Jedro

Zaradi neplačila mesečnih premij s strani toženke je jamstvo tožnice (to je obveznost poravnave doplačil zdravstvenih storitev neposredno izvajalcem zdravstvenih storitev) po zavarovalni pogodbi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki sta jo pravdni stranki sklenili dne 3. 4. 20073, sicer prenehalo, ne pa tudi njeno (zavarovalno) kritje oziroma obveznosti napram toženki iz omenjene pogodbe. Zato okoliščina prenehanja jamstva (materialno-pravno) ni ključna, saj je tožničina pogodbena obveznost obstajala še naprej. Ta se je upoštevaje določbo tretjega odstavka 9. člena splošnih pogojev (zgolj) spremenila tako, da je bila dolžna tožnica (ob pogoju poravnanih zapadlih obveznosti iz naslova neplačane premije) doplačila povrniti neposredno samemu zavarovancu. Da bi morebitna doplačila lahko povrnila, pa bi jih morala zavarovanka (to je toženka) pri njej uveljavljati.

Izrek

I. Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se pravilno glasi: "1. Sklep o izvršbi Okrajnega sodišča v Ljubljani, opr. št. VL 47310/2016 z dne 11. 5. 2016, ostane v 1. in 3. točki izreka v celoti v veljavi.

2. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki v roku 8-ih dni plačati stroške postopka v višini 82,94 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po izteku roka za prostovoljno izpolnitev dalje do plačila.".

II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki v roku 8-ih dni povrniti stroške pritožbenega postopka v višini 78,00 EUR, v primeru zamude skupaj z zakonskimi, ki tečejo od prvega dne po izteku roka za prostovoljno izpolnitev dalje do plačila.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je s sodbo z dne 12. 4. 2017 odločilo: - da ostane sklep o izvršbi Okrajnega sodišča v Ljubljani VL 47310/2016 z dne 11. 5. 2016 v veljavi v 1. odstavku izreka za znesek 104,04 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 4. 5. 2016 dalje, da pa se razveljavi za znesek 429,22 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 4. 5. 2016 dalje in za znesek 49,43 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 12. 4. 2016 dalje ter v celoti v 3. odstavku izreka sklepa in da se v tem obsegu tožbeni zahtevek zavrne (1. točka izreka), - da je dolžna toženka tožnici v roku 15-ih dni plačati 14,93 EUR stroškov postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po izteku roka za prostovoljno izpolnitev dalje do plačila (2. točka izreka), - da se tožničin zahtevek zavrne v delu, v katerem zahteva plačilo stroškov v roku 8-ih dni (3. točka izreka).

2. Zoper 1. točko (v delu, v katerem ni uspela) ter zoper 2. in 3. točko izreka sodbe se iz vseh zakonsko predvidenih pritožbenih razlogov pritožuje tožnica, ki pritožbenemu sodišču predlaga, da jo spremeni tako, da ostane sklep o izvršbi z dne 11. 5. 2016 v celoti v veljavi (s stroškovno posledico), oziroma podrejeno, da sodbo v izpodbijanem delu razveljavi in zadevo vrne v ponovno odločanje sodišču prve stopnje. Pojasnjuje, kaj naj bi bila pravna podlaga predmetne pravde ter kaj naj bi v dokaznem postopku ugotovilo sodišče prve stopnje. Slednje naj bi brez navedbe pravne podlage zaključilo, da naj bi tožnica ne izpolnjevala več svojih obveznosti po 3. 3. 2014, ker je takrat ukinila jamstvo po zavarovalni polici. Posledično naj ne bi bila upravičena do mesečnih premij po 3. 3. 2014, čeprav je bila zavarovalna polica veljavna vse do 30. 6. 2015. V skladu s tretjim odstavkom 9. člena splošnih pogojev naj bi imel zavarovanec kljub ukinjenemu jamstvu ves čas trajanja zavarovalne pogodbe zavarovalno kritje, spremenil naj bi se le način izplačila zavarovalnine zaradi neplačila premije. V nadaljevanju navaja, kaj naj bi zavarovalno kritje pomenilo pri dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju. Ne drži, da toženka po 3. 3. 2014 ni imela zavarovalnega kritja. Pojasnjuje, kaj določa 62. c člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Enako naj bi bilo določeno v osmem odstavku 7. člena splošnih pogojev. Nobena od pravdnih strank ni ne trdila ne dokazovala, da bi bila toženka s priporočenim pismom obveščena o zapadlosti premije in opozorjena, da ji bo v primeru njenega neplačila prenehalo zavarovalno kritje. Ker toženki vse do prenehanja veljavnosti predmetne zavarovalne pogodbe (to je do 30. 6. 2015) ni prenehalo zavarovalno kritje, mora tudi sama do tega trenutka izpolnjevati svojo obveznost, to je plačilo zavarovalne premije. Navedbe sodišče, da naj bi toženka s predložitvijo računa z dne 6. 5. 2014 v višini 2,82 EUR, ki ga je sama poravnala, izkazovala, da tožnica kljub podanem zavarovalnem kritju ni izvajala dejanskega kritja, so nerazumljive. Toženka bi morala po plačilu navedenega računa tožnici podati zahtevo za izplačilo zavarovalnine v višini navedenega računa, česar pa ni storila, niti v pravdi tega ni trdila (oziroma dokazala).

3. Toženka v odgovoru nasprotuje pritožbenim navedbam.

4. Pritožba je utemeljena.

5. Obravnavani spor sodi med spore majhne vrednosti (spori, v katerih se tožbeni zahtevek nanaša na denarno terjatev, ki ne presega 2.000,00 EUR - prvi odstavek 443. člena ZPP1). V sporih majhne vrednosti veljajo posebna pravila, ki odstopajo od splošnih pravil pravdnega postopka in ki zaradi njihove bagatelnosti racionalizirajo (reducirajo) posamezne faze postopka. To velja tudi za pritožbeni preizkus odločitve v sporu majhne vrednosti. Tako se lahko sodba v takšnem sporu izpodbija samo zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz drugega odstavka 339. člena ZPP in zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Slednje pomeni, da v pritožbi zoper odločitev v sporu majhne vrednosti dejanskega stanja ni mogoče izpodbijati oziroma je s strani sodišča prve stopnje ugotovljeno dejansko stanje (neizpodbojno) izhodišče tudi za pritožbeno odločitev (razen če bi bilo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno zaradi nepravilne uporabe materialnega prava - drugi odstavek 458. člena ZPP).

6. Tožnica je že v dopolnitvi tožbe z dne 15. 9. 20162 pravilno pojasnila, da je zaradi neplačila mesečnih premij s strani toženke njeno jamstvo (to je obveznost poravnave doplačil zdravstvenih storitev neposredno izvajalcem zdravstvenih storitev) po zavarovalni pogodbi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki sta jo pravdni stranki sklenili dne 3. 4. 20073 (in katere sestavni del so Splošni pogoji dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja PZZ-A01-04; v nadaljevanju splošni pogoji), sicer prenehalo, ne pa tudi njeno (zavarovalno) kritje oziroma obveznosti4 napram toženki iz omenjene pogodbe.5 Zato okoliščina prenehanja jamstva, kot to izpostavlja pritožba, (materialno-pravno) ni ključna, saj je tožničina pogodbena obveznost obstajala še naprej. Ta se je upoštevaje določbo tretjega odstavka 9. člena splošnih pogojev (zgolj) spremenila tako, da je bila dolžna tožnica (ob pogoju poravnanih zapadlih obveznosti iz naslova neplačane premije) doplačila povrniti neposredno samemu zavarovancu. Da bi morebitna doplačila lahko povrnila, pa bi jih morala zavarovanka (to je toženka) pri njej uveljavljati. V zvezi z ugotovitvijo sodišča prve stopnje, da naj bi toženki zavarovalni primeri nastali, a da ji tožnica razlik ni plačala, pa pritožba upravičeno opozarja, da toženka v postopku na prvi stopnji niti ni zatrjevala (ne dokazala), da bi zahtevo za izplačilo zavarovalnine6 kdajkoli podala. Z ozirom na vse navedeno je zaključek sodišča prve stopnje, da tožnica toženki po neplačilu treh mesečnih premij ni več pokrivala doplačil (oziroma da takšna tožničina obveznost ni več obstajala), neutemeljen.

7. Z ozirom na to, da so pogodbene obveznosti obeh pravdnih strank obstajale vse do 30. 6. 2015, ko naj bi zavarovalna pogodba (kot je to v 7. točki obrazložitve izpodbijane sodbe ugotovilo sodišče prve stopnje) prenehala veljati, je bilo potrebno pritožbi ugoditi in izpodbijano sodbo spremeniti (358. člen ZPP) tako, da ostane sklep o izvršbi Okrajnega sodišča v Ljubljani, opr. št. VL 47310/2016 z dne 11. 5. 2016, v 1. in 3. točki izreka v celoti v veljavi. Ker znaša rok iz drugega odstavka 313. člena ZPP (to je rok za izpolnitev naložene dajatve) v postopku v sporih majhne vrednosti osem dni (glej 4. odstavek 458. člena ZPP) in ker je tožnica v tej pravdi uspela v celoti, je bilo potrebno spremeniti tudi odločitev o stroških. V skladu z določbo prvega odstavka 154. člena ZPP je tožnica upravičena do povrnitve vseh v postopku na prvi stopnji nastalih potrebnih pravdnih stroškov, katerih višina (kot je to v 9. točki obrazložitve ugotovilo sodišče prve stopnje) znaša 82,94 EUR.

8. Ker je tožnica s pritožbo v celoti uspela, ji je dolžna toženka povrniti tudi stroške tega pritožbenega postopka (drugi odstavek 165. člena v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP). Tožnici gre povrnitev sodne takse za pritožbo (v višini 78,00 EUR), medtem ko nastanka drugih priglašenih (to je materialnih) stroškov ni izkazala.

1 Zakon o pravdnem postopku, Uradni list RS, št. 26/1999, s kasnejšimi spremembami. 2 Glej I. in II. točko obrazložitve omenjene vloge. 3 V nadaljevanju zavarovalna pogodba. 4 Glej opredelitev izraza "kritje" v četrtem odstavku 2. člena splošnih pogojev (priloga A2). 5 Te bi prenehale ob izpolnjenosti pogojev iz 62.c člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/192, s kasnejšimi spremembami) oziroma pogojev iz osmega in devetega odstavka 7. člena splošnih pogojev, česar pa (kot pravilno ugotavlja pritožba) nobena od pravdnih strank ni zatrjevala. 6 Konkretno glede plačila za preventivni kurativni pregled, opravljen dne 6. 5. 2014.