Jedro

Pravila OZZ v 2. točki prvega odstavka 45. člena določajo, da se zdraviliško zdravljenje lahko odobri pri degenerativnih boleznih, in sicer skladno s 1. alinejo 2. točke, v primeru generalizirane spondiloze hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma je operativni poseg kontraindiciran. Pri tožniku ne gre za generalizirano spondilozo in prav tako nima nevroloških izpadov na zgornjih ali spodnjih okončinah. Prav tako tožnik nima težje funkcionalne prizadetosti velikih sklepov z možnostjo hitrega nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur. Pri tožniku s fizikalno terapijo ali zdraviliškim zdravljenjem ni mogoče pričakovati povrnitve funkcionalnih sposobnosti.

Ne glede na to, da je bilo tožniku zdraviliško zdravljenje z odločbo z dne 3. 9. 2019 v naravnem zdravilišču za 14 dni že priznano, je toženec ob ponovni vložitvi zahteve pravilno ugotavljal, ali so izpolnjeni pogoji po določbi 44. in 45. člena Pravil OZZ za odobritev zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Izrek

I.Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II.Tožnik sam krije svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 12. 9. 2024 in št. ... z dne 1. 8.2024 in da se tožniku odobri 14‑dnevno zdravljenje v naravnem zdravilišču ter mu je s tem v zvezi toženec dolžan izdati ustrezno napotnico. Nadalje je odločilo, da tožnik sam krije svoje stroške postopka.

2.Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik zaradi bistvenih kršitev določb postopka ter zmotne ugotovitve dejanskega stanja. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da v celoti ugodi tožbenemu zahtevku, podredno pa, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. V pritožbi navaja, da je za odločitev ključna določba 49. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ).1 Tožniku je bilo namreč že leta 2019 odobreno zdraviliško zdravljenje zaradi politopnih težav. Ugotovljene so bile degenerativne spremembe vzdolž hrbtenice. Zdraviliško zdravljenje je njegovo funkcionalno stanje izboljšalo. V času do odločanja o predmetni zadevi se niti pravna podlaga niti opis zdravstvenih stanj nista spremenila. Zdravstveno stanje se je z leti zgolj poslabšalo, kar izhaja tudi iz predloženih izvidov. Sodišče je odločitev v celoti oprlo na podano izvedensko mnenje sodnega izvedenca, ki pa je ob podajanju izvedenskega mnenja prihajal sam s sabo v nasprotje. Najprej je namreč navajal, da so degenerativne bolezni (kakršne so prisotne tudi pri tožniku) same po sebi kronične in progresivne, kar pomeni, da jih ni mogoče pozdraviti, temveč se z leti stanje slabša. V nadaljevanju pa je navajal, da se tožnikovo stanje ni v ničemer poslabšalo, poslabšale so se predvsem subjektivne bolečine. Pri tem je v celoti ignoriral mnenje več lečečih specialistov. Hkrati je kot napačno ocenil odločitev imenovanega zdravnika, ki je v letu 2019 tožniku odobril zdraviliško zdravljenje. Nadalje je pojasnil, da noben od zdravnikov v času pregledov ni opravil nobenih meritev, je pa iz njihovih zapisov možno videti, da gre za težave lažje do srednje stopnje. Tožnik je že v pripombah na podano izvedensko mnenje predlagal, da sodišče postavi drugega sodnega izvedenca. Sodišče se do tega predloga ni opredelilo, s čimer je podana kršitev po 14. točki 339. člena ZPP. Tožnik namreč meni, da pavšalne primerjave in zaključki izvedenca o tem, kakšne so bile ugotovitve lečečih zdravnikov glede gibljivosti ter posplošeni zaključek, da do poslabšanja gibljivosti ni prišlo, ne zadoščajo za ugotovitev, da pri tožniku ni prišlo do klinično pomembnega (funkcionalnega) poslabšanja, ki bi utemeljevalo napotitev tožnika na zdraviliško zdravljenje. Tožnik priglaša tudi pritožbene stroške.

3.Pritožba ni utemeljena.

4.Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)2 v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)3 je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter sprejelo pravilno materialnopravno odločitev.

5.Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je sodišče zagrešilo bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP s tem, ko se sodišče ni opredelilo do predloga tožnika po imenovanju drugega izvedenca. Iz dokumentacije v spisu je razvidno, da je tožnik podal pripombe na podano pisno izvedensko mnenje, pri čemer je menil, da je mnenje pomanjkljivo, zato je predlagal, da sodišče postavi drugega sodnega izvedenca. Sodišče prve stopnje je na podano pisno izvedensko mnenje najprej pridobilo pisno dopolnitev omenjenega mnenja, nato pa je sodnega izvedenca na naroku tudi zaslišalo. Na podlagi tako izvedenega dokaznega postopka je razčistilo dejansko stanje, pri čemer je razloge, zakaj meni, da je izvedensko mnenje prepričljivo, tudi ustrezno pojasnilo v obrazložitvi izpodbijane sodbe. Tožnik na zadnjem naroku za glavno obravnavo ni vztrajal pri izvedbi dokaza s postavitvijo drugega sodnega izvedenca. V tem primeru sodišče ni zagrešilo zatrjevane kršitve in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene.

6.Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca z dne 12. 9. 2024, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo z dne 1. 8. 2024. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču.

7.Pravna podlaga za odločitev v predmetnem sporu je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ),4 ki v 4. točki prvega odstavka 23. člena kot pravico iz obveznega zavarovanja določa tudi pravico do zdraviliškega zdravljenja. V 26. členu ZZVZZ je določeno, da natančnejši obseg zdravstvenih storitev iz prvega odstavka 23. člena ter 23.c člena ZZVZZ, ki se zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative določi zavod v splošnih aktih v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. Pogoji, ki morajo biti izpolnjeni za pridobitev pravice do zdraviliškega zdravljenja, so podrobneje urejeni v Pravilih OZZ. V 44. členu je tako določeno, da ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil OZZ, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Oba pogoja morata biti kumulativno izpolnjena. Glede sklicevanja tožnika na določbo prvega odstavka 39. člena Pravil OZZ pa že sodišče prve stopnje pravilno poudarja, da navedeni člen določa časovne pogoje za uveljavljanje pravice do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni ali poškodbe ob njenem klinično pomembnem (funkcionalnem) poslabšanju. Torej ne glede na to, da je bilo tožniku zdraviliško zdravljenje z odločbo z dne 3. 9. 2019 v naravnem zdravilišču za 14 dni že priznano, je toženec ob ponovni vložitvi zahteve pravilno ugotavljal, ali so izpolnjeni pogoji po določbi 44. in 45. člena Pravil OZZ za odobritev zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču.

8.Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodnega izvedenca specialista ortopeda. Le‑ta je proučil medicinsko dokumentacijo v spisu in tožnika osebno pregledal. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja in pa iz izpovedbe izvedenca izhaja, da gre pri tožniku za kronični desnostranski cervikobrahialni sindrom brez nevroloških izpadov na zgornjih okončinah zaradi zmernih degenerativnih sprememb na vratni hrbtenici in brez pomembnih utesnitev. Na ledveni hrbtenici gre za zmerne degenerativne spremembe na ledvenih segmentih brez pomembnih utesnitev, ki povzročajo kronični bolečinski sindrom in se bolečine občasno širijo v stegna brez motoričnih nevroloških izpadov na spodnjih okončinah. Na levem ramenu gre za kronični utesnitveni sindrom, ki povzroča kronične bolečine in omejeno gibljivost levega ramena.

9.Pravila OZZ v 2. točki prvega odstavka 45. člena določajo, da se zdraviliško zdravljenje lahko odobri pri degenerativnih boleznih, in sicer skladno s 1. alinejo 2. točke, v primeru generalizirane spondiloze hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma je operativni poseg kontraindiciran.

10.S tem v zvezi je sodni izvedenec prepričljivo pojasnil, da pri tožniku ne gre za generalizirano spondilozo in prav tako nima nevroloških izpadov na zgornjih ali spodnjih okončinah. Prav tako tožnik nima težje funkcionalne prizadetosti velikih sklepov z možnostjo hitrega nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur. Gre za okvaro na levem ramenskem sklepu zaradi stare rupture tetive supraspinatne mišice in kronični sindrom utesnitve levega ramena, kar pa tudi ne predstavlja zdravstvenega stanja, kot je opredeljeno v že omenjenem 45. členu Pravil OZZ. Sodni izvedenec je tudi prepričljivo pojasnil, da pri tožniku s fizikalno terapijo ali zdraviliškim zdravljenjem ni mogoče pričakovati povrnitve funkcionalnih sposobnosti. Tako tudi ni izpolnjen pogoj po 44. členu Pravil OZZ.

11.Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je sodni izvedenec ob ustnem podajanju mnenja prihajal sam s seboj v nasprotje, in sicer, da se z leti tožnikovo stanje ni v ničemer poslabšalo in da naj bi s tem v celoti ignoriral mnenja več specialistov ortopedov. Sodni izvedenec se je opredelil do izvidov, na katere se sklicuje tožnik. Pojasnil je, da gre pri tožniku za degenerativne bolezni, ki so same po sebi kronične in progresivne, kar pomeni, da jih ni mogoče pozdraviti in da se z leti slabšajo. Kakšno je bilo stanje v letu 2019 ni mogoče točno ugotoviti, vendar pa ob odločanju v tej zadevi ni šlo za zdravstveno stanje, kot je opredeljeno v 45. členu Pravil OZZ, niti ni bilo za pričakovati povrnitve funkcionalnih sposobnosti. Gre za strokovno prepričljivo izvedensko mnenje, na katerega je sodišče prve stopnje utemeljeno oprlo svojo odločitev. V tem primeru ne gre za presojo pravilnosti in zakonitosti odločbe, ki je bila izdana v letu 2019, temveč gre za ugotavljanje, ali tožnik ob ponovni vložitvi zahteve izpolnjuje pogoje za odobritev zdraviliškega zdravljenja.

12.Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi 154. člena ZPP v zvezi s 165. členom ZPP odločilo, da tožnik sam krije stroške pritožbe.

-------------------------------

1Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami.

2Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.

3Ur. l. RS, št. 2/2004.

4Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.

Zveza:

RS - Ustava, Zakoni, Sporazumi, Pogodbe

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ - člen 23, 23/1, 23/1-4, 23c, 26

Podzakonski akti / Vsi drugi akti

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 39, 39/1, 44, 45, 45/1, 45/1-2

Pridruženi dokumenti:*

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.