Jedro

Nujno zdravljenje, ki je bilo opredeljeno v takrat veljavnem drugem odstavku 25. člena ZZVZZ, obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega in poškodovanega. Podrobneje je definicija nujnosti in neodložljivosti zdravstvenih storitev zapisana v drugem odstavku 103. člena Pravil OZZ. Čeprav drži trditev toženca, da potrebnosti storitev ne moremo enačiti z nujnostjo, je v konkretnem primeru to zatrjevanje neustrezno, saj je po izvedenčevi ugotovitvi izkazana nujnost po izvedbi spornega operativnega posega na tožnikovi hrbtenici.

Izrek

I.Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II.Stroške odgovora na pritožbo nosi tožeča stranka sama.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo toženca št. ... z dne 5. 5. 2023 in odločbo št. ... z dne 17. 7. 2023 in tožniku priznalo pravico do nujnega zdravljenja v obdobju od 6. 3. 2023 do 8. 3. 2023 v Republiki Sloveniji pri A. d. o. o. Odločilo je, da mora o povračilu stroškov zdravljenja odločiti toženec ter da je dolžan tožniku v roku 15 dni povrniti stroške postopka v višini 1.210,05 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega naslednjega dne po izteku roka za izpolnitev obveznosti do plačila.

2.Zoper sodbo se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov ter predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnika v celoti zavrne. Sodišče je pri ugotavljanju dejanskega stanja neutemeljeno in napačno v celoti sledilo mnenju sodnega izvedenca. Toženec je svojo odločitev sprejel na podlagi medicinske dokumentacije ob nastopu hospitalizacije dne 6. 3. 2023, ki ni izkazovalo akutnega poslabšanja zdravstvenega stanja tožnika. Slednje izhaja tudi iz izvedenskega mnenja, kjer ni opisano, da bi bila pri sprejemu tožnika na zdravljenje vpisana akutna pareza spodnjih okončin, sindrom caude equinae ali neznosne bolečinske simptomatike, katere ni bilo moč zadostno simptomatsko zdraviti z analgetično terapijo. Sodni izvedenec se je skliceval le na en izvid ortopedskega vertebrologa z dne 7. 2. 2023 (en mesec pred nastopom hospitalizacije). Neodložljivost po 25. členu ZZVZZ pri tožniku ni bila podana. Čimprejšnji poseg, kot je bil svetovan s strani vertebrologa z dne 7. 2. 2023 ne utemeljuje neodložljivosti posega v trenutku ugotovitve in potrditve zdravstvenega stanja, temveč njegovo načrtovano izvedbo v odloženem času. Ob sprejemu dne 6. 3. 2023 (mesec dni kasneje) tudi ni bilo opisano akutno poslabšanje zdravstvenega stanja. Tudi ne gre za dejansko stanje po določbi 103. člena Pravil OZZ, temveč gre za odložljiv poseg. Citirano določilo Pravil OZZ opredeljuje zgolj stanja, ki so neodložljiva v dejanskem času izvedbe same storitve zaradi nevarnosti oziroma preprečitve nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij. Zaključki sodišča, da je bil operativni poseg neodložljiv, niso utemeljeni. Nestabilnost hrbtenice ali zdrs 4. ledvenega vretenca je bila opisana že na RTG dne 6. 12. 2022, dne 8. 1. 2023 na MR slikanju ter 7. 2. 2023 v ugotovitvi ortopeda, ko je bila svetovana tudi zatrditev nivoja L4-L5. Tožnik je bil operiran več kot en mesec kasneje, 6. 3. 2023. Toženec ne prereka, da poseg ni bil potreben, ne strinja pa se z zaključki sodišča, da je bil slednji neodložljiv oziroma nujen, saj je šlo za načrtovani operativni poseg, diagnostika pa je tekla najkasneje od 6. 12. 2022 dalje. Zaslišani sodni izvedenec je izpostavil, da v literaturi ni zapisanih priporočil, v kakšnem času mora biti bolnik operiran, da se šteje, da je operacija nujna, čemur je sodišče napačno sledilo. Že razlaga "nujno" v SSKJ kot primarni pomen besede izkazuje urgentnost, zato je operativno zdravljenje potrebno v roku 24 do 48 ur, če gre za neobvladljivo bolečinsko simptomatiko. Lečeči ortoped je zgolj opisal izrazito bolečinsko simptomatiko in pregled odložil ob pregledu 7. 2. 2023 na 6. 3. 2023 (en mesec kasneje), kar potrjuje, da poseg ni bil nujen. Pri nujnemu zdravljenju oziroma neodložljivi zdravstveni storitvi je pomemben časovni vidik neodložljivosti postopanja, kar ni bilo podano in je sodišče v zvezi s tem sprejelo napačne zaključke. Brez spornega operativnega posega bi obstajala manjša verjetnost poslabšanja zdravstvenega stanja tožnika, vendar ne v smislu življenjske ogroženosti, temveč v preprečevanju neugodnih učinkov, kar ne izkazuje nujnosti po drugem odstavku 103. člena Pravil OZZ. Sodni izvedenec je izpostavil tudi dopolnjene kriterije razširjenega strokovnega kolegija (RSK) z dne 16. 12. 2024, iz medicinske dokumentacije ob hospitalizaciji dne 6. 3. 2023 pa ne izhaja, da je pri tožniku nastopilo takšno akutno poslabšanje zdravstvenega stanja, ki bi po strokovnih smernicah ortopedske kirurgije z dne 16. 12. 2024 izkazovalo nujnost. V tem delu je dejansko stanje nepopolno oziroma napačno ugotovljeno. V primeru urgentnega stanja bi se moral tožnik najprej obrniti na urgentni center v okviru javne službe in bi bil v primeru izkazane indikacije nemudoma izveden operativni poseg. Te možnosti tožnik ni izkoristil. Sodišče tega ni upoštevalo. Pri sprejemu odločitve se je sodišče nekritično oprlo zgolj na kriterije nujnega zdravljenja iz 25. člena ZZVZZ in 103. člena Pravil OZZ. Ni upoštevalo 158. člena Pravil OZZ, da lahko zavarovanci le izjemoma uveljavljajo to pravico iz javnih sredstev. Posledično ne zadostuje zgolj kriterij nujnega zdravljenja, kot je to napačno zaključilo sodišče, temveč so zdravstvene storitve iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi v primeru nujnega zdravljenja krite le izjemoma. To potrjuje tudi 254. člen Pravil OZZ. Iz utemeljitve sodišča je napačno sklepati, da se zaradi potrebnosti zdravljenja zavarovane osebe lahko obrnejo na kateregakoli izvajalca zdravstvenih storitev. Takšni zaključki ne vzdržijo sistemskega okvirja, ki ga poznamo v Republiki Sloveniji. V tem sporu ni bilo ugotovljeno niti dokazano, v čem je tovrstni primer izjemen, zato je sodba pomanjkljiva in nedorečena. Tudi ocena izvedenca za poslabšanje zdravstvenega stanja je temeljila le na 10 %, poseg pa ni bil opravljen takoj. Izjema iz 158. člena Pravil OZZ ni bila podana, saj so bile tovrstne zdravstvene storitve dostopne v okviru javne zdravstvene mreže, kar potrdi tudi sodni izvedenec. Tožnik je zaradi kroničnega bolezenskega stanja že bil obravnavan v sistemu javnega zdravstva. Zadnji pregled je opravil 31. 1. 2023 pri izvajalcu B., d. o. o. Ker je šlo za kronično bolezensko stanje, je ortoped izdal napotnico za operativni poseg in nalog za FTH ter svetoval tri tedne antirevmatika in blokator protonske črpalke po presoji osebnega zdravnika. 7. 2. 2023 pa je tožnik obiskal Ortopedsko ambulanto C., zaradi izrazitih bolečin v ledveni hrbtenici, ki se širijo navzdol po obeh spodnjih okončinah z nevrogeno klavdikacijo 20 m. Ortoped je ugotovil, da je potreben čimprejšnji operativni poseg, transpedikularna fiksacija in interkorporalna deza L4-L5 z dekompresijo L4-L5 in L3-L4 in tožniku pojasnil, da bo s strani A., d. o. o. pripravljena ponudba za operativni poseg. Torej že v ortopedski ambulanti je lečeči zdravnik sugeriral samoplačniško operacijo v A., d. o. o. Iz odpustnega pisma jasno izhaja, da je operativni poseg opravil prav lečeči specialist, ki je takšen operativni poseg sugeriral v okviru javnega zdravstva. Potrebno storitev ne moremo enačiti z nujnostjo, ker predstavlja nevarnost po nekontrolirani in neenakomerni porabi javnozdravstvenih sredstev. V prvem odstavku 14.b člena Zakona o pacientovih pravicah je določeno, da izvajalec zdravstvene dejavnosti v mreži javne zdravstvene službe pacienta uvrsti na čakalni seznam za zdravstveno storitev in upošteva stopnjo nujnosti le v primerih, kadar ne gre za nujno medicinsko pomoč, nujno zobozdravstveno pomoč ali nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene in zobozdravstvene storitve in zdravstvenih storitev ni mogoče opraviti takoj. Tožnik je 31. 1. 2023 prejel napotnico za pregled v ambulanti za hrbtenico na ortopedskem oddelku Poliklinike, kar pomeni, da ni šlo za urgentno operativni poseg, zdravstveno stanje tožnika ni bilo življenjsko ogrožajoče, ni šlo za nudenje nujne medicinske pomoči, kakor ne za neodložljive zdravstvene storitve. Sodišče je bistveno kršilo pravila postopka s tem, ko je zavrnilo predlog toženca za izvedbo dokaza z zaslišanjem izvedenca toženca D. D. Kljub temu, da izvedenec toženca ni specialist ortoped, je strokovna oseba, ki bi strokovno in argumentirano pripomogla k razjasnitvi dejanskega stanja. Dokazni predlog toženca je zato neutemeljeno zavrnilo samo iz razloga, ker slednji ni specialist ortoped.

3.Tožnik v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe in pritožbenemu sodišču predlaga zavrnitev pritožbe s stroškovno posledico. Pravno naziranje toženca je napačno, povzemanje listinske dokumentacije iz spisa pa selektivno in nekorektno. Toženec posamezne izvide izvzema iz konteksta in na njih utemeljuje zaključke, ki so v nasprotju z dejanskim stanjem in v nasprotju z ugotovitvami sodnega izvedenca.

4.Pritožba ni utemeljena.

5.Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, ki jih navaja pritožba, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na absolutno bistvene kršitve določb pravdnega postopka, naštete v drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami; v nadaljevanju ZPP). Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje in na njegovi podlagi tudi materialno pravo pravilno uporabilo, pri tem pa ni storilo očitanih in uradoma upoštevnih kršitev procesnih pravil. Sodbo je mogoče preizkusiti, saj vsebuje vse pravnorelevantne dejanske ugotovitve, na podlagi katerih je mogoče materialnopravno odločiti o utemeljenosti tožbenega zahtevka.

6.Predmet sodne presoje sta izpodbijani odločbi toženca št. ... z dne 5. 5. 2023 in odločba št. ... z dne 17. 7. 2023, s katero je bila zavrnjena zahteva tožnika o povračilu stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v obdobju od 6. 3. 2023 do 8. 3. 2023 pri izvajalcu A., d. o. o. v višini 6.500,00 EUR.

7.V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je šlo pri izvedenem operativnem posegu za nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč, zaradi česar bi bil tožnik upravičen do povrnitve stroškov za sporne zdravstvene storitve.

8.Ustava RS zakonodajalca pooblašča, da uredi pravico do zdravstvenega varstva, pri čemer vzpostavi ustavno dopustne omejitve te pravice. V Sloveniji je, kot izpostavlja toženec uveljavljen sistem javne mreže

in kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje (drugi odstavek 25. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju; v nadaljevanju ZZVZZ) ali nujno medicinsko pomoč, kot jo opredeljuje prvi odstavek 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila OZZ). Nujno zdravljenje, ki je bilo opredeljeno v takrat veljavnem drugem odstavku 25. člena ZZVZZ, obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega in poškodovanega. Podrobneje je definicija nujnosti in neodložljivosti zdravstvenih storitev zapisana v drugem odstavku 103. člena Pravil OZZ. Gre za storitve, ki vključujejo med drugim takojšnje zdravljenje po nudenju medicinske pomoči, če je to potrebno, oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij. Sodišče se je opredelilo do vseh nosilnih pravnih naziranj tožnika, z gotovostjo ugotovilo vsa odločilna dejstva in sprejelo pravilno odločitev. Dokazna ocena, razvidna v 12. in 13. točki, je prepričljiva in logična. Izpodbijana sodba v zadostni meri pojasni, zakaj je tožnik upravičen do povrnitve spornih stroškov zdravstvenih storitev.

9.Neutemeljen je pritožbeni očitek, da je podana kršitev po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, ker je izpodbijana odločitev sodišča pomanjkljiva in nedorečena glede izjemnosti zdravstvenega primera, ki bi utemeljil povračilo stroškov zdravstvene storitve v obdobju od 6. 3. 2023 do 8. 3. 2023. Razvidni so ključni razlogi za zaključek sodišča, da je operativni poseg na hrbtenici pri tožniku predstavljal nujno zdravljenje, kar pogojuje njihovo vračilo. Sodišče se je, upoštevajoč strokovne argumente, skozi celotno obrazložitev sodbe, predvsem pa v 12. in 13. točki razumljivo opredelilo do izjemnosti zdravstvenega stanja tožnika, ki se je izkazovalo v poslabšanju kroničnega bolezenskega stanja ob objektivni grožnji dodatnega poslabšanja zdravstvenega stanja, ki je zahtevala neodložljivost operativnega posega. V nasprotnem primeru bi lahko prišlo do nenadne izgube kontrole vode in blata ter nevroloških okvar na spodnjih udih, ki bi se lahko končale z nepopravljivimi posledicami oziroma invalidnostjo za tožnika. Izpostavljena je bila kompleksnost tožnikovih zdravstvenih težav in ne zgolj zožitev hrbteničnega kanala, kot skuša prikazati toženec. Nujnost operacije se tako ni izkazovala le v sprostitvi hrbteničnega kanala, kot je pojasnil izvedenec, na nivoju L3-L4 in sprostitvi obeh živčnih korenin L4, temveč tudi popravi zdrsa 4. ledvenega vretenca z operativno zatrditvijo in s tem preprečitvijo nadaljnjega zdrsa tega vretenca.

10.Neutemeljen je pritožbeni očitek, ki meri na absolutno bistveno kršitev iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj je sodišče v 16. točki dovolj sprejemljivo pojasnilo, zakaj je bil zavrnjen dokazni predlog za zaslišanje priče toženca. Dolžnost sodišča, da izvede predlagani dokaz, je posledica procesne pravice stranke predlagati dokaz, ki je izpeljana iz pravice do izjave v postopku. Izvedenec je bil imenovan za uravnoteženje subjektivnosti vseh drugih dokazov. Toženec je v postopku na prvi stopnji aktivno sodeloval, bila mu je dana možnost obravnavanja pred sodiščem in v procesnem smislu mu ni bila kršena nobena pravica. Nosilni argument toženca, da bi lahko izvedena priča strokovno in argumentirano pripomogla k razjasnitvi dejanskega stanja, ne predstavlja podlage za ugotovitev, da bi lahko sodišče zgolj z zaslišanjem izvedene priče ugotovilo obseg "nujne medicinske pomoči", kot jo določa prvi odstavek 103. člena Pravil oziroma "nujnega zdravljenja" iz 25. člena ZZVZZ.