Jedro

Pri odsotnosti z dela zaradi bolniškega staleža je potrebno ugotovljeno zdravstveno stanje (bolečine, ki so tožnico ovirale pri hoji) aplicirati na delo, ki ga zavarovanec opravlja (delo računovodkinje). Ker gre za dela, ki se v pretežni meri opravljajo sede, hoje je le minimalno, bolniški stalež pri tožnici ni utemeljen. Ker pa odločitev imenovanega zdravnika, da je tožnica od 2. 6. 2011 dalje zmožna za delo, velja le za naprej, to je od njene vročitve tožnici (14. 6. 2011), je tožnica kljub temu začasno nezmožna za delo od 3. 6. 2011 do 14. 6. 2011.

Izrek

Pritožbi se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se glasi: „1. Odločba tožene stranke št. ... z dne 1. 7. 2011 se spremeni tako, da se doda drugi odstavek, ki glasi: Odločba imenovanega zdravnika št. ... z dne 13. 6. 2011 učinkuje od 14. 6. 2011 dalje.

2. Ugotovi se, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo zaradi bolezni v polnem delovnem času od 3. 6. 2011 do 14. 6. 2011. 3. Pritožba se v delu, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo 2. 6. 2011 in od 15. 6. 2011 do 17. 6. 2011 se zavrne.“

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravita odločbi toženca z dne 13. 6. 2011 in z dne 1. 7. 2011 ter, da se ugotovi, da je tožnica začasno nezmožna za delo od 2. 6. 2011 do 17. 6. 2011. Zoper zavrnilno sodbo se pritožuje tožnica iz vseh pritožbenih razlogov in pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi, izpodbijano sodbo spremeni in odloči, da je bila začasno nezmožna za delo tudi od 2. 6. 2011 do 17. 6. 2011 oziroma najmanj do 14. 6. 2011. V pritožbi navaja, da je tudi osebna zdravnica ugotovila, da je imela bolečine, ki so ji onemogočale delo in je prav zaradi tega predlagala bolniški stalež od 2. 6. 2011 dalje, ter jo napotila na dodatne preiskave in terapije, kar ne bi storila, če ne bi menila, da to zahteva njeno zdravstveno stanje. Osebna zdravnica je tako ravnala v skladu z določbo 244. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami), po kateri določbi je bila upravičena do bolniškega staleža do prejema odločbe imenovanega zdravnika, ki jo je prejela dne 14. 6. 2011. Osebna zdravnica je ugotovila, da se stanje ni izboljšalo, bilo je enako kot dne 24. 5. 2011. Tudi na obravnavi je izpovedala, da je menila, da je nadaljnji bolniški stalež potreben, zato je tudi podala predlog imenovanemu zdravniku. Zakaj je ni poslala k zdravniku specialistu je posebej pojasnila. Ni utemeljenega razloga za sklep sodišča, da je bila glede na nespremenjeno zdravstveno stanje na zadnjem pregledu (1. 6. 2011), in na mnenje osebne zdravnice, da za delo ni bila zmožna, za delo naenkrat zmožna. Če je zdravstveno stanje pred 1. 6. 2011 zahtevalo neprekinjen bolniški stalež, zakaj bi enako zdravstveno stanje po 1. 6. 2011 utemeljevalo zmožnost za delo po 2. 6. 2011? Sodišče tega v sodbi ni pojasnilo. Zato meni, da je sodišče napačno uporabilo materialno pravo, ko je svojo sodbo oprlo na trditev, da ni bilo medicinske dokumentacije, ker ni bilo poslabšanja zdravstvenega stanja. Sam pregled osebne zdravnice je potrebno šteti kot medicinsko dokumentacijo. Ocena dela zmožnosti pa je lahko različna. Osebna zdravnica je ob pregledu ocenila, da je stalež utemeljen, imenovani zdravnik pa je menil drugače. Nobena o teh odločitev o dela zmožnosti za čas do prejema odločbe imenovanega zdravnika pa ne more biti v škodo pritožnice. Pri tem navaja tudi sodbo Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 280/11. Tožena stranka je v odgovoru na pritožbo menila, da je pritožba neutemeljena in, da jo je potrebno zavrniti. Upravičenost bolniškega staleža je pogojeno z medicinskimi razlogi, ki izhajajo iz predložene medicinske dokumentacije. V mesecu maju 2011 in kasneje ne obstoji nobena listinska medicinska dokumentacija, zdravnica ji tudi ni več odpirala bolniškega staleža. Pritožba je delno utemeljena.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje, ter 12. in 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) in na pravilno uporabo materialnega prava. Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni zagrešilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka na katere se pazi po uradni dolžnosti, da je pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, vendar je na tako ugotovljeno dejansko stanje nepravilno uporabilo materialno pravo, glede tožbenega zahtevka tožnice, da je ta sposobna za delo tudi za čas dokler ji ni bila vročena odločba imenovanega zdravnika (14. 6. 2011). V preostalem (za dne 2. 6. 2011 in za čas od 15. 6. 2011 do 17. 6. 2011) je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek tožnice pravilno zavrnilo.

Sodišče prve stopnje je v skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke z dne 1. 7. 2011, s katero se je pritožba tožnice zavrnila kot neutemeljena in odločbo imenovanega zdravnika z dne 13. 6. 2011, s katero je ta odločil, da je tožnica od 2. 6. 2011 dalje zmožna za delo.

Sodišče prve stopnje je tudi s pomočjo izvedbe dokaza z zaslišanjem osebne zdravnice tožnice ugotovilo naslednje dejansko stanje. Tožnica je bila v bolniškem staležu od 10. 2. 2011 dalje, zaradi operacije deformiranega palca levega stopala. Ob pregledu dne 18. 5. 2011 je osebna zdravnica ugotovila, da je gibljivost stopala tožnice dobra in da ni več otekline leve noge, ne na stopalu, ne na prstih, kljub temu, da je tožnica tedaj zatrjevala, da ji preko dneva še zateka nart levega stopala in, da so še vedno prisotne bolečine v operiranem delu in distalnem delu stopala. To naj bi jo oviralo pri hoji. Osebna zdravnica je zaradi tega dne 24. 5. 2011, ko je ugotovila enako zdravstveno stanje kot dne 18. 5. 2011, predlagala tožencu podaljšanje bolniškega staleža, zaključenega dne 27. 5. 2011. Toženec je sledil njenemu predlogu in tožnici bolniški stalež podaljšal z odločbo z dne 30. 5. 2011 do 2. 6. 2011. Tožnica se zoper to odločbo ni pritožila in je postala dokončna in pravnomočna. Tožnica se je pri osebni zdravnici ponovno zglasila dne 1. 6. 2011. Osebna zdravnica je ugotovila, da je bilo stanje leve noge enako kot dne 24. 5. 2011, vendar pa je zaradi tega, ker je bila predvidena ponovna magnetoterapija, katere namen je predvsem zmanjšanje bolečin, in zaradi še vedno prisotnih bolečin, ki jih je ugotovila s pritiskom na boleče mesto, menila, da bi bilo primerno, da je tožnica še vedno v bolniškem staležu, zato je dne 1. 6. 2011 predlagala tožencu podaljšanje bolniškega staleža. Iz navedb na glavni obravnavi dne 21. 11. 2012 izhaja, da je bila tožnica od 1. 1. 2011 do konca julija brezposelna oseba in se je nato zaposlila kot računovodkinja v podjetju A. d.o.o.. Iz izpovedi B.B., osebne zdravnice tožnice izhaja, da je ob pregledu dne 18. 5. 2011, dne 24. 5. 2011 in 1. 6. 2011 ugotavljala enako zdravstveno stanje tožnice in da je zaradi še vedno prisotnih palpalatornih bolečin v operiranem predelu distalnem delu stopala menila, da bi bilo primerno, da je še vedno v bolniškem staležu, ker jo je to oviralo pri hoji. Takšen zaključek osebne zdravnice je tudi po stališču pritožbenega sodišča napačen. Pri odsotnosti z dela zaradi bolniškega staleža je potrebno ugotovljeno zdravstveno stanje (bolečine, ki so tožnico ovirale pri hoji) aplicirati na delo, ki ga zavarovanec opravlja (delo računovodkinje). Ker gre v danem primeru za dela, ki se v pretežni meri opravljajo sede, hoje je le minimalno, je bil zaključek osebne zdravnice glede potrebnosti nadaljnjega bolniškega staleža napačen.

Prava podlaga v predmetni zadevi je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-UPB-3; Ur. l. RS, št. 72/2006 s spremembami) in v POZZ. Odločanje o začasni zadržanosti od dela do 30 dni je v skladu z 80. členom ZZVZZ-UPB-3 v pristojnosti osebnega zdravnika, o začasni zadržanosti od dela nad 30 dni pa v skladu z 81. členom ZZVZZ-UPB-3 v pristojnosti imenovanega zdravnika toženca oziroma glede na 82. člen tega zakona v pritožbenem postopku zoper sklep imenovanega zdravnika v pristojnosti zdravstvene komisije. Zavarovanec je upravičeno odsoten z dela, zaradi bolezni in upravičen do bolniškega staleža, če zaradi svojega zdravstvenega stanja ni zmožen za delo, kar v skladu s citiranimi predpisi ugotavlja osebni zdravnik oziroma izvedenski organ toženca, to je imenovani zdravnik in v primeru pritožbe zdravstvena komisija.

Pravnomočna odločba toženca z dne 30. 5. 2011, na podlagi katere je bila tožnica od 2. 6. 2011 dalje zmožna za delo, je, po prepričanju pritožbenega sodišča, pravnomočna le glede datuma 2. 6. 2011, ne pa tudi za kasnejše obdobje, saj kasnejših dogodkov oziroma razvoja bolezni ni mogoče v naprej ugotoviti. Po določbi 1. odstavka 233. člena POZZ osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija opredelijo začasno zadržanost od dela z datumom njenega začetka in zaključka. Nepravilna je odločitev, da je zavarovanec od določenega dne dalje neomejeno zmožen za delo, saj vsega bodočega dogajanja ni mogoče predvideti.

Pritožbeno sodišče je že v razveljavitvenem sklepu opr. št. Psp 193/2012 z dne 24. 5. 2012 navedlo, da je spor potrebno presojati z uporabo 2. alinee 4. odstavka 229. člena v zvezi z 244. členom POZZ. Po zadnji določbi osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katere je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. Izjemoma to lahko stori, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V danem primeru imenovani zdravnik ni zavrgel predloga imenovane zdravnice temveč je odločal po vsebini in s svojo odločbo z dne 13. 6. 2011 odločil, da je tožnica od 2. 6. 2011 dalje zmožna za delo. Tudi iz odločbe zdravstvene komisije z dne 1. 7. 2011 izhaja, da je ta odločala po vsebini. Oba organa toženke sta štela, da je zdravstveno stanje tožnice takšno, da je za svoje delo sposobna.

V predmetni zadevi je imenovani zdravnik menil, da bo tožnica od 2. 6. 2011 dalje zmožna za delo, vendar je osebna zdravnica po osebnem pregledu tožnice tudi dne 1. 6. 2011, torej v času, ko je tožnici bil priznan bolniški stalež, ugotavljala, da je zdravstveno stanje, ki je bilo podlaga za odločitev imenovanega zdravnika o priznanju začasne nezmožnosti za delo, še vedno nespremenjeno, saj se stanje ni izboljšalo. Zaradi tega je predpisala tudi ustrezne terapije. Navedeno (ob osebnem pregledu ugotovljeno enako zdravstveno stanje kot dne 18. 5. 2011 in dne 24. 5. 2011) po mnenju pritožbenega sodišča opravičuje ravnanje osebne zdravnice, da je imenovanemu zdravniku predlagala podaljšanje staleža, saj je menila, da tožnica za delo še ni sposobna. Navedena situacija je takšna, da je potrebno uporabiti določilo 244. člena POZZ v delu, ki določa, da lahko osebni zdravnik le izjemoma ugotovi pri zavarovancu začasno zadržanost od dela zaradi iste bolezni znotraj 30 dnevnega roka od izdaje zadnje odločbe imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije (obstaja torej možnost, da osebni zdravnik, tudi znotraj 30 dnevnega roka od izdaje odločbe imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije ugotovi pri zavarovancu začasno zadržanost od dela zaradi iste bolezni). Pritožbeno sodišče pri tem šteje, da ni relevantna le situacija, ko gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja, temveč tudi ko gre za enako zdravstveno stanje, kakršno je do takrat utemeljevalo zdravniški stalež, pri tem pa se osebni pregled zdravnika šteje kot dokumentacija iz katere je razvidno zdravstveno stanje zavarovanca.

Pritožbeno sodišče se sicer strinja z ugotovljenim dejanskim stanjem, da je tožnica zaradi bolečin v nogi bila sposobna opravljati delo računovodkinje, saj glede na naravo dela, pri tem delu veliko hoje ni potrebno. V danem primeru je potrebno upoštevati tudi zadnji stavek v 244. členu POZZ, ki določa, da če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej. Imenovani zdravnik je ugotovil, da razlogov za zadržanost od dela pri tožnici ni. Odločba imenovanega zdravnika je bila tožnici vročena dne 14. 6. 2011 in ta ugotovitev velja torej za naprej, torej od 15. 6. 2011. Zgolj to, da osebna zdravnica, kot organ tožene stranke, ni ravnala dobesedno tako, kakor ji veleva 244. člen POZZ, ko je ugotovila, da pri tožnici ni prišlo do izboljšanja zdravstvenega stanja in jo ni še isti dan napotila na obravnavo k imenovanemu zdravniku, temveč je temu le podala predlog za podaljšanje bolniškega staleža, ne more iti v škodo tožnice.

Na podlagi navedenega pritožbeno sodišče zaključuje, da je bila tožnica na podlagi pravnomočne odločbe imenovanega zdravnika z dne 30. 5. 2011, 2. 6. 2011 zmožna za delo. Glede na postopek in odločitev imenovanega zdravnika v predmetni zadevi, ko ji je bila odločba imenovanega zdravnika z dne 13. 6. 2011, vročena dne 14. 6. 2011, pa lahko ta ugotovitev, da je tožnica od 2. 6. 2011 dalje zmožna za delo, velja le za naprej, torej od 15. 6. 2011 dalje. V posledici navedenega je bilo potrebno tožničin zahtevek, da se ugotovi, da je bila 2. 6. 2011 in od 15. 6. 2011 do 17. 6. 2011 nezmožna za delo, zavrniti. Sodišče je tako ugotovilo, da je v posledici učinkovanja odločbe imenovanega zdravnika z dne 13. 6. 2011, od 14. 6. 2011 dalje, tožnica nezmožna za delo od 3. 6. 2011 do 14. 6. 2011. Pritožbeno sodišče je tako na podlagi 5. alinee 1. odstavka 358. člena ZPP sodbo sodišča ustrezno spremenilo, kakor to izhaja iz izreka te sodbe, v preostalem (glede 2. 6. 2011 in od 15. 6. 2011 do 17. 6. 2011) v skladu s 353. členom ZPP pa pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi na katere mora paziti po uradni dolžnosti.