Jedro

Ker operacijo, kakršna je bila pri tožniku izvedena v Avstriji z robotskim aparatom, izvajajo tudi v Sloveniji s klasično kirurško ali laparoskopsko metodo, ni pa na voljo robotskega aparata, pri čemer so vse tri metode tako glede zdravljenja kot ozdravljenja enakovredne, zdravljenje v Sloveniji ni bilo izčrpano. Tožnik zato neutemeljeno uveljavlja povračilo stroškov zdravljenja v tujini.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odločba toženca št. ... z dne 9. 12. 2009 v celoti odpravi in odloči, da je toženec dolžan tožniku povrniti stroške zdravljenja in pregleda v tujini, ki ga je opravil v času od 8. 7. 2009 do 17. 7. 2009, skladno z zahtevo za povračilo teh stroškov, ki jo je tožnik vložil pri tožencu, v 8 dneh ter mu povrniti stroške tega postopka, skupaj z zakonitimi zamudnimi obrestmi od izteka 8-dnevnega roka za prostovoljno izpolnitev obveznosti, dalje do plačila.

Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz razloga nepravilne ugotovitve dejanskega stanja, bistvene kršitve določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da je v obravnavani zadevi opozarjal, da pacientova pravica do zdravljenja ne more in ne sme biti omejena na možnosti zdravljenja, ki obstajajo v Sloveniji. Takšno razumevanje pravic zavarovancev je preozko in je neskladno z Ustavo Republike Slovenije in akti, ki zavezujejo Slovenijo kot članico Evropske unije. V obravnavani zadevi ni sporno, da za zdravljenje raka na prostati obstaja več metod. Samo po sebi je razumljivo, da priče, ki so bile zaslišane v postopku, branijo oziroma izpostavljajo predvsem prednosti tistih metod, ki jih same izvajajo in poznajo. Niti pričevanje dr. A.A. niti pričevanje dr. A.B. po prepričanju tožnika, ne bi smelo odločilno vplivati na odločitev v obravnavani zadevi, saj je iz njunih pričevanj razvidna kvečjemu neenotnost in celo neobjektivnost stroke, kadar se opredeljuje do posameznih metod zdravljenja. Za odločitev v obravnavani zadevi je tako bistvena le izhodiščna, z ustavo in na ravni Evropske unije zagotovljena pravica pacienta znotraj Evropske unije zasledovati namen ozdravitve oziroma izboljšanja zdravstvenega stanja oziroma preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja na način, s katerim bo ta namen najbolj učinkovito dosežen. Odločitev o izbiri metode zdravljenja zagotovo ne more biti pravica toženca oziroma konzilija, ki zastopa toženca, pač pa gre znotraj EU – tožnik se je odločil za zdravljenje v Avstriji – nedvomno za pravico pacienta, ki je še posebej podrobno razdelana v Direktivi o uveljavljanju pravic pacientov na področju čezmejnega zdravstvenega varstva. Tožnik se zaveda, da omenjena Direktiva še ni prenesena v nacionalno zakonodajo in da ne zavezuje neposredno, kljub temu pa že v tem trenutku zavezuje Slovenijo glede cilja, ki ga Direktiva zasleduje in nedvomno omogoča odstopanje od standarda, kot ga opredeljuje 23. in 13. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju in 4. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Odločitve slovenskih organov pa že v tem trenutku ne bi smele biti v nasprotju s cilji Direktive, kot se je zgodilo v obravnavanem primeru. Pravno napačno in neprimerno je, da se v letu 2011 odločitve o metodah zdravljenja, ki jih je sistem zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji dolžan financirati, sprejemajo na podlagi pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki izvira iz leta 2002, torej iz časa pred vstopom Slovenije v Evropsko unijo, pred uveljavitvijo temeljnega načela prostega pretoka oseb, storitev in kapitala. Po prepričanju tožnika so Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v tem delu v nasprotju z namenom in določili zakona in še zlasti v nasprotju z Ustavo in mednarodnimi akti, ki zavezujejo Slovenijo, četudi le na načelni ravni glede ciljev. Prav tako je sodna praksa, na katero se sklicuje sodišče prve stopnje (sodba Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, III Ips 76/2003) iz tega vidika neuporabna oziroma je potrebno stališče sodne prakse ponovno pretehtati v luči spremenjene oziroma kasneje prevzete evropske zakonodaje, ki izrecno podeljuje pacientom tiste pravice, ki so jim jih Pravila nekdaj odrekala. Napačno je tako mnenje, da se je bil tožnik, če je želel kakršenkoli del sredstev za zdravljenje pridobiti iz nacionalnega sistema zdravstvenega zavarovanja, dolžan podvreči operativnemu posegu, ki je bil na voljo v Sloveniji, vedoč, da so možne posledice pri takšnem posegu lahko mnogo hujše, kot pri metodi, ki tedaj v Sloveniji ni bila na voljo. Določba 1. odstavka 135. člena pravil je v nasprotju z zakonodajo EU in cilji, ki jih le-ta zasleduje. Med drugim omenjena Direktiva zasleduje, da se pacientom zagotovi prevzem stroškov za zdravstveno varstvo in blago, povezano z zdravstvenim varstvom v državi članici, ki ni država članica zdravstvenega zavarovanja, saj v višini zneska, zagotovljenega za enako ali enako učinkovito zdravljenje, kot če bi bilo zdravljenje ali blago prejeto oziroma kupljeno v državi članici pacientovega zdravstvenega zavarovanja. Nadalje zasleduje cilj, da če je na voljo več metod zdravljenja bolezni ali poškodbe, bi moral imeti pacient pravico do povračila za vse metode zdravljenja, ki so v mednarodni medicini zadostno preizkušene, testirane, četudi niso na voljo v državi članici pacientovega zdravstvenega zavarovanja. Ravno te pravice toženec tožniku zanika, saj mu na podlagi pravil iz leta 2002 ne prizna povračila stroškov za način zdravljenja, ki ga je tožnik ocenil za naprednejšega in ga v Sloveniji ni na voljo, kljub temu, da mu to pravico daje evropska zakonodaja. Temeljni in poglavitni cilj in namen direktive pa je prav v zagotovitvi visoke ravni varovanja zdravja ljudi. Omejevanje in plačevanje zdravstvenih storitev po teritorialnem načelu je z vidika privilegijev oziroma ugodnosti, ki jih zagotavlja članstvo v Evropski uniji, pravno neutemeljeno. Citira 6/1 člen Direktive in navaja, da je povsem jasno, da bi bil toženec stroške zdravljenja pacientu dolžan povrniti celo v primeru, če bi bila enaka metoda zdravljenja na voljo v Sloveniji in bi se torej pacient za zdravljenje v tujini odločil iz povsem osebnih razlogov. Nadalje citira 8/2 člen Direktive in navaja, da dopušča državam članicam, da lahko uvedejo sistem predhodne odobritve za povračilo stroškov iz njihovega sistema socialne varnosti za bolnišnično oskrbo, ki se izvaja v drugi državi članici, kadar so izpolnjeni pogoji pod točko a) in b). V istem členu je še določeno, da je sistem predhodne odobritve omejen na tisto, kar je nujno in sorazmerno in da temelji na jasnih in preglednih merilih ter ni sredstev za samovoljno diskriminacijo ali ovira za prost pretok oseb. Direktiva kot splošno pravilo postavlja prost pretok oseb, sistem predhodne odobritve pa pozna kot izjemo od pravila, torej le v kolikor je takšen poseg nujno potreben, ker bi sicer za državo članico nastale bodisi hude finančne nevšečnosti, bodisi bi bil ogrožen njen sistem zdravstvene oskrbe. Toženec takšnih okoliščin v postopku ni dokazal, niti jih ni poskušal dokazovati oziroma se nanje nikoli ni skliceval. Toženec in sodišče zmotno ocenjujeta uporabnost določila 135. člena pravil in pravil ne tolmačita pravilno, v duhu kasneje spremenjene oziroma prevzete evropske zakonodaje.

V odgovoru na pritožbo toženec navaja, da odločitev sodišča temelji na pravilno in popolno ugotovljenem dejanskem stanju, prav tako pa v postopku niso bile bistveno kršene določbe pravdnega postopka ter zmotno uporabljeno materialno pravo. Nasprotuje pravni interpretaciji tožnika, da Republiko Slovenijo Direktiva glede ciljev zavezuje že sedaj, torej pred prenosom Direktive v nacionalno zakonodajo. Tudi sicer tožnik določila direktive interpretira zgolj glede pozitivnih učinkov za zavarovance, ki se bodo odločili, da bodo zdravstvene storitve uveljavili v drugi državi članici in ne v državi, v kateri so zavarovani. Sodišče prve stopnje je povsem pravilno svoje odločitve oprlo na predhodno ugotavljanje izpolnjevanja pogojev za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini, kot so opredeljeni v ZZVZZ in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopno sodišče razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v tem sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja, ob pravilni uporabi materialnega prava, tudi pravilno odločilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti ni prišlo do očitanih kršitev.

Zmotno je pravno stališče, da Republiko Slovenijo Direktiva glede ciljev zavezuje že sedaj, pred prenosom direktive v nacionalno zakonodajo. Direktivo 2011/24/EU so države članice dolžne prenesti v svojo nacionalno zakonodajo oziroma z njo uskladiti zakone in druge predpise, najpozneje do 25. 10. 2013. Dokler ta Direktiva ne bo prenesena v domače pravo, načela zapisana v njej, ne morejo predstavljati pravne podlage za odločanje. Tudi sicer 9. 3. 2011 sprejeta Direktiva v nobenem primeru ne more predstavljati pravne podlage za konkreten primer, ker je tožnik zahtevo za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini, ki ga je opravil od 8. 7. do 17. 7. 2009, pri tožencu vložil 23. 10. 2009. Pritožbene navedbe, ki se nanašajo na citirano Direktivo in pravila, določena v njej, so zato pravno irelevantne in za pritožbeno rešitev zadeve neutemeljene.

Pravno podlago za odločitev v zadevi predstavljajo določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami, v nadaljevanju pravila) v zvezi z Uredbo Sveta EGS št. 1408/71 o uporabi programov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti (v nadaljevanju uredba EU).

Po določbi 3. odstavka 1. člena ZZVZZ obsega zdravstveno varstvo tudi pravice iz zdravstvenega zavarovanja, s katerim se zagotavlja socialna varnost v primeru bolezni, poškodbe, poroda ali smrti. V 1. točki 2. odstavka 13. člena zakona je kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja opredeljeno plačilo zdravstvenih storitev. Glede na določbo 23. člena citiranega zakona in glede na določbi 135. člena in 224. člena pravil, pa med pravice iz naslova zdravstvenih storitev sodi tudi pravica do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev. Pravice iz sistema socialne varnosti, kamor sodi tudi obravnavana pravica, pa so takoimenovane pravno vezane pravice. To pomeni, da se lahko upravičeni osebi priznajo le, če izpolnjuje vse z zakonom in drugimi predpisi določene pogoje.

Uredba 1408/71 koordinira sodelovanje nacionalnih pravnih sistemov socialne varnosti, da zagotovijo, da uporaba različnih nacionalnih zakonodaj nima negativnega učinka na osebe, ki uresničujejo pravico do svobodnega gibanja v Evropski uniji. Obravnava razmere, v katerih državljani zaradi strokovnih ali osebnih razlogov začasno odpotujejo v državo članico, v kateri nimajo zdravstvenega zavarovanja in v času svojega bivanja v njej slučajno potrebujejo zdravstveno pomoč. V skladu s to uredbo se tako zdravljenje izvaja na enaki osnovi kot za osebe, ki so zavarovane v tej državi. Stroški se povrnejo v skladu s tarifami, ki veljajo v državi članici, v kateri se je zdravljenje izvajalo. Uredba 1408/71 velja v primeru bolnišničnega zdravljenja, za katerega je potrebno dovoljenje ali v primeru ambulantnega zdravljenja, ko pacient zahteva potrdilo, da uveljavlja prednosti z mehanizmom, ki jih določa ta uredba. Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini je potrebno primarno izčrpati vse instance v državi, saj Uredba ES št. 118/97 (s popravki in dopolni uredbe EGS, št. 1408/71) v 1. odstavku 22. člena c točke izrecno določa, da je oseba upravičena do napotitve na zdravljenje v državo članico v primeru, ko oseba izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do ugodnosti in ko jo pristojna oseba pooblasti, da odide na ozemlje države članice, kjer bo prejela zdravljenje, kakršno ustreza njenemu zdravstvenemu stanju. Pomeni, da tudi pravo EU določa, da mora za odobritev zdravljenja v drugi državi članici EU, upravičena oseba najprej izpolnjevati pogoje, predvidene v nacionalni zakonodaji in šele ob izpolnjevanju tega pogoja, jo pristojna domača ustanova napoti na zdravljenje v drugo državo članico.

Po 1. odstavku 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Za ugoditev pravici za zdravljenje v tujini je torej po določilih pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja treba najprej izčrpati vse instance zdravljenja v domovini, šele nato se lahko osebo napoti na zdravljenje v tujino.

V predmetni zadevi je med strankama sporno povračilo stroškov zdravljenja v tujini ter v zvezi s tem pogojevanje s predhodno odobritvijo zdravljenja v drugi državi. Glede na določilo 224. člena v zvezi s 135. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, mora imenovani zdravnik najprej zavarovancu priznati pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini in šele po izdani pozitivni odločbi imenovanega zdravnika, nastane za toženo stranko obveznost povrnitve stroškov zdravljenja v tujini. Pomeni, da mora zavarovanec glede na določila uredbe pred odhodom v tujino, primarno zaprositi za pridobitev dovoljenja in sicer skladno z domačo zakonodajo ter v kolikor so izpolnjeni tudi posebni pogoji določbe 22 (2) uredbe. Potrebno je presojati izpolnjevanje pogojev po pravilih OZZ ter izpolnjevanje posebnih pogojev iz uredbe glede zagotovljene oskrbe v domači državi in glede ustreznosti čakalnih dob.

Pritožbeno sodišče v celoti soglaša s sodiščem prve stopnje v zvezi z ugotovitvijo, da v sporni zadevi ni podano takšno dejansko stanje, kot ga določa 1. odstavek 135. člena pravil ter posledično tudi ni nastala obveznost toženca za povračilo stroškov zdravljenja v tujini.

Kot je že uvodoma navedeno, se je tožnik zdravil v tujini v času od 8. 7. 2009 do 17. 7. 2009, zahtevo za povračilo stroškov tega zdravljenja pa je pri tožencu vložil dne 23. 10. 2009, torej že po opravljeni operaciji. Ne glede na to je toženec, ker je šlo za bolnišnično zdravljenje, pred odločitvijo v smislu 135. člena pravil, pri Kliničnem oddelku za ... UKC ... zaprosil za mnenje. Iz ureditve ZZVZZ in pravili izhaja, da je pravilen način uveljavljanja pravice do zdravljenja v tujini pridobitev pisnega mnenja ustrezne klinike oziroma inštituta o tem, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja bolezni ali stanja zavarovane osebe in da je z zdravljenjem v tujini pričakovati uspešno zdravljenje ali vsaj preprečitev poslabšanja zdravstvenega stanja (225. člen pravil).

Na podlagi dokumentacije je konzilij tega oddelka ugotovil, da je bila pri tožniku priporočena radikalna prostatektomija in pojasnil, da tovrstno operacijo opravljajo v Sloveniji s klasično kirurško ali z laparoskopsko metodo, ni pa na voljo robotskega aparata. Obenem je konzilij menil, da so glede na to, da so po smernicah Evropskega združenja za urologijo vse tri metode tako glede zdravljenja kot ozdravljenja, enakovredne, zdravljenje v Sloveniji ni bilo izčrpano.

V sodnem postopku zaslišani predstojnik Kliničnega oddelka za ... prof. dr. A.A. je vztrajal pri tem, da iz literature Evropskega združenja ne izhaja, da bi bila ena metoda boljša od druge in da so tudi rezultati enakovredni in da glede preživetja ni bistvenih razlik med posameznimi metodami. Med tem, ko je priča A.B. pojasnil, da so sicer učinki pri robotski metodi boljši kot pri klasični metodi tako glede zadrževanja vode, erektilne sposobnosti, krvavenja, da pa so vse metode zdravljenja raka na prostati, dovoljene in da je bilo pred majem 2010, ko so začeli opravljati operacije robotsko, zdravljenje tovrstnega raka možno brez robotske metode, klasično ali laparoskopsko.

Na podlagi v sodnem postopku izvedenih dokazov in sicer po zaslišanju obeh specialistov, se je sodišče prve stopnje prepričalo, da so vse tri metode po učinkih zdravljenja in ozdravljenja, enakovredne. Stranski učinki pri robotski metodi so nekoliko blažji, vendar se tudi z ostalima dvema metodama doseže ozdravitev osnovne bolezni, oziroma ni dokazano, da bi le z robotsko metodo prišlo do ozdravljenja. Nenazadnje ne evropsko in ne slovensko združenje urologov ne dajeta prednosti nobeni od navedenih treh metod. V Sloveniji so bile zagotovljene metode zdravljenja in sicer klasična in laparoskopska metoda, obe pa zagotavljata ozdravitev, do tovrstnih storitev pa je bilo mogoče priti v razumnem roku, ki ne poslabšuje zdravstvenega stanja pacientov. Zaključek sodišča prve stopnje, da v konkretnem primeru možnosti za zdravljenje v Sloveniji niso bile izčrpane, je zato povsem pravilen. Zagotovljen pa bi bil tudi namen ozdravitve oziroma izboljšanja zdravstvenega stanja oziroma preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja na način, s katerim je ta namen dovolj učinkovito dosežen.

Nedvomno je pravica pacienta, da si izbere metodo zdravljenja in tudi, v kateri ustanovi ter državi se bo zdravil in ta pravica je bila tožniku tudi zagotovljena oziroma pri tem ni bil oviran. Odločitev ni v nasprotju s cilji direktive, pravno pravilno pa so uporabljene določbe zakona in pravil in pogoji povračila stroškov zdravljenja ugotavljani na tej pravni podlagi.

Ker so pritožbene navedbe neutemeljene, izpodbijana sodba pa pravilna in zakonita, je pritožbeno sodišče tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.