Jedro

V konkretnem primeru tožnica uveljavlja ortodontsko zdravljenje v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker je bila tožnica ob vložitvi vloge za odobritev ortodontskega zdravljenja stara več kot 30 let, zadeve ni mogoče presojati po 34. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, po katerem imajo pravico do ortodontskega zdravljenja zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti oziroma tudi po tej starostni dobi, če je bila potreba o zdravljenju ugotovljena vsaj dve leti prej, preden je oseba dopolnila 18. leto starosti. Za rešitev predmetne zadeve je potrebno uporabiti 6. točko 1. odstavka 23. člena ZZVZZ, ki zagotavlja plačilo storitev iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja za zobnoprotetično zdravljenje odraslih v višini največ 50 %. Pravno praznino je potrebno zapolniti ob uporabi argumenta a simili ad simile, saj se neposredno pravno urejeni dejanski stan in neurejeni dejanski stan ujemata v bistvenih lastnostih tako, da je mogoče sklepati, da tudi za podobni primer velja pravna posledica, ki velja za neposredno pravno urejeni primer. Izhajajoč iz 125. člena Ustave RS je namreč sodišče vezano na ustavo in zakon, ne pa tudi na podzakonske predpise. Če meni, da podzakonski akt, ki bi ga pri sojenju moralo uporabiti, ni v skladu z ustavo ali zakonom, ga ne sme uporabiti (exceptio illegalis). To velja tudi glede uporabe 34. člena Pravil. V obravnavanem primeru tudi ne gre za nadaljevanje ortodontskega zdravljenje na temelju 34. člena Pravil, ki se je pri tožnici pričelo leta 1991, kot je to zmotno presodilo sodišče prve stopnje. Pri takšni dolgoletni prekinitvi zdravljenja je potrebna ponovna izvedba diagnostičnega postopka in izdelava novega ortodontskega aparata. Gre torej lahko le za novo zdravljenje. Pritožbeno sodišče je zato pritožbi ugodilo in sodbo v delu, v katerem je bilo odločeno, da se tožnici odobri ortodontsko zdravljenje v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, spremenilo tako, da bo o obsegu plačila ortodontskega zdravljenja iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja odločila tožena stranka s posebno odločbo v 30-tih dneh od prejema te sodbe.

Izrek

I. Pritožbi se delno ugodi in se izpodbijana sodba v delu I. točke izreka, ki se nanaša na besedno zvezo: "in se tožeči stranki odobri ortodontsko zdravljenje v breme obveznega zavarovanja." spremeni tako, da se glasi: "O obsegu plačila ortodontskega zdravljenja iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja odloči tožena stranka s posebno odločbo v 30-tih dneh od prejema te sodbe."

II. V preostalem se pritožba zavrne in v nespremenjenem delu (del I. in II. točka izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi št. ... z dne 27. 11. 2013 in št. ... z dne 19. 9. 2013 ter tožnici odobrilo ortodontsko zdravljenje v breme obveznega zavarovanja (I. točka izreka). Toženi stranki je naložilo, da tožnici v 15 dneh od prejema sodbe plača stroške postopka v višini 223,63 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od prvega dne po poteku paricijskega roka do plačila (II. točka izreka).

2. Zoper sodbo se pritožuje tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga njeno spremembo sodbe v smeri zavrnitve tožbenega zahtevka.

Ne strinja se z odobrenim ortodontskim zdravljenjem v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj je tožnica samovoljno prekinila zdravljenje. Od 14. leta do dopolnjenega 26. leta starosti, torej v obdobju razvoja in s tem povezanih spremembah v rasti zobovja in čeljusti, se ni več zglasila pri lečeči ortodontinji. Sama je navajala, da se od leta 1997 do leta 2009 ni zglasila pri ortodontinji in izpovedala, da ortodontskega aparata, ki ga je prejela ob začetku zdravljenja, po letu 1997 več ni nosila.

V konkretnem primeru zato ne gre za nadaljevanje ortodontskega zdravljenja, temveč za nov primer zdravljenja. Pri takšni dolgoletni prekinitvi zdravljenja namreč pride do sprememb zobovja, zaradi česar je potrebno ponovno izvesti diagnostični postopek ter na novo ugotavljati potrebo po zdravljenju. Ortodontski aparat, ki ga je tožnica dobila in nosila pred letom 1997, ni več ustrezen. Sklicuje se na 34.a člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, po katerem se je tožnici prekinilo zdravljenje na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj več kot šest mesecev ni prišla na kontrolni pregled. Zdravljenje, ki ga je ponovno začela pri 26-letih bi bilo mogoče kvečjemu šteti kot pričetek novega ortodontskega zdravljenja, tožnica pa več ne izpolnjuje pogojev iz 34. člena Pravil, saj je bilo to zdravljenje pričeto po dopolnjenem 18. letu starosti. Tožnica in njena mama sta že na začetku zdravljenja v letu 1991 prevzeli obveznost ravnanja po navodilih lečečega ortodonta in bi ga morali obvestiti o osebnih težavah oz. predlagati začasno prekinitev zdravljenja iz opravičljivih razlogov, česar nista storili. Sklicuje se na sodbo Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 75/2007, iz katere izhaja, da ima tožena stranka pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v Pravilih, če zavarovana oseba na svojo zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve drugače. 3. Pritožba je delno utemeljena.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, navedenih v pritožbi in v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007 in 45/2008; v nadaljevanju: ZPP) po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve procesnega prava ter pravilno uporabo materialnega prava.

Ob takšnem preizkusu je prišlo do zaključka, da sta z izpodbijano sodbo sicer utemeljeno odpravljeni upravni odločbi tožene stranke, vendar pa je napačno razsojeno, da se tožnici brez vseh omejitev odobri ortodontsko zdravljenje v breme obveznega zavarovanja, in sicer iz razlogov, kot bo obrazloženo v nadaljevanju.

5. Predmet sodne presoje sta drugostopenjska odločba z dne 27. 11. 2013 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 19. 9. 2013 o zavrnjeni zahtevi za odobritev ortodontskega zdravljenja v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

V obravnavani zadevi gre v bistvu za spor o ortodontskem zdravljenju odraslih v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tožnica, ki je rojena 8. 10. 1982, je bila ob vložitvi vloge za odobritev ortodontskega zdravljenja dne 21. 3. 2013, stara več kot 30 let. Zadeve že iz tega razloga ni mogoče presojati po 34. členu(1) Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/1994 s spremembami; v nadaljevanju: Pravila), saj kot pravilno poudarja pritožba, tožnica ob vložitvi zahteve za odobritev ortodontskega zdravljenja, ni bila več mladoletna oseba. Pa tudi sicer ob ustavno skladni razlagi materialnega prava, podzakonski splošni pravni akt pri sojenju ne sme biti uporabljen, v kolikor so z njim določeni pogoji za pridobitev pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so lahko le predmet zakonskega urejanja. Ustavno sodišče je ob ustavnosodnih presojah Pravil že večkrat zavzelo jasno stališče(2) , da sta določitev pogojev za uveljavljanje pravic do zdravstvenega varstva in način izvrševanja pravic glede na 1. odstavek 51. člena ustave izrecno pridržana zakonu. Sistem pravic in tudi njihove omejitve lahko ureja le zakon, ne pa podzakonski splošni akt. Veljavna zakonska ureditev pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v ZZVZZ je torej podnormirana, saj bi tudi določitev pogojev in način izvrševanja pravic iz zobozdravstvene dejavnosti, vključno z ortodontskim zdravljenjem, bila lahko le predmet zakonske ureditve.

6. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev predmetne zadeve je zato izključno podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 72/2006 s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju: ZZVZZ). Ena od temeljnih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je tudi plačilo zdravstvenih storitev. ZZVZZ v 2. odstavku 13. člena izrecno določa, da se zavarovanim osebam z obveznim zavarovanjem v obsegu, ki ga določa ta zakon, med drugim zagotavlja tudi plačilo zdravstvenih storitev. Z 2. alinejo 6. točke 1. odstavka 23. člena ZZVZZ je zavarovancem zagotovljeno plačilo za zobnoprotetično zdravljenje odraslih največ do 50 % vrednosti zdravstvene storitve. Določitev konkretnega odstotka je prepuščena Zavodu za zdravstveno zavarovanje v soglasju z Vlado RS (3. odstavek 23. člena).

Za rešitev predmetne zadeve je potrebno uporabiti 6. točko 1. odstavka 23. člena ZZVZZ, ki zagotavlja plačilo storitev iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja za zobnoprotetično zdravljenje odraslih(3) v višini največ 50 %. Pravno praznino je potrebno zapolniti ob uporabi argumenta a simili ad simile, saj se neposredno pravno urejeni dejanski stan in neurejeni dejanski stan ujemata v bistvenih lastnostih tako, da je mogoče sklepati, da tudi za podobni primer velja pravna posledica, ki velja za neposredno pravno urejeni primer(4). Izhajajoč iz 125. člena Ustave RS je namreč sodišče vezano na ustavo in zakon, ne pa tudi na podzakonske predpise. Če meni, da podzakonski akt, ki bi ga pri sojenju moralo uporabiti, ni v skladu z ustavo ali zakonom, ga ne sme uporabiti (exceptio illegalis). To seveda velja tudi glede uporabe 34. člena Pravilnika.

7. Pritrditi je namreč potrebno stališču pritožbe, da v obravnavanem primeru ne more iti za nadaljevanje ortodontskega zdravljenje na temelju 34. člena Pravil, ki se je pri tožnici pričelo leta 1991. Pri takšni dolgoletni prekinitvi zdravljenja je zagotovo potrebna ponovna izvedba diagnostičnega postopka in izdelava novega ortodontskega aparata. Gre torej lahko le za novo zdravljenje. Pri tem pa že iz predhodno navedenih ustavnopravnih razlogov ni mogoče soglašati z zaključkom sodišča prve stopnje o obstoju dejanskega stanu iz 34. člena Pravil, ker da gre pri tožnici za težjo anomalijo zobovja in je potreba po zdravljenju nastopila pred 16. letom starosti.

8. Iz predhodno navedenih materialnopravnih razlogov je potrebno na temelju 351. člena ZPP prvostopenjsko sodbo v delu izreka, s katerim je priznano ortodontsko zdravljenje spremeniti in razsoditi, kot je razvidno iz I. točke izreka te sodbe. V ponovljenem upravnem postopku bo tožena stranka v skladu z materialnopravnim stališčem pritožbenega sodišča odločila o obsegu kritja stroškov ortodontskega zdravljenja ob uporabi le 6. točke 1. odstavka 23. člena ZZVZZ. Pri odločanju bo morala upoštevati zakonsko ureditev, ki ureja zobnoprotetično zdravljenje odraslih oseb ter relevantni podzakonski pravni akt, izdan na temelju 3. odstavka 23. člena ZZVZZ.

9. V preostalem je potrebno pritožbo tožene stranke na podlagi 353. člena ZPP, kot neutemeljeno zavrniti in v nespremenjenem delu potrditi sodbo sodišča prve stopnje. Zavrnilni upravni odločbi sta namreč z nespremenjenim delom prvostopenjske sodbe zaradi zmotno uporabljenega materialnega prava, kot nezakoniti utemeljeno odpravljeni in hkrati toženi stranki zakonito odrejeno, da tožnici zaradi uspeha v sporu, povrne stroške sodnega postopka.

(1) Pravila v 34. členu določajo, da imajo pravico do ortodontskega zdravljenja zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti oziroma tudi po tej starostni dobi, če je bila potreba o zdravljenju ugotovljena vsaj dve leti prej, preden je oseba dopolnila 18. leto starosti.

(2) Odločba Ustavnega sodišča RS št. Up-1303/11-21; U-I- 25/14-8 z dne 21. 3. 2014. (3) Ortodontsko zdravljenje sicer ni eksplicitno določeno v 6. točki 1. odstavka 23. člena ZZVZZ, vendar je ortodontija veja zobozdravstva in bi tudi pogoje za tovrstno zdravljenje moral urejati zakon. Gre za zdravljenje zobnih in čeljustnih anomalij, ki nastajajo v času rasti in razvoja zob, čeljusti in obraza.

(4) Marjan Pavčnik, Argumentacija v pravu; Cankarjeva založba Ljubljana 1991, str. 145.