Jedro

Tožeča stranka je primarno vtoževala pogodbeno kazen po prvem odstavku 46. člena Dogovora v višini po 1.200,00 EUR, ki je določena za kršitev iz drugega odstavka 45. člena Dogovora. Tožeča stranka je namreč toženi stranki očitala kršitev iz 3. točke drugega odstavka 45. člena v zvezi s 3. točko prvega odstavka istega člena Dogovora. Kot je zatrjevala tožeča stranka in kot to izhaja iz določbe drugega odstavka 45. člena, ta določa pri katerih ravnanjih izvajalca se šteje, da gre za kršenje pravic zavarovanih oseb iz 3. točke prvega odstavka s ciljem pridobitništva, saj so v drugem odstavku 45. člena taksativno našteti primeri kršitev, v katerih se šteje, da je izvajalec ravnal s ciljem pridobitništva. V teh primerih, ko pravna norma šteje neko dejstvo za vnaprej dokazano velja, da to dejstvo (domnevo) na katero se sklicuje ena stranka, lahko druga stranka ovrže in navedeni Dogovor tega nikjer ne prepoveduje. Sodišče prve stopnje je tako pravilno presodilo, da se v primeru drugega odstavka 45. člena Dogovora pridobitništvo domneva ter da je domnevo mogoče ovreči.

Izrek

1. Pritožba se zavrne in se potrdi v točki II., III. in IV. izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

2. Tožeča stranka trpi sama svoje pritožbene stroške.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo in sklepom zavrnilo primarni tožbeni zahtevek zaradi plačila 162.000,00 EUR s pp. (točka II. izreka) in podredno postavljeni tožbeni zahtevek zaradi plačila 54.000,00 EUR s pp. (točka III. izreka), oboje iz naslova zahtevane pogodbene kazni, in tožeči stranki naložilo, da je dolžna plačati toženi stranki 4.835,85 EUR pravdnih stroškov (točka IV. izreka). V zvezi s primarnim tožbenim zahtevkom je sodišče prve stopnje zaključilo, da je tožena stranka neutemeljeno zavarovancem tožeče stranke v letih 2011 in 2012 zaračunavala doplačilo v višini 1.500,00 EUR za izvedeno robotsko operacijo prostate, saj za to ni imela pravne podlage, vendar pa pri tem ni ravnala s ciljem pridobitništva, kot to določa drugi odstavek 45. člena Dogovora, s čemer je odpadel pravni temelj za vtoževano pogodbeno kazen po prvem odstavku 46. člena Dogovora. V zvezi s podrednim tožbenim zahtevkom pa je sodišče prve stopnje zaključilo, da za uveljavljanje pogodbene kazni niso izpolnjeni pogoji določeni v drugem stavku prvega odstavka 46. člena Dogovora.

2. Tožeča stranka je zoper sodbo sodišča prve stopnje vložila pravočasno pritožbo. Sodbo sodišča prve stopnje izpodbija iz pritožbenih razlogov bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, zaradi zmotne oziroma nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zaradi zmotne uporabe materialnega prava in pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni in tožbenemu zahtevku v celoti ugodi oziroma podredno, da sodbo razveljavi in pošlje zadevo sodišču prve stopnje v ponovno odločanje. Uveljavlja pritožbene stroške po specificiranem stroškovniku.

3. Tožena stranka se o pritožbenih navedbah tožeče stranke ni izjavila.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Po tožeči stranki uveljavljana absolutna bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP), niti katera od ostalih postopkovnih kršitev na katere pazi pritožbeno sodišče samo po uradni dolžnosti v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP, v postopku na prvi stopnji ni bila storjena.

6. Tožeča stranka sodišču prve stopnje neutemeljeno očita, da to ni odgovorilo in podalo ustrezne obrazložitve glede spornega vprašanja, ali so doplačila robotske operacije raka prostate dopustna, kadar gre za zdravljenje malignih bolezni. Sodišče prve stopnje je na to vprašanje odgovorilo v točki 20 obrazložitve izpodbijane sodbe, ko je zapisalo: “Tožeča stranka je skladno s 23. členom ZZVZZ zavarovancem povrnila doplačila v višini 1.500,00 EUR, saj je z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno celotno plačilo za zdravljenje in rehabilitacijo malignih bolezni.” Pa tudi, če se o tem ne bi izreklo s tem očitane kršitve ne bi storilo, ker odgovor na to vprašanje za odločitev v tej zadevi ni bistvenega pomena, saj je sodišče prve stopnje v točki 19 presodilo, da je tožena stranka zavarovancem tožeče stranke neutemeljeno zaračunavala doplačila za robotske operacije prostate, ker za to ni imela pravne podlage. Ugotovilo je, da s tožečo stranko nima in ni imela sklenjene posebne pogodbe za zaračunavanje razlike v ceni med klasično metodo in robotsko metodo operacije prostate, ki jo zahteva 2. točka drugega odstavka 252. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tožena stranka je operacijo prostate z robotsko metodo štela za nadstandardno storitev.

7. Tožeča stranka nadalje sodišču prve stopnje neutemeljeno očita, da je to napačno ugotovilo dejansko stanje in napačno uporabilo materialno pravo, ko je v točki 13 obrazložitve izpodbijane sodbe ugotovilo neprilagojenost veljavnega sistema SPP (Skupine primerljivih primerov) novim metodam zdravljenja ter da ta ne ureja operacije z robotom. Vztraja, da metoda-način izvedbe operacije prostate ni imela vpliva na obračun storitev, saj da so vse storitve za katere tožeča stranka dogovarja, standardne in se izvajalec sam odloči katera metoda je za pacienta najbolj primerna, izbrana metoda pa da glede na sistem SPP tudi nima vpliva na ceno, saj veljavni sistem SPP temelji na diagnozah in ne na metodi oziroma načinu izvedbe storitev. Navaja, da bi sodišče moralo ugotoviti, da tožena stranka ni ravnala po predvidenem postopku kot je določen v členu 74 in 75 Zakona o zdravstvenih dejavnosti in v 26. členu ZZVZZ in šestem odstavku 25. člena Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2011 (Dogovor) in ni uspela pravočasno pridobiti dodatnih sredstev za izvajanje operacij prostate z robotom.

Sodišče prve stopnje je v točki 13 obrazložitve izpodbijane sodbe ugotovilo, da sta pravdni stranki v letu 2010 sklenili pogodbo in razmerje v letu 2011 uredili z aneksi, katerih sestavni del je seznam prospektivnih primerov - SPP, da je bil seznam SPP v Sloveniji uveden leta 2003, da je to način razvrščanja bolnikov v skupine za katere se porabi približno podobna količina virov, podlaga za razvrščanje bolnikov pa so statistične analize kliničnih podatkov in podatkov o uporabi virov velikih vzorcev bolnikov, da se vsaka bolnišnična obravnava v sistemu SPP razporedi v določeno skupino na podlagi glavne diagnoze in ob upoštevanju morebitnih drugih podatkov, na primer dodatnih diagnoz in posegov, da se z razvojem kliničnega dela izpolnjuje in razvija tudi sistem SPP. Nadalje je sodišče prve stopnje ugotovilo, da je bila robotska operacija prostate kot nova metoda v smislu uvedbe novih programov vnesena v Splošni dogovor za pogodbeno leto 2011, ko je bilo toženi stranki priznano 150 operacij robotsko asistiranih radikalnih prostatektomij brez dodatnih sredstev, šele z aneksom št. 2 za pogodbeno leto 2013 pa so bila toženi stranki priznana dodatna sredstva za 200 operacij od 1. 7. 2013 in teh dejanskih ugotovitev tožeča stranka ne izpodbija. Iz teh pritožbeno neizpodbijanih dejanskih ugotovitev pa tudi po presoji pritožbenega sodišča nedvomno izhaja zaključek, da sistem SPP do spremembe Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2011, operacije prostate z robotom ni urejal, oziroma vse do 1. 7. 2013 toženi stranki za to operacijo niso bila priznana dodatna sredstva. Tako je pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da je bil sistem SPP ob nespornem dejstvu, da je tožena stranka te operacije izvajala že v letu 2011 in 2012 neprilagojen uporabljeni metodi, saj ni upošteval stroška zdravljenja z robotsko operacijo, in tega dejstvo, da je za vsako spremembo sistema SPP potrebno izpeljati vnaprej predpisane postopke, ne spremeni.

9. Pritožbeno sodišče ne more soglašati s trditvijo tožeče stranke, da zato ker sistem SPP temelji na diagnozah in ne na metodi izvedbe storitev, cenovno ni pomembno s kakšno metodo je bila operacija prostate izvedena. Kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje in kot to izhaja iz dokaznih listin v spisu (glej prilogo A 954-brošura z naslovom: SPP skupine primerljivih primerov - vprašanja in odgovori o sistemu razvrščanja bolnišničnih obravnav (SPP)), se skupine tvorijo na podlagi medicinskih podatkov, kot je diagnoza, pri čemer se upoštevajo tudi ekonomski parametri. Vsaka skupina vsebuje bolnišnične obravnave, ki zahtevajo podobno količino virov. To pomeni, da je vsak SPP medicinsko ekonomska celota. To pa nedvomno pomeni, da mora upoštevati tudi metodo zdravljenja oziroma operacije (klasična, laparoskopska, robotska), saj je ta povezana z določenimi stroški. Da je temu tako izhaja končno tudi iz trditev tožene stranke o predlaganih spremembah financiranja programa robotsko asistirane radikalne prostatektomije v SB ... in iz v ta namen izdelanih analiz (priloga B 4 in B 5 spisa) ter iz z aneksom št. 2 za pogodbeno leto 2013 priznanimi dodatnimi sredstvi v po toženi stranki zatrjevani višini 2.386,00 EUR (A 935), ki je tožeča stranka ni prerekala.

10. Trditve tožeče stranke, da je napačna ugotovitev sodišča o neprilagojenosti sistema SPP dejanskemu stanju in da metoda operacije nima vpliva na ceno storitve, se tako pokažejo za neutemeljene. Te ugotovitve pa so, kot ugotavlja pritožbeno sodišče, za presojo v sporni zadevi tudi nebistvene ugotovitve.

11. Tožeča stranka ima sicer prav, ko zatrjuje, da je za spremembo sistema SPP potrebno izvesti vnaprej predpisani postopek in da tožena stranka tega ni uspela izvesti pred pričetkom izvajanja robotskih operacij prostate, kar pa ne vpliva na pravilnost odločitve sodišča prve stopnje, saj je to ugotovilo, da tožena stranka do zaračunavanja doplačil za izvedene robotske operacije prostate, ki jih je sama določila kot nadstandardno storitev, ni bila upravičena, ker za to ni imela veljavne pravne podlage. Sredstva, ki jih je z neupravičenimi doplačili bolnikov prejela, pa je tudi vrnila tožeči stranki (točka 12 in 13 obrazložitve izpodbijane sodbe).

12. Tožeča stranka nadalje neutemeljeno izpodbija zaključek sodišča prve stopnje, da tožena stranka ni ravnala pridobitniško, kot to izhaja iz drugega odstavka 45. člena Dogovora (gre za Splošni dogovor za pogodbeno leto 2011, enako določilo pa vsebuje tudi Splošni dogovor za leto 2012, 2013 in 2014) in da tožeča stranka za zaračunavanje vtoževane pogodbene kazni določene v 46. členu Dogovora, ni upravičena. Neutemeljeno očita v zvezi s tem zaključkom zmotno ugotovitev dejanskega stanja in napačno uporabo materialnega prava.

13. Tožeča stranka je primarno vtoževala pogodbeno kazen po prvem odstavku 46. člena Dogovora v višini po 1.200,00 EUR, ki je določena za kršitev iz drugega odstavka 45. člena Dogovora. Tožeča stranka je namreč toženi stranki očitala kršitev iz 3. točke drugega odstavka 45. člena v zvezi s 3. točko prvega odstavka istega člena Dogovora. Kot je zatrjevala tožeča stranka in kot to izhaja iz določbe drugega odstavka 45. člena, ta določa pri katerih ravnanjih izvajalca se šteje, da gre za kršenje pravic zavarovanih oseb iz 3. točke prvega odstavka s ciljem pridobitništva, saj so v drugem odstavku 45. člena taksativno našteti primeri kršitev, v katerih se šteje, da je izvajalec ravnal s ciljem pridobitništva. V teh primerih, ko pravna norma šteje neko dejstvo za vnaprej dokazano velja, da to dejstvo (domnevo) na katero se sklicuje ena stranka, lahko druga stranka ovrže in navedeni Dogovor tega nikjer ne prepoveduje. Sodišče prve stopnje je tako pravilno presodilo, da se v primeru drugega odstavka 45. člena Dogovora pridobitništvo domneva ter da je domnevo mogoče ovreči. 14. Tožeča stranka se je sklicevala na kršitev iz 3. točke drugega odstavka 45. člena Dogovora, zato ima prav, ko pritožbeno zatrjuje, da ji pridobitništva oziroma elementov tega ni bilo potrebno dokazovati. Stališče sodišča prve stopnje izraženo v točki 24 obrazložitve izpodbijane sodbe, da je na tožeči stranki zatrjevanje in dokazovanje, da si je tožena stranka z doplačili zavarovancev dejansko povečala premoženje oziroma ustvarila presežek (dobiček), je zato zgrešeno.

15. Ne glede na navedeno, pa je sodišče prve stopnje nadalje pravilno presodilo, da izvajalec lahko domnevo izpodbije tako, da zatrjuje (in dokazuje), da njegov cilj pri obravnavi zavarovanih oseb ni bil pridobitništvo - pridobivanje dobička oziroma, da dobička ni ustvaril. 16. Pritožbeno sodišče pa nadalje soglaša s presojo sodišča prve stopnje, da je tožena stranka dokazala, da z zaračunavanjem doplačil zavarovanim osebam za opravljene robotske operacije tožena stranka ni ravnala pridobitniško, saj je dokazala, da je bil strošek robotskih operacij v spornem obdobju višji, kot s strani tožeče stranke priznana cena storitve in prejeti znesek s strani tožene stranke zahtevanega doplačila od zavarovancev. Da je temu tako je tožena stranka nedvomno dokazala z izdelanimi ekonomskimi analizami oziroma primerjavami stroškov klasičnih operacij z izvedenimi robotskimi operacijami (priloga B 4 in B 5 spisa), ki vključujejo tudi skrajšani čas hospitalizacije bolnikov (glej prilogo A 5 stran 2). To pa izhaja tudi iz izpovedb zaslišanih prič, kar je sodišče prve stopnje podrobno in pravilno obrazložilo v točki 27 obrazložitve izpodbijane sodbe. Da tožena stranka z doplačilom zavarovancev za robotsko operacijo prostate ni pokrila niti dejanskega stroška operacije kaj šele, da bi si povečala premoženje oziroma ravnala s ciljem pridobitništva, pa je po mnenju pritožbenega sodišča nedvomno dokazano že s tem, da so bila kasneje, to je za pogodbeno leto 2013 z aneksom št. 2 k Dogovoru, za robotsko operacijo priznana toženi stranki dodatna sredstva v višjem znesku od zaračunanih doplačil zavarovancem v višini 1.500,00 EUR. Tožeča stranka zato s pritožbenimi navedbami pravilnosti ugotovitev sodišča prve stopnje ne more izpodbiti.

17. Ker Zavod po določbi prvega odstavka 46. člena Dogovora(1), pogodbeno kazen v zahtevani višini 1.200,00 EUR lahko zaračuna izvajalcu le za primer kršitve iz drugega odstavka 45. člena Dogovora, te kršitve pa tožena stranka ni storila, je sodišče prve stopnje z zavrnitvijo primarnega tožbenega zahtevka tudi pravilno uporabilo materialno pravo.

18. Pravilno pa je sodišče prve stopnje zavrnilo tudi podredni tožbeni zahtevek. S tem tožbenim zahtevkom je tožeča stranka uveljavljala plačilo pogodbene kazni po prvem odstavku 46. člena Dogovora in sicer po določbi drugega stavka tega člena, ki določa, da Zavod izvajalcu izreče pogodbeno kazen v višini 400,00 EUR za vsak primer kršitve (iz 45. člena, z izjemo 5. točke), če škode ni mogoče utemeljiti z dokumentiranim finančnim izdatkom. Ob med pravdnima strankama nesporni ugotovitvi, da je tožena stranka tožeči stranki povrnila škodo, ki jo je povzročila z neutemeljenim zaračunavanjem doplačil v višini 1.500,00 EUR zavarovancem tožeče stranke katerim je tožeča stranka zneske doplačil povrnila, in so bili njeni finančni izdatki dokumentirani in toženi stranki obračunani s končnim obračunom, tožeča stranka do uveljavljane pogodbene kazni tudi po tej določbi ni upravičena in je sodišče prve stopnje z zavrnitvijo tudi tega tožbenega zahtevka pravilno uporabilo materialno pravo. Tožeča stranka tako odločitve sodišča prve stopnje s pritožbenimi navedbami ne more izpodbiti.

19. Pritožba ni konkretno izpodbijala izreka sodbe glede stroškov postopka, preizkus po uradni dolžnosti pa ni pokazal kršitev določb pravdnega postopka niti zmotne uporabe materialnega prava.

20. Pritožbeno sodišče je glede na navedeno pritožbo zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje (točke II., III. in IV. izreka) (člen 353 ZPP).

21. Ker tožeča stranka s pritožbo ni uspela, mora sama nositi svoje pritožbene stroške (prvi odstavek 165. člena v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP).

Op. št. (1): Prvi odstavek 46. člena določa: Izvajalec, ki prekrši pogodbeno obveznost iz prejšnjega člena, z izjemo 5. točke, je dolžan zavodu povrniti škodo, ki je s kršitvijo nastala in je Zavod dokumentiral finančni izdatek, s katerim je bil zaradi tega obremenjen. Če škode ni mogoče utemeljiti z dokumentiranim finančnim izdatkom, zavod izvajalcu izreče pogodbeno kazen v višini 400,00 EUR za vsak primer kršitve. Za vsak primer kršitve iz drugega odstavka prejšnjega člena Zavod zaračuna izvajalcu pogodbeno kazen v višini 1.200,00 EUR.