Jedro

Začasna nezmožnost za delo je podana, kadar in dokler je zavarovanec zaradi zdravstvenega stanja začasno nezmožen opravljati svoje delo. Če je pri zavarovancu zaradi trajno omejene delovne zmožnosti podana invalidnost III. kategorije, se začasna nezmožnost za delo ugotavlja glede na ugotovljeno preostalo delovno zmožnost, torej za delo, za katero je bilo v invalidskem postopku ugotovljeno, da ga je zmožen opravljati. Tudi v takšnem primeru je lahko v določenem obdobju zavarovančevo zdravstveno stanje takšno, da začasno ni zmožen opravljati niti dela, ki ga je glede na omejeno delovno zmožnost oziroma preostalo delovno zmožnost sicer zmožen opravljati. Ker je pri tožnici ugotovljena III. kategorija invalidnosti, je njeno delovno zmožnost za sporno obdobje potrebno presojati glede na zdravstveno stanje, kot je obstajalo v tem obdobju in hkrati upoštevati preostalo delovno zmožnost, torej upoštevati delo z omejitvami po odločbi ZPIZ o ugotovljeni invalidnosti. Ker dejansko stanje glede tožničine začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju ni bilo dovolj razčiščeno, je pritožbo sodišče pritožbi ugodilo, izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Izrek

I. Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Stroški odgovora na pritožbo so nadaljnji stroški postopka.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo tožene stranke št. ... z dne 17. 12. 2014 in št. ... z dne 3. 12. 2014 in ugotovilo, da je tožeča stranka začasno nezmožna za delo polni delovni čas zaradi bolezni od 22. 11. 2014 do 7. 12. 2014. Obenem je odločilo, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki v roku 8 dni povrniti stroške postopka v višini 815,90 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka paricijskega roka dalje do plačila.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil stranski intervenient zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da sodišče ne more presojati zakonitosti izpodbijane odločbe na podlagi zdravniške dokumentacije, ki ni bila upoštevana pri njeni izdaji, ker predlogu ni bila priložena in jo je stranka predložila šele v sodnem postopku in iz katere ni mogoče zanesljivo sklepati, da se nanaša tudi na sporno obdobje od 22. 11. 2014 do 7. 12. 2014. Na odločbah Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije temeljijo odločitve delodajalcev glede upravičene odsotnosti z dela svojih delavcev in odpovedi zaradi neupravičeni odsotnosti z dela, kot je bilo v konkretnem primeru. Pravila o obveznem zdravstvenem zavarovanju jasno določajo, da so odločbe zavoda zavezujoče. Zaradi navedenega pravna varnost terja, da se zakonitost odločbe Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije presoja zgolj na podlagi dokumentacije, ki je bila podlaga njeni izdaji in na voljo organu pri izdaji odločitve, ne pa tudi na podlagi naknadno pridobljene dokumentacije. Navaja, da osebna zdravnica ni znala prepričljivo pojasniti, kaj tožeča stranka dela v službi, ampak je le sklepala, kaj je njeno delovno mesto, ki pa je bilo v tem času spremenjeno skladno z odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije. Osebna zdravnica tudi ni znala pojasniti, ali tožnica pri svojem delu dviguje bremena. Neskladnosti mnenja A. z dne 21. 11. 2014 in z dne 16. 12. 2014 pa tudi ni znala pojasniti. Povedala je, da tožnica za svoje delo v kritičnem času ni bila sposobna, o tem, kakšno delo je tožnica v kritičnem času opravljala, pa se z njo ni pogovarjala. Osebna zdravnica je pojasnila, da je bilo tožničino zdravstveno stanje takšno, da opravičuje bolniški stalež s tem, da je bilo nekaj časa nekoliko boljše, ter je delala 4 ure. Ni pa podrobno pojasnila, kakšne je tožnica imela zdravstvene težave. Poleg tega je osebna zdravnica pojasnila, da je na dan, ko ji je tožnica dostavila mnenje A., sploh ni pregledala. Zato pritožba meni, da je izpoved osebne zdravnice neprepričljiva, pomanjkljiva v ključnih dejstvih, sama s seboj v nasprotju. Meni, da je bila zavrnitev dokaznih predlogov z zaslišanjem prič zdravnikov iz A. ter zdravnikov, ki so odločali v upravnem postopku pri tožencu, preuranjena in nepravilna, posledično pa je bilo dejansko stanje nepopolno in nepravilno ugotovljeno. Bistveno pri presoji, ali je nekdo sposoben za delo, je podatek o tem, kakšno delo ta oseba opravlja in ne samo o tem, kakšno je njeno zdravstveno stanje. Osebna zdravnica ni pojasnila, zakaj tožnica ni bila sposobna za delo. Meni, da bi sodišče v zvezi z vprašanjem, ali tožnica pri svojem delu dviguje bremena, moralo zaslišati pričo B.B., vodjo kadrovske službe, ne pa, da je ta dokazni predlog kot nepotreben zavrnilo. Predlog osebne zdravnice z dne 24. 11. 2014 je temeljil na enakem zdravstvenem stanju, ki je bilo podlaga za odločanje v postopku pred izdajo odločbe toženca z dne 14. 11. 2014, s katero je bila zaključena začasna nezmožnost tožnice za delo. Odločbe toženca z dne 14. 11. 2014 tožnica tudi ni izpodbijala. Sklicuje se na določbe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in sicer na prvi odstavek 235. člena, četrti odstavek 229. člena in 244. člen, v katerih primerih osebni zdravnik lahko poda predlog za podaljšanje bolniškega staleža in nato, da so odločbe izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije za zavarovance in njihove osebne zdravnike, obvezne. Poudarja, da osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena. V konkretnem primeru je osebna zdravnica ravnala povsem v nasprotju z določili Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Predlagala je podaljšanje bolniškega staleža potem, ko je bilo že z dokončno in pravnomočno odločbo toženca ugotovljeno, da je tožnica sposobna za delo in predvsem na podlagi zdravstvenega stanja, ki je bilo enako kot pred izdajo odločbe z dne 14. 11. 2014. V tem delu je sodišče napačno uporabilo materialno pravo, saj v določbah Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ni podlage, da bi se ob istem dejanskem stanju bolniški stalež, ki je bil zaključen s pravnomočno odločbo, podaljšal za čas, kot ga je predlagala osebna zdravnica. Pri tem pa tudi ne gre za stanje po prvem odstavku 235. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj ne gre za podaljšanje bolniškega staleža, ki bi ga odobrila osebna zdravnica, niti za recidiv iz četrtega odstavka 229. člena Pravil. Ne strinja se, da je sodišče sledilo pojasnilu tožnice, da je pri izdanih potrdilih A. prišlo do napake v datumih. Meni, da gre za odločilno listino, na katero se opira sodba, ki pa ima napako. Sodišče prve stopnje se nadalje ni opredelilo do navedb tožene stranke, da je mnenje z dne 21. 11. 2014, na katerega se opira tožbeni zahtevek tožnice in katerega je podpisala predstojnica C.C., da zaradi zdravstvenih težav tožnica ne bo več mogla opravljati svojega dela, v poročilu z dne 16. 12. 2014 mnenje iste, povsem drugačno. Nadalje je napačen zaključek sodišča, da tožnica opravlja fizična dela. Sodišče tudi ni upoštevalo izvedeniškega mnenja oziroma odločbe Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje z dne 6. 3. 2014. Stranski intervenient je pojasnil, da gre pri pomoči varovancev pri vstajanju iz postelje in oblačenju zgolj za verbalno spodbujanje in ne za fizično pomoč in da so fizično zahtevnejšo oskrbo opravljali drugi. Iz izvedeniškega mnenja invalidske komisije z dne 1. 8. 2013 izhaja, da tožnica od oktobra 2011 ni več vključena v zdravstveno nego stanovalcev, ampak skrbi za 6 oseb z demenco. Tožnica ne opravlja dela v popoldanskem in nočnem turnusu, ter dela med vikendom od oktobra 2011. Ker ne dela več neposredno v zdravstveni negi stanovalcev, ne opravlja več dvigovanja težjih fizičnih del. 3. V odgovoru na pritožbo se tožnica ne strinja s pritožbenimi razlogi in meni, da je sodišče na podlagi izvedenih dokazov pravilno ugotovilo, da je bila v spornem obdobju nezmožna za delo. Da je bila v spornem obdobju nezmožna za delo izhaja tako iz njenega zaslišanja, kot zaslišanja osebne zdravnice in listin v spisu. Njene navedbe so listinsko podprte tudi s sporočilom o obravnavi v rehabilitacijskem timu z dne 16. 12. 2014, iz katerega izhaja, da je imela v spornem obdobju več zdravstvenih težav. Zato so nerelevantne pritožbene navedbe o tem, ali je tožnica v službi bila primorana dvigovati bremena ali ne. Glede na navedeno niti ni relevantno, ali je osebna zdravnica tožnice dejansko poznala vse podrobnosti njenega dela. Nadalje tožnica navaja, da so neutemeljene pritožbene trditve, da je sodišče svojo odločitev oprlo na dokaze, ki niso bili predloženi k predlogu za podaljšanje bolniškega staleža. Sodišče je pojasnilo, da je svojo odločitev oprlo na dokaze, iz katerih je razvidno zdravstveno stanje v spornem obdobju. Prav tako pa niso utemeljene pritožbene navedbe, da tožničina osebna zdravnica ni znala prepričljivo pojasniti, kaj tožnica dela v službi. Prav tako pa ne držijo pritožbene navedbe, da je navedena priča izpovedala neprepričljivo, pomanjkljivo in v ključnih dejstvih sama s seboj v nasprotju. Poudarja, da v kolikor se zdravstveno stanje v obdobju, za katero je določen bolniški stalež ne izboljša do te mere, da je delavec sposoben za delo, lahko osebni zdravnik imenovanemu zdravniku poda predlog za podaljšanje bolniškega staleža, kar se je zgodilo tudi v konkretnem primeru. Pritožba se tudi neutemeljeno sklicuje na pravilnost poročila A. z dne 16. 12. 2014. Meni, da je v konkretni zadevi pomembno zgolj, ali je bila v spornem obdobju delazmožna. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

4. Pritožba je utemeljena.

5. Ob preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje zaradi nepopolno in nepravilno ugotovljenega dejanskega stanja nepravilno uporabilo materialno pravo oziroma je njegova odločitev najmanj preuranjena.

6. Za odločitev v obravnavani zadevi je pomembno dvoje in sicer, da je bila tožnica z dokončno odločbo Zavoda za pokojninsko invalidsko zavarovanje Slovenije št. ... z dne 6. 3. 2014 (priloga A8) razvrščena v III. kategorijo invalidnosti zaradi posledic bolezni in s priznano pravico do premestitve na drugo delovno mesto z ročnim premeščanjem bremen do 5 kg, brez dolgotrajnih in pogostih prisilnih drž, fleksijsko - rotacijskih gibov vratne in ledveno - križne hrbtenice nad 30 stopinj s polnim delovnim časom od 1. 8. 2013 dalje in da je imenovani zdravnik že z odločbo št. ... z dne 14. 11. 2014 (priloga A4) odločil, da je tožnica od 23. 10. 2014 do 9. 11. 2014 zmožna za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno zaradi bolezni in od 10. 11. 2014 do 21. 11. 2014 začasno nezmožna za delo zaradi bolezni, od 22. 11. 2014 dalje pa je zmožna za delo. Ta odločba je dokončna in pravnomočna.

7. V sedaj obravnavanem postopku je imenovani zdravnik z odločbo št. ... z dne 3. 12. 2014 odločil, da je tožnica od 22. 11. 2014 dalje zmožna za delo, z dokončno odločbo št. … z dne 17. 12. 2014 pa je zdravstvena komisija takšno odločitev potrdila kot pravilno in zakonito in zavrnila tožničino pritožbo.

S citiranima odločbama, ki sta predmet sodne presoje v tem postopku, je bilo torej glede tožničine začasne delovne zmožnosti za delo od 22. 11. 2014 odločeno tako, kot pred tem s pravnomočno odločbo z dne 14. 11. 2014. Ker je v obravnavani zadevi sporna prav začasna nezmožnost za delo od 22. 11. 2014, je to okoliščino pri odločitvi tudi potrebno upoštevati.

8. Začasna nezmožnost za delo je glede na določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju Pravila) podana, kadar in dokler je zavarovanec zaradi zdravstvenega stanja začasno nezmožen opravljati svoje delo (pod splošnimi pogoji). V primeru, da pa je pri zavarovancu zaradi trajno omejene delovne zmožnosti podana invalidnost III. kategorije, se pa začasna nezmožnost za delo ugotavlja glede na ugotovljeno preostalo delovno zmožnost, torej za delo, za katero je bilo v invalidskem postopku ugotovljeno, da je zavarovanec zmožen opravljati. Tudi v takšnem primeru je lahko v določenem obdobju zavarovančevo zdravstveno stanje takšno, da začasno ni zmožen opravljati niti dela, ki ga je glede na omejeno delovno zmožnost oziroma preostalo delovno zmožnost sicer zmožen opravljati. Ker je v konkretnem primeru pri tožnici ugotovljena III. kategorija invalidnosti, je njeno delovno zmožnost za sporno obdobje potrebno presojati glede na zdravstveno stanje, kot je obstajalo v tem obdobju in hkrati upoštevati preostalo delovno zmožnost, torej upoštevati delo z omejitvami po odločbi z dne 6. 3. 2014. Torej je potrebno ugotavljati, ali je bila tožnica po 22. 11. 2014 pa do 7. 12. 2014, zmožna opravljati delo na drugem delovnem mestu, z ročnim premeščanjem bremen do 5 kg, brez dolgotrajnih in pogostih prisilnih drž, flekcijsko - rotacijskih gibov vratne in ledveno - križne hrbtenice nad 30 stopinj, s polnim delovnim časom in ali so pri tožnici v spornem obdobju obstajali takšni zdravstveni razlogi, da ni bila zmožna niti za delo v okviru III. kategorije invalidnosti, to je za delo z zgoraj navedenimi omejitvami.

9. Kot izhaja iz listinske dokumentacije je v sedaj obravnavanem postopku predlog za podaljšanje bolniškega staleža dne 24. 11. 2014 podala tožničina lečeča zdravnica in predložila izvid ortopedske klinike z dne 17. 10. 2014 (priloga A13) in izvid revmatološke ambulante z dne 16. 10. 2014 (A15). V sodnem postopku je zaslišana osebna zdravnica izpovedala, da je njen predlog za podaljšanje tožničinega bolniškega staleža temeljil tudi na izvidu specialista medicine, prometa in športa z dne 21. 11. 2014 (mnenje A. z dne 21. 11. 2014), in da je bilo pri tožnici zdravstveno stanje enako kot pri podaji prejšnjega predloga (verjetno predloga z dne 3. 11. 2014, ki se nahaja v spisu).

10. Ker dejansko stanje glede tožničine začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju ni bilo dovolj razčiščeno, bo sodišče prve stopnje še enkrat zaslišalo tožničino osebno zdravnico. V ta namen ji bo predočilo dokončno odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje št. ... z dne 6. 3. 2014 (priloga A8), mnenje A. z dne 21. 11. 2014 in z dne 6. 12. 2014, izpoved tožnice z glavne obravnave z dne 10. 7. 2015 predvsem v delu, ki se nanaša na njene zdravstvene težave v spornem obdobju ter izvid ortopeda z dne 17. 10. 2014 in revmatološke ambulante z dne 16. 10. 2014. Z osebno zdravnico bo sodišče prve stopnje predvsem razčistilo, kakšno je bilo pri tožnici zdravstveno stanje 24. 11. 2014, ko je predlagala podaljšanje bolniškega staleža, kakšne zdravstvene težave je imela in na kakšni podlagi in iz katerih razlogov (ob dejstvu, da je bilo že z odločbo z dne 14. 11. 2014 odločeno, da je tožnica od 22. 11. 2014 zmožna za delo), je predlagala podaljšanje bolniškega staleža: ali na podlagi izkazanega (nenadnega) poslabšanja zdravstvenega stanja, na podlagi določenih izvidov ali mnenj. Potem, ko bo osebni zdravnici sodišče prve stopnje predočilo odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje z dne 6. 3. 2014, pa bo z njo razčistilo tudi, ali je tožnica v spornem obdobju bila zmožna za delo s takšnimi omejitvami s polnim delovnim časom ali ne in v primeru, da bo mnenja, da ni bila zmožna, bo osebna zdravnica to morala z medicinskega vidika tudi utemeljiti.

11. Ker osebna zdravnica na dan 21. 11. 2014 tožnice ni pregledala (njena izpoved, list. št. 33) in je dne 24. 11. 2014 imenovanemu zdravniku predlagala podaljšanje bolniškega staleža za poln delovni čas tudi na podlagi prvotnega mnenja A. z dne 21. 11. 2014, iz katerega ni razvidno, za katero svoje delo ne bo več zmožna in drugačnega mnenja glede tožničine zmožnosti za delo v mnenju z dne 16. 12. 2014 ter drugačnega mnenja tudi v primerjavi s predlogom osebne zdravnice in njene izpovedi, bo sodišče zaslišalo še C.C., specialistko medicine dela, prometa in športa o tožničinem zdravstvenem stanju v obdobju obravnave (med 10. 11. 2014 in 21. 11. 2014), zlasti pa ob zaključku obravnave 21. 11. 2014 in tudi o tem, ali je bila po zaključku timske obravnave zmožna za delo z omejitvami po dokončni odločbi Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje z dne 6. 3. 2014 ali ne in če ni bila zmožna, zaradi katerih zdravstvenih razlogov ni bila zmožna in do kakšnih sprememb v zdravstvenem stanju je prišlo v spornem obdobju, da tožnica začasno ni bila zmožna niti za delo z omejitvami kot izhaja iz citirane dokončne odločbe z dne 6. 3. 2014 in ali o tožničinih zdravstvenih težavah, ki naj bi bili razlog za bolniški stalež, obstajajo kakšni izvidi, konkretni rezultati pregledov in preiskav.

12. Šele potem, ko bo sodišče prve stopnje v takšnem obsegu in o relevantnih okoliščinah razčistilo dejansko stanje v zvezi s tožničinim zdravstvenim stanjem ter še o drugih vprašanjih, če bo tako samo ocenilo, bo lahko presodilo pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb toženca in odločilo o tožničinem tožbenem zahtevku. Pri sami odločitvi bo moralo upoštevati tudi pravnomočno odločbo z dne 14. 11. 2014 in odločitev, da je od 22. 11. 2014 tožnica zmožna za delo.

13. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Pritožbeno sodišče je razveljavilo tudi sklep o stroških postopka na prvi stopnji in odločitev o njih, skupaj z odločitvijo o stroških odgovora na pritožbo, pridržalo za končno odločbo, da bo sodišče prve stopnje o njih odločilo na podlagi uspeha v sporu, skladno s 154. členom ZPP.