Jedro

Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora biti poleg dejstva, da gre za zlom velikih kosti, izpolnjen tudi nadaljnji pogoj, to pa je, da se v primeru, ko ni opravljenega operativnega posega, zdraviliško zdravljenje lahko odobri le v primeru, če gre za težjo, a popravljivo funkcionalno prizadetost. Omenjeno pa se lahko nanaša zgolj na poškodbo, torej na zlom obeh krakov sramne kosti, nikakor pa ne na ostale tožničine zdravstvene težave, ki jih v izvedenskem mnenju omenja izvedenec.

Izrek

I. Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba spremeni tako, da glasi: "Tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. 240000-18070-1470/2020/8 z dne 6. 3. 2020 in št. 240000-18070-1470/2020/2 z dne 24. 2. 2020 ter da se tožnici prizna pravica do stacionarnega zdravljenja v naravnem zdravilišču, se zavrne.

Tožnica sama trpi stroške postopka pred sodiščem prve stopnje."

II. Tožnica sama trpi stroške odgovora na pritožbo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. 240000-18070-1470/2020/8 z dne 6. 3. 2020 in št. 240000-18070-1470/2020/2 z dne 24. 2. 2020 in tožnici priznalo pravico do stacionarnega zdravljenja v naravnem zdravilišču. Toženi stranki je naložilo, da je dolžna tožnici izdati napotnico za zdravljenje v naravnem zdravilišču v roku 15 dni od pravnomočnosti sodbe ter tožnici povrniti tudi njene stroške postopka v znesku 335,99 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka zaradi nepravilne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. V pritožbi navaja, da so Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ)1 v času pred 1. 5. 20212 kot indikacijo za napotitev na zdraviliško zdravljenje določala tudi: "zlomi velikih kosti ali hrbtenice; izjemoma brez operativnega posega le ob težji, a popravljivi funkcionalni prizadetosti". Prvostopenjsko sodišče je sprejelo stališče, da je pri tožnici podano tako stanje in je na tej podlagi (ob ugotovitvi tudi drugih pogojev) priznalo pravico do zdraviliškega zdravljenja. Tožena stranka meni, da pri tožnici v posledici zloma obeh krakov leve pubične kosti (sramnice) ni bila izkazana težja, a popravljiva funkcionalna prizadetost. Pri tožnici je šlo za izoliran zlom zgornjega in spodnjega ramusa leve pubične kosti in ne za zlom celotnega stegenskega dela medenice. Kot je to ugotavljal sodni izvedenec je šlo za stabilen zlom in je bilo zato obremenjevanje spodnjega uda na prizadeti strani od vsega začetka dovoljeno. Zlom bi se zacelil tudi brez uporabe bergel. Šlo je za manjšo poškodbo medenice. Pri tem pa je sodni izvedenec, upoštevajoč siceršnje stanje tožnice, ki ni v nikakršni zvezi s samo poškodbo medenice, nepravilno opredelil funkcionalno prizadetost ter na tej podlagi zaključil, da je izpolnjen pogoj iz 3. alineje 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil OZZ. Načeloma sicer drži, da je stanje posameznika ob isti diagnozi lahko različno, vendar pa konkretna določba Pravil OZZ, ki v okviru konkretne indikacije za napotitev na zdraviliško zdravljenje, zahteva objektivni odraz prizadetosti v funkciji dela telesa, ki je bil poškodovan (velika kost ali hrbtenica), pri čemer mora biti ta prizadetost težja. Termin "funkcionalna prizadetost" je medicinski termin za prizadetost funkcije nekega organa ali dela telesa. Ko gre za poškodbo hrbtenice ali velike kosti, se zahteva objektivna prizadetost v funkciji hrbtenice oziroma velike kosti, ki je bila prizadeta ob poškodbi. Ta prizadetost pa mora biti težja. To pomeni, da ne zadošča vsakršna prizadetost. Subjektivni momenti, kot jih omenja sodni izvedenec oziroma kot izhajajo iz sodbe, v primeru te indikacije ne pridejo v poštev oziroma nikakor ne na način, kot je to storilo sodišče. Funkcionalne prizadetosti nekega poškodovanega dela telesa ni mogoče "povečevati" na račun drugih stanj, ki v nobenem primeru, niti v akutni fazi, niso indikacija za zdraviliško zdravljenje (glavoboli, bolečine v različnih delih telesa) in še posebej ne na račun preteklih stanj (pri tožnici je bila podana depresija že v otroških letih in tudi anksioznost). Sodni izvedenec je na naroku dne 22. 10. 2021 tudi pojasnil, da sama poškodba medenice ni štela za težjo funkcionalno prizadetost. Upoštevaje navedeno, pri tožnici ne gre za težjo funkcionalno prizadetost in zato indikacija za napotitev na zdraviliško zdravljenje ni podana. Prav tako je izvedenec na naroku izpovedal, da učinek zdravilišča glede medenice ne bi bil večji ali drugačen, ampak zgolj glede doživljanja poškodbe in zdravljenja – torej bi imelo zdraviliško zdravljenje zgolj nek psihološki učinek. Ker niso izpolnjeni pogoji, določeni v Pravilih OZZ, tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti zavrne.

3. V odgovoru na pritožbo tožnica navaja, da je sodba pravilna in zakonita. Naziranja tožene stranke glede neizkazane težje, a popravljive funkcionalnosti pri tožnici so samo ponavljanje dosedanjih navedb, glede katerih se je argumentirano izreklo že sodišče prve stopnje, pa tudi izvedenec. Vsak zlom, predvsem stabilen, se načeloma zaceli sam od sebe, vendar je pri tem potrebno upoštevati tudi okoliška tkiva, ki so udeležena pri zlomu in potrebujejo precej več časa oziroma lahko kljub zaceljeni kosti še dolgo povzročajo težave. Ob neustrezni takojšnji obravnavi to pomeni dolgotrajnejšo okrevanje, čemer pritrjuje tudi izvedenec medicinske stroke. Pri tožnici skoraj pol leta po poškodbi zlom še ni bil popolnoma zaceljen. Težave so se kazale tudi na okoliških tkivih. Težko bi tudi rekli, da ni šlo za težjo funkcionalno prizadetost, saj tožnica dalj časa ni zmogla niti osnovnih funkcij kot so sedenje, hoja, samostojno oblačenje, slačenje, skrb za osebno higieno. Pravila OZZ ne konkretizirajo težje funkcionalne prizadetosti, zato je potrebno vsakega človeka celostno individualno obravnavati. Pritožbenemu sodišču zato predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

4. Pritožba je utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi. Pri tem tudi ni kršilo določb postopka, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)3 pazi po uradni dolžnosti. Je pa sodišče ob pravilno ugotovljenem dejanskem stanju, zmotno uporabilo materialno pravo (5. alineja 358. člena ZPP).

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. 240000-18070-1470/2020/8 z dne 6. 3. 2020, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika št. 240000-18070-1470/2020/2 z dne 24. 2. 2020. Z navedeno odločbo je imenovani zdravnik odločil, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v naravnem zdravilišču. 7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da gre pri tožnici za zlom obeh ramusov, diagnoza S 32.5 (zlom sramnice). Zdravljenje je potekalo konzervativno.

8. V zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do odobritve zdraviliškega zdravljenja.

9. V 3. alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil OZZ, ki je veljal v času odločanja tožene stranke, je določeno, da se zdraviliško zdravljenje lahko odobri pri zlomu velikih kosti ali hrbtenice; izjemoma brez operativnega posega le ob težji, a popravljivi funkcionalni prizadetosti. Sedaj veljavna 3. alineja 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil OZZ pa določa, da se zdraviliško zdravljenje lahko odobri pri zlomu velikih dolgih kosti z izjemo zlomov zapestja, zlomi hrbtenice in večje poškodbe medenice; izjemoma brez operativnega posega, le ob težji, a popravljivi funkcionalni prizadetosti. Vendar pa omenjena določba velja od 1. 5. 2021 dalje in za odločitev v sporni zadevi ni odločilna. Bistveno je namreč pravno in dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje izpodbijane dokončne odločbe tožene stranke.

10. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodnega izvedenca dr. A. A., specialista travmatologa. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja in pa iz izpovedbe izvedenca na naroku za glavno obravnavo izhaja, da gre pri kolčnici za eno kost, ki je sicer sestavljena iz treh delov. Na vprašanje tožene stranke, če se izvedenec osredotoči samo na poškodbo medenice, ali samo ta poškodba šteje za težjo funkcionalno prizadetost, je odgovoril, da ne. Nadalje na vprašanje, kaj vse od ostalih zdravstvenih težav tožnice bi se izboljšalo, če bi se zdravila v zdravilišču, je izvedenec izpovedal, da bi s tem odpadli faktorji, ki vplivajo na slabšanje depresije, fibromialgije itd. Po mnenju izvedenca bi bilo tako potrebno pri odločanju o upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja upoštevati tudi specifičnost tožničine celostne podobe oziroma njene bolezni, ki so razvidne iz obsežnega zdravstvenega kartona, tako tudi diagnozo fibromialgije, psihične bolezni, številne spremembe na njeni hrbtenici. Sam zlom obeh krakov sramne kosti, sam po sebi, če ni velikega premika odlomkov, ne pomeni hude poškodbe medenice.

11. Pritožba utemeljeno opozarja, da je sodišče prve stopnje glede na ugotovljeno dejansko stanje, zmotno uporabilo materialno pravo. Glede na pritožbene navedbe očitno ni več sporno, ali gre pri tožnici za zlom velikih kosti. Sporna pa je odločitev, da gre pri tožnici za težjo, a popravljivo funkcionalno prizadetost. 12. Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora biti poleg dejstva, da gre za zlom velikih kosti, izpolnjen tudi nadaljnji pogoj, to pa je, da se v primeru, ko ni opravljenega operativnega posega, zdraviliško zdravljenje lahko odobri le v primeru, če gre za težjo, a popravljivo funkcionalno prizadetost. Omenjeno pa se lahko nanaša zgolj na poškodbo, torej na zlom obeh krakov sramne kosti, nikakor pa ne na ostale tožničine zdravstvene težave, ki jih v izvedenskem mnenju omenja izvedenec. V zadevi ni sporno, da ima tožnica še druge zdravstvene težave kot na primer težave zaradi fibromialgije, številne spremembe na hrbtenici, psihične težave, vendar pa teh zdravstvenih težav nikakor ni mogoče upoštevati pri vprašanju popravljive funkcionalne prizadetosti zloma velikih kosti. Gre za splošne zdravstvene težave, ki z odločitvijo o odobritvi zdraviliškega zdravljenja nimajo nobene zveze, kot to pravilno v pritožbi navaja tožena stranka. Razen tega iz izpovedbe izvedenca, ki jo povzema že sodišče prve stopnje izhaja, da upoštevaje zgolj samo poškodbo, tudi ne gre za težjo funkcionalno prizadetost. 13. Glede na navedeno pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje ob pravilno ugotovljenem dejanskem stanju, zmotno uporabilo določbo 3. alineje 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil OZZ. Pritožbeno sodišče je zato na podlagi 358. člena ZPP izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo izpodbijanih odločb tožene stranke z dne 6. 3. 2020 in 24. 2. 2020 ter na priznanje pravice do stacionarnega zdravljenja v zdravilišču. 14. Ker tožnica v postopku ni uspela, je pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnica sama trpi stroške postopka pred sodiščem prve stopnje, prav tako pa tudi stroške odgovora na pritožbo.

1 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami. 2 S spremembo POZZ, ki je bila objavljena v Ur. l. RS, št. 61-1241/2021 z dne 16. 4. 2021, je bila spremenjena tudi 3. alineja 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil OZZ. 3 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.