Jedro

Pri tožnici zaradi operativnega posega obnosne votline ne gre za bolezni živčnega sistema v primeru stanj po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in po popravljivih funkcionalnih motnjah, niti ne gre za poškodbo živčevja niti za popravljivo funkcionalno motnjo, zato ni podano bolezensko stanje, kakor je navedeno v 2. alineji 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ. Tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja zato ni utemeljen.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek, da se odpravi odločba tožene stranke št. ... z dne 24. 3. 2011 v zvezi z odločbo tožene stranke št. ... z dne 7. 3. 2011 ter se tožnici prizna pravica do stacionarnega zdraviliškega zdravljenja v zdravilišču A. Odločilo je, da tožnica sama krije svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da sodba nekritično sledi izvedenskemu mnenju, ki je v nasprotju z ugotovljenim dejanskim stanjem in listinami v spisu. Meni, da se z izvedeniškim mnenjem ne more odločati, ali tožničino zdravstveno stanje sodi pod določen zakonski dejanski stan. Sodišče zmotno ugotavlja, da je bil pri tožnici opravljen le poseg skozi nosno votlino, kar je v nasprotju z izvidi v spisu. Polip je bil kirurško odstranjen skozi odprtino, ki so jo izrezali skozi nebo ustne votline, le nadzor je potekal endoskopsko. Takšna metoda je zastarela, kar je razvidno iz odpustnega pisma z dne 24. 3. 2009. V več kot 20-letni uporabi Caldwell-Luc metode pogosto in dokumentirano prihaja do takšnih poškodb, kot jih je utrpela tožnica. Zato ni pravilna ugotovitev izvedenca, da do poškodbe živčevja sploh ni moglo priti. Do poškodbe živcev je prišlo pri operativnem posegu, zato je drugačna ugotovitev sodišča napačna in v nasprotju z listinami v spisu. Prav tako je zmotna ugotovitev, da naj bi tožnica trpela zaradi draženja končičev v predelu brazgotine. V takšnem primeru bi po mnenju tožnice prišlo do draženja šele čez mesec ali dva po opravljeni operaciji, medtem ko iz izvidov izhaja, da je tožnica imela bolečine že takoj po posegu. Sodišču prve stopnje očita, da je zmotno uporabilo materialno pravo s tem, ko je določbo 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila) razlagalo tako, da se le-ta nanaša le na operacije izvedene na živčevju. Po mnenju tožnice sodišče s takšno razlago krči obseg upravičencev, saj neutemeljeno izključuje zavarovance, ki so pri operativnih posegih imeli poškodovane živce, pa se sam potek operacije ni nanašal na živec. Sodišče prve stopnje se je po nepotrebnem ukvarjalo s potrebnostjo terapije, čeprav tožnica v tem sporu zahteva stacionarno bivanje v zdravilišču za čas izvajanja terapije. Limfno drenažo se izvaja ročno in izključno v naravnih zdraviliščih. Tega postopka ne more izvajati zavarovanec sam. Zaradi hudih bolečin je bistveno oteženo tožničino vsakdanje življenje. Kombinacija zdraviliškega zdravljenja brez nenehnih sprememb temperature, bi imela učinke, določene v 44. in 45. členu Pravil. Tožnica še navaja, da je na zadnjem naroku za glavno obravnavo prijavila separatne stroške, saj je bila obravnava preložena zaradi neupravičenega izostanka izvedenca. Ker je bil naslednji narok razpisan zgolj zaradi zaslišanja izvedenca, je tožnica upravičena do priznanja separatnih stroškov od izvedenca. O tej tožničini zahtevi izpodbijana sodba nima nobenih razlogov.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/1999 s spremembami) pazi po uradni dolžnosti. Sodbo je ustrezno obrazložilo z dejanskimi kot tudi s pravnimi razlogi.

Sodišče prve stopnje je presojalo odločbo tožene stranke št. ... z dne 24. 3. 2011 v zvezi s prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 7. 3. 2011, s katero je tožena stranka odločila, da se tožnici ne prizna pravica do stacionarnega zdraviliškega zdravljenja v zdravilišču A. Pravno podlago za razsojo zadeve predstavlja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami), ki v 23. členu zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev v obliki zdraviliškega zdravljenja. Pravila, izdana na podlagi 26. člena ZZVZZ, v prvem odstavku 44. člena določajo pravico zavarovane osebe do zdraviliškega zdravljenja, opredeljenega v 43. členu Pravil, če imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija zavoda odločita, da je le-to utemeljeno. Za priznanje te pravice mora biti izpolnjen vsaj eden od zdravstvenih stanj iz 45. člena Pravil in hkrati vsaj eden od pričakovanih rezultatov tega zdravljenja iz drugega odstavka 44. člena Pravil. Iz dejanskega stanja, kakor je bilo ugotovljeno pred sodiščem prve stopnje, izhaja, da pri tožnici ni podano bolezensko stanje iz 45. člena Pravil. V zvezi s tem je sodišče pridobilo pisno mnenje Komisije za B.. V njeni sestavi so sodelovali ustrezni specialisti, in sicer specialist otorinolaringologije prof. dr. C.C., specialista fiziatrije in rehabilitacijske medicine prof. dr. D.D. ter specialist nevrologije prof. dr. E.E., ki ga je na glavni obravnavi dne 9. 1. 2013 v zvezi s tožničinimi pripombami, ki jih je podala na pisno mnenje, prvostopenjsko sodišče še zaslišalo. Na podlagi preučitve medicinske dokumentacije in osebnega pregleda tožnice so izvedenci ocenili, da pri tožnici ni podano zdravstveno stanje iz 45. člena Pravil. Sodni izvedenec prof. dr. E.E. je povedal, da je bil pri tožnici operativni poseg narejen v levi obnosni votlini, to je na sluznici te votline, zaradi česar ni šlo za operacijo na centralnem ali perifernem živčevju. Brez podlage so navedbe tožnice, da je že zgolj uporaba točno določene metode operacijskega posega pomenila povečano nevarnost za poškodbo živca. Izvedenec je namreč pojasnil, da na predelu operativnega posega ni bilo nobenega živca, ki bi se poškodoval in da so tožničine bolečine izraz draženja živčnih končičev v predelu brazgotine odstranjenega polipa obnosnih sluznic. Ugotovitve izvedencev v zvezi s potekom operativnega posega se ujemajo z izvidi specialistov v sodnem in upravnem spisu, tudi z izvidom (odpustnim pismom) z dne 24. 3. 2009, iz katerega ne izhaja, da bi prišlo do operativne poškodbe živca (trigeminusa). Takšne navedbe tožnice niso objektivizirane in podprte z navedenim odpustnim pismom ter kasnejšimi izvidi specialistov v medicinski dokumentaciji.

Navedeno dejansko stanje pokaže, da pri tožnici ne gre za bolezensko stanje, kakor je navedeno v drugi alineji 2. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, ki določa, da gre za bolezni živčnega sistema v primeru stanj po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in po popravljivih funkcionalnih motnjah. Pri tožnici ne gre za poškodbo živčevja niti za popravljivo funkcionalno motnjo, zato navedeno zdravstveno stanje ni podano. Ker pri tožnici tako ne obstaja nobeden izmed pogojev po 45. členu Pravil, ji ni mogoče priznati pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču. V posledici navedenega pritožbeno sodišče pritožbenih očitkov glede potrebnosti stacionarnega zdraviliškega zdravljenja z limfno drenažo kot glede neobstoja enega izmed pogojev po 44. členu Pravil sploh ni preizkušalo, saj morata biti za odobritev zdraviliškega zdravljenja podana kumulativno tako eno izmed zdravstvenih stanj po 45. členu Pravil, kakor eden izmed pogojev po 44. členu Pravil. Tožnica neutemeljeno graja odločitev sodišča o stroških postopka s tem, ko navaja, da bi moralo sodišče priznati separatne stroške, ki naj bi ji nastali zaradi odsotnosti izvedenca na glavni obravnavi dne 20. 12. 2012. V skladu s četrtim odstavkom 248. člena ZPP lahko sodišče na zahtevo stranke s sklepom naloži izvedencu, da mora povrniti stroške, ki jih je povzročil, s tem da je neupravičeno izostal, ali neupravičeno odklonil izvedensko delo, ali neupravičeno prekoračil rok za izdelavo izvedenskega dela. Tožnica v postopku na prvi stopnji ni zahtevala povrnitve separatnih stroškov, iz zapisnika o glavni obravnavi z dne 20. 12. 2012 pa izhaja, da vabilo za izvedenca prof. dr. E.E. ni bilo izkazano, zaradi česar ni šlo za njegov neupravičeni izostanek z naroka. Glede na navedeno niso izpolnjeni pogoji za povrnitev separatnih stroškov.

Prvostopenjska sodba, s katero je bil zavrnjen zahtevek za odpravo dokončne zavrnilne odločbe tožene stranke, je tako pravilna in zakonita.

Glede na obrazloženo je pritožbeno sodišče pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).