Jedro

Izvedenec je ocenil, da je bil tožnik v obdobju, ko diagnostika ne bi bila izpeljana, zmožen le za osnovno pisarniško delo znotraj štirih ur. Glede na to, da iz ocene tveganja izhaja, da je pri tožniku glavna obremenitev sodelovanje v prometu, in da je tožnik sam izpovedal, da njegovo delo sestoji predvsem iz kontaktov s strankami in dobavitelji, ter da je le uro in pol pisarniškega dela, vse ostalo pa je terensko delo, je sodišče prve stopnje utemeljeno zaključilo, da je bil tožnik v spornem obdobju zaradi poškodbe izven dela začasno nezmožen za delo. Začasno nezmožnost za delo je namreč potrebno ocenjevati glede na pretežne zahteve oziroma glavne obremenitve pri delu.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odločbo tožene stranke št. ... z dne 23. 2. 2016 v celoti odpravilo, odločbo tožene stranke št. ... z dne 27. 1. 2016 pa je odpravilo v delu, da je tožnik od 25. 2. 2016 dalje zmožen za delo. Ugotovilo je, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo od 25. 2. 2016 do 30. 11. 2016 zaradi poškodbe izven dela in naložilo toženi stranki, da je dolžna tožeči stranki povrniti pravdne stroške v znesku 823,96 EUR v roku 15 dni, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po preteku paricijskega roka dalje do plačila.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Povzema tožnikovo izpoved, da je v spornem obdobju, na podlagi mnenja specialista nevrologa z dne 24. 2. 2016 in na svojo željo, začel delati po 4 ure dnevno, včasih kak dan uro ali dve več, včasih pa ni zmogel niti ure. Po poškodbi je še vedno ostal problem z ravnotežjem. Fizično se je počutil dovolj močno, ob neki podpori, da se ni sklanjal. Brž, ko je prišlo do sklanjanja, so se pojavile težave, prišlo je do omotice. Narava njegovega dela je, da je večinoma vezan na avtomobil. Dela kot s.p., opravlja funkcijo direktorja v d.o.o., ki je v njegovi polovični lasti, večino dejavnosti je vodenje, podjetniško svetovanje, vodenje s.p., kontakti s strankami, pridobivanja naročil, projektov. Uro in pol gre za administrativna dela, kjer sedi, telefonira, upravlja z računalnikom, ostalo pa je terensko delo, dobava, nabava, dostava, srečanje s strankami. Polnega delovnega časa ni zmogel, delal je največ od 6 do 7 ur. Pri tem so ga do strank prevažali drugi, ki so tudi vzeli težje masovne dele iz avtomobila in jih nesli. Na osebnem pregledu pri izvedencu dne 12. 10. 2016 pa je tožnik izjavil, da se je fizična kondicija v precejšni meri povrnila, psihična pa še ne. Sicer je boljše, kot je bilo spomladi, ko je začel z delom, vendar še vedno opravlja delo v skrajšanem delovnem času, kolikor zmore zaradi utrujenosti. Dopoldne dela dve do tri ure, nato pa še popoldne eno do dve uri. Pri tem mu pomagajo družinski člani, ki ga prevažajo do strank. Iz izvedenskega mnenja specialista medicine dela z dne 15. 10. 2016 pa izhaja, da je bil tožnik od 25. 2. 2016 dalje zmožen za 4 urno delo, ki naj bi bilo psihofizično manj zahtevno in brez vožnje v poklicne namene. Na naroku za glavno obravnavo z dne 30. 11. 2016 je izvedenec še dodatno ocenil, da je bil tožnik v spornem obdobju, ko diagnostika še ni bila izpeljana do konca, zmožen za osnovno pisarniško delo znotraj 4 ur. Toženec se strinja, da Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ) in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju: Pravila) ne določajo, da bi toženec zavarovancem v zvezi z opravljanjem svojega dela nalagal konkretne omejitve pri delu, vendar pa meni, da je v konkretnem primeru treba upoštevati, da je tožnik samostojni podjetnik in si kot nosilec dejavnosti lahko delo sam organizira na način, da kljub zdravstvenim težavam, ki jih ima lahko opravlja bistvena opravila v okviru svoje dejavnosti. V konkretnem primeru si je tožnik delo tudi organiziral in opravil in s tem ustvarjal dohodek in sicer v povprečju 4 ure dnevno. Tožnik je tako z ustrezno organizacijo dela in časovno razbremenitvijo bistvena opravila v okviru samostojne dejavnosti bil zmožen opravljati in jih tudi je opravljal. Ne nazadnje je tožnik specialistu nevrologu dne 24. 2. 2016 sam predlagal, da bi začel s 4 urnim delovnim časom, s čimer se je specialist strinjal. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu spremeni tako, da odloči, da je bil tožnik v obdobju od 25. 2. 2016 do 30. 11. 2016 zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno zaradi poškodbe izven dela, v preostalem delu pa tožbeni zahtevek zavrne ter v skladu z uspehom v pravdi odloči o stroških postopka.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno odločilo, v postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 23. 2. 2016 in prvostopno odločbo št. ... z dne 27. 1. 2016. V zadevi je sporno, ali je bil tožnik v obdobju po 25. 2. 2016 zmožen za delo. Na podlagi izvedenega dokaznega postopka je sodišče prve stopnje razsodilo, da je bil tožnik v obdobju od 25. 2. 2016 do 30. 11. 2016 zaradi poškodbe izven dela začasno nezmožen za delo.

6. ZZVZZ v 80., 81. in 82. členu določa postopek pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja. V tretjem odstavku 80. člena zakona je med drugim določeno, da je izbrani osebni zdravnik pooblaščen tudi za ugotavljanje nezmožnosti za delo in drugih razlogov za začasno zadržanost od dela do 30 dni. Skladno z 81. členom ZZVZZ imenovani zdravnik odloča o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za delo nad 30 dni in v vseh drugih primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače obvezno zdravstveno zavarovanje, razen če gre za nego, spremstvo ali izolacijo zavarovane osebe, o kateri odloča njen osebni zdravnik. Imenovani zdravnik odloča tudi o zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene izbranega osebnega zdravnika. O pritožbah zoper odločitve imenovanega zdravnika pa odloča zdravstvena komisija skladno z določbo 82. člena ZZVZZ. Podrobnejše določbe v zvezi s samim postopkom in pristojnostjo organov so urejene v Pravilih. Skladno z 232. členom Pravil zadržanost zavarovanca z dela nastane z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni zmožen opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Smiselno enako pa velja glede ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo nad 30 dni, tudi za imenovanega zdravnika.

7. V obravnavanem primeru je zaslišani tožnik izpovedal, da njegovo delo sestoji predvsem iz kontaktov s strankami in dobavitelji in da je le uro in pol dnevno pisarniškega dela, vse ostalo pa je terensko delo. Razen tega tudi iz ocene tveganja izhaja, da je pri njem glavna obremenitev sodelovanje v prometu.

8. V zvezi z zdravstvenimi težavami tožnika je pritožbeno sodišče ugotovilo, da je tožnik pri padcu zaradi nenadne slabosti 6. 7. 2015 utrpel kraniocerebralno poškodbo, zdravljen je bil konzervativno na travmatologiji od 8. 7. do 16. 7. 2015. Slikovna diagnostika je pokazala manjše kontuzije možganovine temporalno desno in minimalni subdoralni hematom, kontrolni CT je pokazal intracerebralni hematom desno. Utrpel pa je tudi zlom lobanje.

9. Vprašanje, ali je bil tožnik v spornem obdobju začasno zmožen za delo je sodišče prve stopnje razčiščevalo s pridobitvijo mnenja sodnega izvedenca specialista medicine dela, prometa in športa. Iz pisnega izvedenskega mnenja izhaja, da tožnik zaradi razvoja post komocijskega sindroma ter preobčutljivosti na svetlobo in hrup, težav z ravnovesjem in razdražljivostjo in hitro utrujenostjo ter zaradi narave njegovega dela, ki je bilo v veliki meri vezano na teren (vožnja motornega vozila), diagnostika ni bila zaključena. Da diagnostika ni bila zaključena, dokazuje tudi to, da je tožnik kasneje opravil še test z nagibno mizo, ki je potrdil sum na refleksno nevrokardiogeno sinkopo, pretežno kardioinhibitorno. Opravil naj bi še ultrazvok srca ter pregled pri nevropsihologu, ki naj bi podal oceno stopnje okvare višjih živčnih dejavnosti, prav tako pa tudi oceno izpolnjevanja zahtev za udeležbo v cestnem prometu. Glede na navedeno in ker je nevrolog tudi na željo tožnika svetoval postopno vključevanje tožnika v delovni proces in svetoval štiriurno delo do končanja preiskav, je izvedenec menil, da je bil tožnik od 25. 2. 2016 dalje zmožen za 4 urno delo, ki naj bi bilo psihofizično manj zahtevno in brez vožnje v poklicne namene. Vzrok zmanjšanja delazmožnosti je stanje po poškodbi izven dela. Nadaljnja odločitev pa je odvisna od rezultatov predvidenih preiskav oziroma tožnikovega počutja in funkcioniranja. Štiriurno delo je izvedenec svetoval do odločitve izvajalca medicine dela, ki bo opravil oceno delazmožnosti, vključno vožnje v poklicne namene, po prejetju predlaganih izvidov. Na zaslišanju pa je izvedenec izrecno ocenil, da je bil tožnik v obdobju, ko diagnostika ne bi bila izpeljana do kraja, zmožen le za osnovno pisarniško delo znotraj štirih ur.

10. Izvedenec je torej ocenil, da je bil tožnik v obdobju, ko diagnostika ne bi bila izpeljana, zmožen le za osnovno pisarniško delo znotraj štirih ur. Glede na to, da iz ocene tveganja izhaja, da je pri tožniku glavna obremenitev sodelovanje v prometu in da je tožnik sam izpovedal, da njegovo delo sestoji predvsem iz kontaktov s strankami in dobavitelji ter da je le uro in pol pisarniškega dela, vse ostalo pa je terensko delo, je sodišče prve stopnje utemeljeno zaključilo, da je bil tožnik v obdobju od 25. 2. 2016 do 30. 11. 2016 zaradi poškodbe izven dela začasno nezmožen za delo. Začasno nezmožnost za delo je namreč potrebno ocenjevati glede na pretežne zahteve oziroma glavne obremenitve pri delu. Čeprav tožnik ves delovni čas ne sodeluje s strankami in z dobavitelji in na terenu, pa je to pri njem pretežno delo. Hkrati pa je kot glavna obremenitev sodelovanje v prometu. To pa je povezano s posebnimi specifičnimi obremenitvami in nevarnostmi, ne samo za tožnika, ampak tudi za ostale udeležence v prometu, zaradi česar je glede na to, kakšne poškodbe je tožnik utrpel in kakšne zdravstvene težave ima, to potrebno še dodatno upoštevati. Kot pravilno ugotavlja že sodišče prve stopnje niti ZZVZZ, niti Pravila ne dajeta pravne podlage za določanje omejitev pri delu. Iz 232. člena Pravil celo izhaja, da zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela. To je svojega dela pod splošnimi pogoji, bodisi s skrajšanim ali s polnim delovnim časom, vendar brez kakršnihkoli omejitev. Tudi dejstvo, da je tožnik v različnem obsegu opravljal pisarniško delo (ki predstavlja le manjši del njegovega dela) in ustvarjal dohodek, še ne pomeni, da je bil za svoje delo zmožen. V tem postopku je sporno zgolj vprašanje, ali je bil tožnik v spornem obdobju začasno zmožen za svoje delo ali ne. Vprašanje dejanskega dela in ustvarjanja dohodka je kvečjemu lahko stvar drugega postopka.

11. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče toženčevo pritožbo v skladu z določbo 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.