojnika klinike, ki je vodil zdravljenje. Sodišče je dokazni predlog zavrnilo brez obrazložitve, kar pomeni kršitev 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.

Opozorila je na nepravilno uporabo in razlago zakona, po kateri se v čakalno dobo ne šteje čas čakanja na preiskave. Razlaga sodišča, ki kot odločilni trenutek za začetek teka razumnega časa upošteva vpis v čakalni seznam je v nasprotovanju s pravom Evropske unije. Ker ni bila vpisana v čakalni seznam za operacijo, se sodišče z vprašanjem predolgega časa, v katerem bi ji bilo zagotovljeno zdravljenje, sploh ni ukvarjalo. Odločanje o utemeljenosti tožbenega zahtevka po 44.b in 44.c členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju4 (ZZVZZ) je odklonilo.

Kot pravno podlago zahtevka je uveljavljala tudi neupravičeno obogatitev po 190. členu Obligacijskega zakonika5 (OZ). Operacijo opravljeno v tujini, bi bilo treba izvesti v Sloveniji, in takrat bi toženec kril stroške. Ker je operacijo v tujini plačala sama, je toženec ustvaril prihranek vsaj v višini stroška operacije v Sloveniji, s čimer je povečal premoženje. Bistveno vprašanje je, ali je bila operacija srčnih zaklop potrebna, torej ali bi odlašanje z operacijo lahko povzročilo poslabšanje zdravstvenega stanja, predvsem pa nemožnost popravila zaklopke ter ali bi ji bilo v Sloveniji nudeno enakovredno zdravljenje in ali so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji dejansko izčrpane. Že na prvo vprašanje, tj. potrebnosti operacije, je sodišče pod vplivom izvedenskega mnenja odgovorilo napačno. Izvedenca sta izrazila stališče, da bi jo bilo v skladu s smernicami treba le spremljati. Operacija v Nemčiji je bila opravljena v vodilnem evropskem centru za srčno kirurgijo. Sodišče bi moralo postaviti vsaj še enega, nepristranskega izvedenca iz prave stroke. Ker ustreznega izvedenca v Sloveniji ni, ga je treba postaviti iz tujine. Zmotna je ugotovitev sodišča, da je bilo v Sloveniji na razpolago zdravljenje s popravilom mitralne zaklopke in da ni bila edina možnost zdravljenja zamenjava z mehansko zaklopko. Nikdar ni trdila, da predoperativni ali ultrazvok med operacijo ni bil potreben. Iz dokumentacije o operaciji izhaja, da je bil med operacijo opravljen tudi trasezofagealni ultrazvok. Navedba, da zdravljenje v Sloveniji ni končano je zavajajoča, saj se zdravljenje v Sloveniji ni niti začelo. Dr. E. E. ji je opravil eno ultrazvočno preiskavo in ne dveh. V predlogu za izločitev izvedencev se je sklicevala na povezavo obeh izvedencev z UKC F. Doc. dr. C. C. je zaposlena v UKC F. ali vsaj s tem centrom redno sodeluje, saj tam med ostalim vodi register odraslih bolnikov s prirojenimi srčnimi napakami. Doc. dr. G. G. je zaposlen v UKC F. Sodišče ni zagotovilo nepristranskost izvedencev, ni upoštevalo ustavne pravice do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave in pravice do poštenega sojenja iz 6. člena Evropske konvencije o človekovih pravicah ter prvega odstavka 47. člena Listine EU o temeljnih pravicah.

Sodišče je zapisalo, da zato, ker še ni bila uvrščena na čakalni seznam, sploh ni podlage za odločanje zaradi presežene čakalne dobe. Spregledalo je, da takšna razlaga in uporaba 44.b člena ZZVZZ nasprotuje Uredbi (ES) št. 883/2004. Za uporabo uredbe ne bi bilo treba sprejemati izvedbenih predpisov. Ne glede na to je bila sprejeta novela ZZVZZ-M. Določba 44.b člena ZZVZZ ne pomeni ustreznega prenosa uredbe v slovensko zakonodajo. Po uredbi je za priznanje pravice do zdravljenja v drugi državi članici pomembno časovno obdobje, ki teče od nastopa nekega zdravstvenega stanja oziroma bolezni do zagotovitve zdravljenja. V nasprotju s tem ZZVZZ kot preseganje najdaljše dopustne čakalne dobe upošteva obdobje od vpisa v čakalni seznam do zagotovitve zdravljenja. Zakon v časovno obdobje ne všteva obdobja čakanja na preiskave in njihove izvide. Določba 44.c člena ZZVZZ naj bi predstavljala implementacijo Direktive 2011/24/EU. Kot izhaja iz sodbe, je sodišče tudi to določbo razlagalo tako, da se šteje razumen čas, v katerem naj bi bilo zagotovljeno zdravljenje, šele od vpisa v čakalni seznam za operacijo. Sodišče je četrti odstavek 44.c člena ZZVZZ razlagalo v nasprotju s petim odstavkom 8. člena Direktive 2011/24/EU.

Predlaga, da pritožbeno sodišče postopek prekine. Sodišču EU naj v skladu z 267. členom Pogodbe o delovanju EU postavi vprašanji za predhodno odločanje o pravilni razlagi drugega odstavka 20. člena Uredbe (ES) 883/2004 in petega odstavka 8. člena Direktive 211/24/EU. Po pridobitvi odgovora naj pritožbi ugodi, izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi, podredno pa sodbo razveljavi in vrne zadevo sodišču v ponovno odločanje pred spremenjenim senatom in s postavitvijo izvedenca iz tujine. Zahtevi za izločitev izvedencev naj ugodi in tožencu naloži plačilo vseh stroškov postopka.

3. Toženec v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe, predlaga zavrnitev pritožbe in potrditev prvostopenjske sodbe.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Pritožnica ne navaja ničesar takega, kar bi vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe, izdane ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do zatrjevanih ali drugih procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti, niti do kršitev 22. in 23. člena Ustave, 6. člena Evropske konvencije o varstvu človekovih pravic in temeljnih svoboščin6 (EKČP) in 47. člena Listine EU o temeljnih pravicah.

**O očitanih procesnih kršitvah**

6. Dejstvo, da sta pri izdelavi izvedenskega mnenja sodelovala zdravnika, zaposlena v UKC F. oz. z njim eden od članov izvedenskega organa redno sodeluje, samo po sebi ne dokazuje njune pristranskosti ali nestrokovnosti. Po 247. členu ZPP je lahko izvedenec izločen iz istih razlogov, iz katerih je lahko izločen sodnik ali sodnik porotnik. Razlog za izločitev po 6. točki 70. člena ZPP so okoliščine, ki vzbujajo dvom o nepristranskosti. Gre za okoliščine, iz katerih bi izhajalo izvedenčevo vnaprejšnje prepričanje o zadevi, ali če bi njegovo ravnanje kazalo na pristranski odnos do stranke. Zgolj povezava članov izvedenskega organa z UKC v F., ki je podal mnenje v predsodnem postopku (člana izvedenskega organa nista bila tudi člana konzilija), sama po sebi ni razlog za izločitev. Ne gre za okoliščino, ki bi vzbudila dvom v pristranskost, saj je izvedenec mnenje dolžan podati v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj. Sodišče je predlog za njuno izločitev utemeljeno zavrnilo.

7. Ker je sodišče zavrnilo dokazni predlog s postavitvijo drugega sodnega izvedenca iz tujine ni kršilo 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP kot zmotno meni tožnica. Posledično ni bilo nepravilno in nepopolno ugotovljeno dejansko stanje niti kršeno enako varstvo pravic iz 22. člena Ustave in pravica do sodnega varstva iz 23. člena Ustave. Sodišče je tisto, ki odloči kateri dokazi naj se izvedejo za ugotovitev odločilnih dejstev (drugi odstavek 213. člena ZPP). Po tretjem odstavku 254. člena ZPP se mnenje drugih izvedencev zahteva, če so v mnenju enega ali več izvedencev nasprotja ali pomanjkljivosti ali če nastane utemeljen dvom o pravilnosti podanega mnenja, pomanjkljivosti ali dvom pa se ne da odpraviti z zaslišanjem. Sodišče je sprva pridobilo pisno izvedensko mnenje, nato pa člana izvedenskega organa na naroku še zaslišalo. Pri zaslišanju je bila prisotna tožničina pooblaščenka, ki je imela možnost članoma izvedenskega organa postavljati vprašanja.7 Pogoji iz tretjega odstavka 254. člena ZPP za postavitev drugega izvedenca tako niso izpolnjeni, saj je v okoliščinah konkretnega primera dejansko stanje dovolj razčiščeno z že izvedenimi dokazi, z zaslišanjem članov izvedenskega organa pa se je dodatno odpravila vsaka pomanjkljivost in dvom. Zavrnitev predlagane pridobitve drugega izvedenskega mnenja iz tujine je sodišče ustrezno utemeljilo (25. in 26. točka obrazložitve sodbe).

Nadalje ni podana zatrjevana kršitev 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ker je sodišče zavrnilo dokazna predloga za zaslišanje prič, tj. srčnega kirurga, ki je tožnico operiral ter predstojnika klinike. Sodišče je pojasnilo, da je zavrnilo tudi ostale dokazne predloge, torej tudi zaslišanje navedenih prič, ker je bilo ugotovljeno, da zdravljenje v Sloveniji ni izčrpano in diagnostika ni bila zaključena. Priči naj bi izpovedale o potrebnosti operacije in (ne)ustreznosti nadaljnjega spremljanja, kar je bilo že razčiščeno s pisnim izvedenskim mnenjem in neposrednim zaslišanjem članov Fakultetne komisije na naroku, ki sta pri izdelavi izvedenskega mnenja razpolagala z vso medicinsko dokumentacijo. Ker pravica stranke do izvedbe predlaganih dokazov ni neomejena in ob prepričljivo podanem izvedenskem mnenju, je sodišče dokazni predlog zaslišanja prič utemeljeno zavrnilo.

8. Ni utemeljen niti očitek o kršitvi 62. člena ZDSS-1, ki uzakonja preiskovalno načelo. Drži, da lahko sodišče po izvedbi vseh dokazov, ki so jih predlagale stranke, izvede dokaze tudi po uradni dolžnosti. Vendar pa sodišče veže tudi načelo materialne resnice (61. člen ZDSS-1) po katerem mora popolnoma in po resnici ugotoviti sporna dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost zahtevka. Pridobitev pisne izjave dr. D. D. in zaslišanje dr. E. E. je zato izvedeno v skladu z načelom materialne resnice zaradi pravilne in popolne ugotovitve dejanskega stanja.

**Okoliščine predsodnega upravnega postopka**

9. V obravnavani zadevi gre za spor o pravici do operativnega posega, popravila mitralne zaklopke, opravljenega v Nemčiji in povračilu stroškov tega zdravljenja v višini 30.694,71 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

10. V upravnem postopku je bilo z dokončno odločbo z dne 21. 11. 2018 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 18. 6. 2018 ugotovljeno, da tožnica ni bila vpisana v čakalni seznam pri izvajalcu v Sloveniji, zato ji pravice do posega v drugi državi članici EU na podlagi 44.b člena ZZVZZ ni mogoče priznati. Vlogo tožnice za povračilo stroškov zdravljenja v Nemčiji je toženec zavrnil. Ker na podlagi 44.c člena ZZVZZ ni potrebno, da bi bila oseba vpisana v čakalni seznam, temveč je bistveno ali je v Sloveniji obstajal izvajalec, ki bi lahko tožnici zagotovil izvedbo storitve v okviru dopustne čakalne dobe oziroma razumnega časa, je bila vloga tožnice v tem delu vrnjena v ponovno reševanje prvostopenjskemu organu.

Toženec v ponovljenem postopku z dokončno odločbo z dne 23. 4. 2019 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 7. 1. 2019 tožnici ni priznal pravice do povračila stroškov zdravstvenih storitev niti po 44.c členu ZZVZZ, ker je ugotovil, da je v Sloveniji obstajal izvajalec, ki je zagotavljal izvedbo posega, ki ga je tožnica opravila v tujini, v dopustni čakalni dobi.

Toženec je z dokončno odločbo z dne 12. 11. 2018 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 28. 6. 2018, zavrnil zahtevo za povračilo stroškov zdravljenja v Nemčiji tudi po 44.a členu ZZVZZ, ker možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, saj tožnica pred posegom ni bila diagnostično obdelana in predstavljena na konziliju za operacijo v Sloveniji.

**Materialnopravno izhodišče za rešitev zadeve**

11. Pravna podlaga za rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje je podana v ZZVZZ. Določba 44.a člena ZZVZZ zavarovani osebi zagotavlja pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Pravico je mogoče priznati, če sta izpolnjena kumulativno predpisana pogoja, torej poleg _izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji tudi utemeljeno pričakovanje izboljšanja ali preprečitve slabšanja_ zdravstvenega stanja.

12. Pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev je zavarovani osebi v skladu s 44.b členom ZZVZZ nadalje mogoče priznati tudi, če ji je bila v Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pa v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe, oziroma če ta ni presežena, če ji je bila določena čakalna doba, ki presega razumen čas.

13. V 44.c členu ZZVZZ je implementirana Direktiva 2011/24/EU. Po 44.c členu ZZVZZ gre za storitve, ki se uveljavljajo na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega ali napotnega zdravnika za bolnišnično in specialistično ambulantno zdravstveno storitev; predhodnega recepta ali naročilnice; predhodno izdane odločbe toženca za zdraviliško zdravljenje ali medicinski pripomoček pred iztekom trajnostne dobe in zahtevnejši medicinski pripomoček ter predhodno izdane odločbe toženca o odobritvi bolnišničnega zdravljenja, ki vključuje prenočitev ali uporabo zdravstvene storitve, ki zahteva uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali opreme.

14. V okoliščinah konkretnega primera ni izpolnjen zakonskih dejanski stan iz 44.a, 44.b niti 44.c člena ZZVZZ kot pravilno zaključuje sodišče prve stopnje.

**Pravno relevantna dejstva, ugotovljena pred sodiščem prve stopnje**

15. Iz dejanskih ugotovitev sodišča, skladnimi z listinami sodnega spisa izhaja, da so pri tožnici 13. 2. 2018 na preventivnem pregledu ugotovili prolaps mitralne zaklopke obeh lističev z zmerno do težjo regurgitacijo. Z napotnico za kardiološki pregled pod stopnjo nujnosti "zelo hitro" je tožnica v UKC H. pregled opravila 6. 3. 2018. Predvideno je bilo ambulantno spremljanje. Prejela je napotnico za UZ srca čez približno 10 mesecev. Tožnica je 19. 3. 2018 opravila še pregled v medicinskem centru I. v J. Svetovali so ji transtorakalni in transezofagealni UZ srca v terciarni ustanovi. Dne 9. 4. 2018 je opravila pregled v UKC F. pri dr. E. E. Napotena je bila na transtorakalni UZ srca, ki ga je opravila 18. 4. 2018 pri dr. D. D. Predvideno je bilo ultrazvočno spremljanje čez 3 mesece, kar ni bilo izvedeno. Tožnica je namreč že 17. 5. 2018 opravila preiskavo in 19. 6. 2018 operacijo v Nemčiji, kjer so ji mitralno zaklopko popravili.

16. Pritožbeno sodišče soglaša z zaključkom sodišča prve stopnje, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti kirurškega zdravljenja in da bi tožnici lahko nudili enakovredno zdravljenje kot v tujini.

17. Glede na navedbo tožnice, da ji je dr. D. D., ki je opravila UZ srca pojasnila, da naj bi bila mitralna zaklopka v tako slabem stanju, da popravilo ne bo mogoče, in da pride v poštev le zamenjava z mehansko zaklopko, je sodišče utemeljeno najprej pridobilo njeno pisno izjavo v kateri je pojasnila, da mnenja o eventualnem kirurškem zdravljenju ni podala. Po tem, ko je sodišče zaslišalo dr. E. E., postavilo Fakultetno komisijo ter njena člana, tj. specialista kardiovaskularne kirurgije in specialistko kardiologinje še zaslišalo, je imelo strokovno medicinsko dovolj prepričljivo in objektivizirano podlago za svojo odločitev.

18. Izvedensko mnenje Fakultetne komisije je strokovno prepričljivo, razumljivo in sprejemljivo. Na njegovi podlagi sodišče pravilno zaključuje, da je bila tožnica pred posegom v tujini v Sloveniji šele v diagnostičnem postopku v skladu smernicami Evropskega združenja za kardiologijo in je zato šteti, da gre za standardni postopek zdravljenja glede na njeno zdravstveno stanje. Ker njeno zdravje ni bilo ogrožajoče, saj je bila brez značilnih težav in asimptomatska, je bilo najprimernejše spremljanje stanja. V primeru odloga operacije način operativnega zdravljenja načeloma ne bi bil drugačen, saj je poprava mitralne zaklopke v večini primerov izvedljiva. Glede na klinično sliko in ultrazvočne preiskave je bilo indicirano nadaljnje spremljanje razvoja bolezni z rednimi ultrazvočnimi pregledi srca. Ko bi bolezen sčasoma napredovala do te mere, da bi bila operacija potrebna, bi lahko tožnico operirali v razumnem časovnem obdobju. Da ni šlo za nujen zdravstveni poseg potrjuje tudi poročilo nemške klinike o opravljeni operaciji z dne 26. 6. 2018 in z dne 29. 6. 2018, saj je bil pri tožnici 19. 6. 2018 opravljen elektiven kirurški poseg na srcu. Pri elektivnem kirurškem posegu gre za načrtovani poseg programske operacije.

19. Glede na predhodno navedeno je mogoče zaključiti, da v okoliščinah konkretnega primera ni izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ, saj niso izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Še manj je izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ, saj tožnica na čakalno listo niti ni bila uvrščena, ker je bila šele v postopku diagnostike. Tudi sicer ni presežen razumen čas zdravljenja v Sloveniji, saj je izvedenski organ prepričljivo pojasnil, da bi bilo tožnici možno opraviti operacijo zaklopk, ko bi bila potrebna v razumnem časovnem obdobju, ne glede ali bi šlo za popravo ali zamenjavo zaklopke.

V obravnavanem primeru nenazadnje ni izpolnjen niti zakonski dejanski stan iz 44.c člena ZZVZZ. Pravico je mogoče priznati le pod pogoji in na način, izrecno določenimi v navedeni določbi, kar v obravnavanem primeru ni izkazano. Načrtovano zdravljenje, ki ga je bila tožnica deležna v drugi državi članici, ki ni država njenega stalnega prebivališča, je bilo z medicinskega stališča mogoče ponuditi v razumnem roku glede na njeno zdravstveno stanje in verjeten potek bolezni v državi članici stalnega prebivališča,8 torej v Sloveniji.

20. V okoliščinah konkretnega primera je končno povsem neutemeljen tudi pritožbeni predlog o pridobitvi predhodne razlage prava Evropske unije (EU). Pogodba o delovanju EU sicer določa, da lahko sodišče države članice predhodno vprašanje predloži v odločanje Sodišču EU, če meni, da je treba glede vprašanja sprejeti odločitev, ki bi mu omogočila izreči sodbo. Sklep s katerim predhodno vprašanje odstopi v odločanje Sodišču EU, je Vrhovno sodišče RS oziroma drugo sodišče dolžno izdati le, kadar je odločba Vrhovnega sodišča RS ali drugega sodišča, zoper katero stranke ne morejo vložiti rednega ali izrednega pravnega sredstva, odvisna od predhodne rešitve vprašanja glede razlage oziroma veljavnosti prava EU.9 V obravnavanem primeru postavitev predhodnega vprašanja torej ni obligatorna, saj je zoper odločitev pritožbenega sodišča možno vložiti izredno pravno sredstvo.

21. Po OZ gre za neupravičeno obogatitev takrat, kadar je kdo brez pravnega temelja obogaten na škodo drugega. Takrat je prejeto dolžan vrniti, če je to mogoče, sicer pa nadomestiti vrednost dosežene koristi (190. člen). Zdravljenje v tujini je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja po ZZVZZ in ne gre za pravico iz civilnega razmerja. Pravila o neupravičeni obogatitvi iz 190. člena OZ zato niso uporabljiva, kot pravilno zaključuje že sodišče prve stopnje. Tudi sicer v predmetni zadevi ni mogoče uspešno trditi, da bi pri tožencu šlo za obogatitev brez pravnega temelja.

**Odločitev pritožbenega sodišča**

22. Iz vseh predhodno navedenih razlogov je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP zavrniti in potrditi izpodbijano sodbo. Sodišče prve stopnje je pravilno presodilo, da so izpodbijane upravne odločbe pravilne in zakonite ter posledično tožničin zahtevek na njihovo odpravo in vtoževano povračilo stroškov zdravljenja v tujini na podlagi 81. člena ZDSS-1 utemeljeno zavrnilo.

Do preostalih pritožbenih očitkov, od tega kako je bil ultrazvok izveden v Nemčiji, da je bila operacija opravljena v vodilnem evropskem centru za srčno kirurgijo in drugih, ki ne pogojujejo drugačne sodbe od izpodbijane, se pritožbeno sodišče v skladu s 360. členom ZPP posebej ni bilo dolžno niti opredeljevati.

23. Ob takšnem pritožbenem izidu je pritožbeno sodišče na podlagi 165. člena ZPP v zvezi s 154. členom ZPP odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške pritožbe.

1 Ur. l. RS, št. 33/91-I in nasl. 2 Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl. 3 Ur. l. RS, št. 2/2004 in nasl. 4 Ur. l. RS, št. 9/92 in nasl. 5 Ur. l. RS, št. 83/2001 in nasl. 6 Ur. l. RS (13. 6. 1994) MP, št. 7-41/1994 (RS 33/1994). 7 Posledično niso utemeljene pritožbene navedbe, da je sodišče izvedenskemu organu nepravilno postavilo vprašanja, jih preoblikovalo oz. vprašanj niti ni postavilo. 8 Glej sodba Sodišča EU C-777/18 (točka 43). 9 Drugi odstavek 113.a člena Zakona o sodiščih (ZS).