Jedro

Le namerno zamolčanje take okoliščine, ki bi po ustaljeni praksi zavarovalnice privedla do nesklenitve zavarovalne pogodbe, če bi zavarovalnica vedela za resnično stanje stvari, lahko vodi v sankcije, ki so določene v 908. čl. ZOR oz. Splošnih pogojih, med drugim tudi v odklonitev izplačila zavarovalnine, če je do nastopa zavarovalnega primera že prišlo.

Izrek

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na plačilo 1.815.489,50 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne

15.8.1998 dalje do plačila, tožeči stranki pa je naložilo, da mora toženi stranki povrniti njene pravdne stroške v višini 247.518,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne izdaje sodbe sodišča prve stopnje dalje do plačila v roku 15 dni.

Zoper sodbo se je tožeča stranka pravočasno pritožila. Uveljavlja pritožbena razloga bistvene kršitve določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava in predlaga, da pritožbeno sodišče prvenstveno spremeni izpodbijano sodbo tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi, podredno pa predlaga razveljavitev izpodbijane sodbe in ponovno sojenje. Sodišču prve stopnje pritožnica očita, da je v nasprotju s sprejetim izvedeniškim mnenjem zahtevek zavrnilo mimo določb Splošnih pogojev za življenjsko zavarovanje Ž Z-95-1, po katerih je jamstvo zavarovalnice za zavarovanje kritične bolezni izključeno le, če je kritična bolezen posledica okužbe z virusom HIV.

Vzrok smrti zavarovanca J. P. je bil pljučni rak, za katerega je izvedel kasneje, kot je sklenil zavarovanje. Bolezni oz. poškodbe, zaradi katerih se je zavarovanec zdravil v času pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe, niso bile vzrok smrti. Že dejstvo, da se zavarovanec ni zavaroval za primer kritičnih bolezni, kaže na to, da se je počutil zdravega, takega mnenja pa je bila očitno tudi tožena stranka, saj od zavarovanca ni zahtevala, da opravi zdravniški pregled. V sodbi naj bi sodišče prve stopnje zagrešilo tudi kršitev po 14. točki 2. odst. 339. čl. ZPP, saj v sodbi navedeni razlogi nasprotujejo izvedenim dokazom in splošnim pogojem. Pritožnica priglaša stroške pritožbenega postopka in predlaga, naj jih pritožbeno sodišče naloži v plačilo toženi stranki.

Pritožba je utemeljena.

Pravno podstat te pravdne zadeve je potrebno iskati v določbi 908. čl. Zakona o obligacijskih razmerjih, ki zavarovalnici omogoča, da v primeru, ko sklenitelj zavarovanja namerno neresnično prijavi ali namenoma zamolči kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari, zahteva razveljavitev pogodbe. Nadalje ZOR določa, da v takem primeru zavarovalnica obdrži že plačane premije (za razliko od splošnega pravila o vrnitvi prejetega, če pravni temelj dajatve odpade), sme pa zahtevati tudi plačilo zavarovalne premije za dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev. Seveda zaradi razveljavitve pogodbe odpade tudi njena pogodbena obveznost - izplačilo zavarovalnine. Zahtevek na razveljavitev zavarovalnica izgubi, če v treh mesecih od dneva, ko je izvedela za zgoraj opisano kršitev sklenitelja zavarovanja, slednjemu ne izjavi, da bo pravico na razveljavitev pogodbe uporabila. ZOR pa ne ureja situacije, ko zavarovalnica za namerno zamolčanje ali prijavo izve šele, ko je zavarovalni primer že nastopil. Tako situacijo urejajo Splošni pogoji za življenjsko zavarovanje ŽZ-95/1 (nadalje Splošni pogoji), po katerih je bilo sporno zavarovanje sklenjeno. V 7. členu Splošni pogoji določajo, da so v zvezi s sklenitvijo pogodbe pomembne zlasti tiste okoliščine glede ocenitve nevarnosti, za katere je zavarovalnica vprašala sklenitelja zavarovanja v svoji ponudbi. Sankcija za namerno zamolčanje zgoraj opisane okoliščine, kar zavarovalnica odkrije šele potem, ko je zavarovalni primer nastal, je določena v 1. točki 2. odst. 7. čl. Splošnih pogojev, in sicer, da zavarovalnica v prvih treh letih po sklenitvi zavarovanja z zavarovalno dobo nad 12 let odkloni izplačilo zavarovalne vsote.

Pritožbeni razlogi so v tistem delu, ko pritožnica razpravlja o zavarovanju kritičnih bolezni in primerih, ko je to jamstvo izključeno, brezpredmetni, saj takega zavarovanja J. P. ni sklenil. Prav tako ga "pošteno" ne bi mogel skleniti tudi v primeru, da bi vedel za svoje rakasto obolenje že pred sklenitvijo zavarovanja, saj bi spet prišlo do namernega zamolčanja bistvene okoliščine za oceno rizika zavarovanja. Enako nerelvantne so pritožbene navedbe v smeri ugotavljanja vzročne zveze oz. njenega zanikanja med zamolčanimi obolenji in smrtjo zavarovanca - sklenitelja zavarovanja. Pomembno je namreč zgolj vprašanje vzročne zveze med namernim zamolčanjem obolenj in morebitno nesklenitvijo zavarovalne pogodbe.

Glede na nesporno ugotovljeno dejstvo, da je sklenitelj zavarovanja umrl zaradi bolezni, za katero ni vedel ob sklenitvi pogodbe, je za odločitev o tožbenem zahtevku oz. za odločitev o tem, ali je tožena stranka upravičeno odklonila izplačilo zavarovalne vsote, kot že zapisano, pomembno le vprašanje, ali je namerno zamolčanje ostalih bolezni (razjede na dvanajsterniku, zvišanega krvnega tlaka, začetnega popuščanja levega prekata na srcu in angine pectoris) ter zanikanje opravljenih preiskav in zdravljenj s strani sklenitelja zavarovanja na ponudbi (priloga B2) v redni praksi tožene stranke pomenilo, da do sklenitve pogodbe ne bi prišlo, če bi tožena stranka vedela za resnično stanje stvari. Glede na različno težo pomena zastavljenih vprašanj za ocenitev rizika (od vprašanja o kajenju do vprašanja o morebitnem rakastem obolenju) namreč ni samo po sebi umevno, kakor zmotno sklepa sodišče prve stopnje, da do sklenitve zavarovalne pogodbe ne bi prišlo. Osebe, ki niso popolnoma zdrave, je namreč možno zavarovati tudi po dodatnih pogojih in niso avtomatično izključene iz kroga možnih zavarovancev (primerjaj 2. točka 7. odst. 1. čl. Splošnih pogojev). Sodišče prve stopnje je nepopolno ugotovilo dejansko stanje. Gola trditev tožene stranke, da z J. P. ne bi sklenila pogodbe, če bi slednji prijavil svoja obolenja, v zaključek, da do sklenitve pogodbe ne bi prišlo, kar je kvalifikatorni element za sankcijo - odklonitev izplačila zavarovalne vsote - očitno ne vodi. O tem vprašanju, torej, ali bi do sklenitve pogodbe prišlo ali ne, bo moralo sodišče prve stopnje dopolniti dokazni postopek z predlaganim zaslišanjem predstavnika tožene stranke (zdravnika - cenzorja), ki bo lahko izpovedal o splošni praksi tožene stranke glede (ne)sklepanja pogodb življenjskega zavrovanja v primerih podobnih obolenj, kot jih je zamolčal sklenitelj zavarovanja J. P.. Potem, ko bo izvedlo ta dokaz in ga ocenilo, bo sodišče prve stopnje šele lahko presodilo, ali je sklenitelj zavarovanja zamolčal okoliščine take vrste oz. teže, da tožena stranka ne sklepa pogodb, če so ji take okoliščine znane, s tem pa o utemeljenosti postavljenega tožbenega zahtevka.

Odločitev pritožbenega sodišča temelji na določbi 355. čl. ZPP.

Na podlagi določbe 3. odst. 165. čl. ZPP se odločitev o stroških pritožbenega postopka, ki jih je priglasila tožeča stranka, pridrži za končno odločbo.