Jedro

Vsako plačilo (kot strošek), ki ga zavarovalnica za storitve iz naslova dopolnilnega zavarovanja plača izvajalcu zdravstvenih storitev, je relevantno, saj po naravi stvari vpliva na delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja.

Glede na takšno stanje stvari – in upoštevaje dejstvo, ki ga je v obravnavani zadevi na podlagi izvedenega dokaznega postopka ugotovilo sodišče prve stopnje (ki ga tudi pritožba ne izpodbija), da je po uveljavitvi ZZVZZ-H tožeča stranka za toženo stranko opravljala po vsebini praktično enake posle kot pred tem – pritožbeno sodišče ocenjuje, da tožeča stranka ni upravičena do provizije nad zakonsko določenim zneskom 0,75 % od zneskov kosmatih obračunanih škod.

Da bi bil tožbeni zahtevek iz tega naslova utemeljen, bi se morali pravdni stranki (glede na spremenjeno pravno situacijo na področju dopolnilnih zavarovanj po uveljavitvi ZZVZZ-H) o tem posebej naknadno dogovoriti.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

Tožena stranka nosi sama svoje stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

Z izpodbijano sodbo je sodišče prve stopnje odločilo, da se sklep o izvršbi Okrajnega sodišča v Kopru, opr.št. Ig 1 z dne 30.8.2007 v točki 1 in 3 izreka v celoti razveljavi in se tožbeni zahtevek tožeče stranke na plačilo glavnice v višini 18.812,08 EUR s pp zavrne, poleg tega pa je zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke tudi na plačilo glavnice v znesku 6.981,04 EUR s pp. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo tudi odločilo, da mora tožeča stranka v 15-ih dneh plačati toženi stranki pravdne stroške v znesku 3.024,75 EUR.

Zoper to sodbo se je zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter zmotne uporabe materialnega prava pritožila tožeča stranka po svojem pooblaščencu in predlagala pritožbenemu sodišču, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi. V pritožbi navaja, da so bile obveznosti pravdnih strank dogovorjene v točki 3 pogodbe iz leta 2002. Šlo je torej za dogovorjeno provizijo za opravljene storitve, ki so se nanašale na celoten postopek, ki je bil potreben za izdajo zdravila, torej ni šlo zgolj za posredovanje določenih podatkov. Novela H Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-H) je v 62. členu uredila poslovno sodelovanje na področju dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj in zagotavljanje podatkov, ki so potrebni za delovanje izravnalne sheme. Stroški zdravstvenih storitev so zneski obračunskih škod in nadomestil iz 7. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ-H. Zgolj ta nadomestila ne smejo presegati 0,75 %. To pa ne zajema drugega poslovnega sodelovanja med strankami. To nadomestilo se ne more nanašati tudi na plačilo celotnih stroškov za opravljene storitve. Posredovanje podatkov po 7. točki drugega odstavka 62. člena ZZVZZ-H je zakonodajalec povzdignil na nivo samostojne obveznosti oziroma dolžnosti. Ostalih podatkov pa seveda lekarne zasebnim zavarovalnicam niso bile dolžne posredovati brezplačno. Če lekarne v tej zvezi računov ne bi smele naslavljati na zavarovalnice, bi jih seveda direktno na zavarovance. ZZVZZ-H je uredil kontrahirno dolžnost. V konkretnem primeru tožnica te dolžnosti ni odklonila. Te kontrahirne dolžnosti pa ne gre enačiti z obvezno vsebino pogodbe, saj tu avtonomija ni omejena. 3 % pogodbeno dogovorjena provizija ostaja, poleg nje pa je še 0,75 % zakonska provizija zgolj dodana. Gre za odplačno razmerje, pri čemer je tožeča stranka v celoti opravila mnogo opravil, kar so konec koncev potrdile tudi zaslišane priče A.Č., Z.V., J.F. in L.Z. Javni interes s plačilom provizije nima nobene zveze. Po zakonu je javni interes, da se prepreči negativno selekcioniranje zavarovancev in različne pogoje za njihovo vključitev v dopolnilno zavarovanje. Razlaga sodišča prve stopnje pomeni poseg v načelo enake vrednosti vzajemnih dajatev. Javni interes ni povezan z višino provizije. Izvajalci zdravstvenih storitev bi morali zaradi nižjih provizij sprejemati ukrepe, ki bi prizadeli zavarovance. V konkretnem primeru gre za kršitev 33. in 67. člena Ustave Republike Slovenije in 1. člena prvega protokola EKČP, torej za kršitev pravic, ki se nanašajo na varovanje premoženjske sfere ter kršitev načela pravne države po 2. členu Ustave Republike Slovenije. Poleg tega gre tudi za kršitev pravic, ki se nanašajo na varstvo svobodne gospodarske pobude po 74. členu Ustave Republike Slovenije in 16. členu listine EU o temeljnih pravicah, pa tudi za kršitev pravic iz naslova socialne varnosti po 50. in 51. členu Ustave Republike Slovenije.

Tožena stranka je po svojem pooblaščencu podala odgovor na pritožbo tožeče stranke in predlagala pritožbenemu sodišču, da pritožbo zavrne kot neutemeljeno in potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

Pritožba tožeče stranke ni utemeljena.

Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje v obravnavani zadevi pravilno in popolno ugotovilo vsa pravno pomembna dejstva, na tako ugotovljeno dejansko stanje pa je tudi pravilno uporabilo materialno pravo. Pri tem tudi ni zagrešilo nobene bistvene postopkovne kršitve, tudi take ne, na katere mora paziti pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti. Dopolnilno zdravstveno zavarovanje je javni interes Republike Slovenije, ki se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja (prvi odstavek 62. člena ZZVZZ-H). Ta javni interes pa se uresničuje na več zakonsko opredeljenih načinov (drugi odstavek 62. člena ZZVZZ-H), med drugim tudi tako, da so se zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, dolžne vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja, pri čemer morajo tudi prihodke in odhodke tega zavarovanje voditi ločeno od drugih tipov prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj in drugih zavarovalnih vrst (izdelati morajo tudi ločen izkaz poslovnega izida dopolnilnega zavarovanja), poleg tega pa morajo sredstva iz poslovanja dopolnilnega zavarovanja uporabiti le za izvajanje tega zavarovanja, polovico pozitivnega poslovnega izida pa morajo nameniti za izvajanje dopolnilnega zavarovanja. Po drugi strani pa javni interes na tem področju zagotavljajo tudi izvajalci zdravstvenih storitev, ki so vključeni v mrežo javne zdravstvene službe, saj so dolžni poslovno sodelovati na področju dopolnilnega zavarovanja z vsemi zavarovalnicami (ki izvajajo takšno zavarovanje) in jim zagotavljati (praviloma v elektronski obliki) vse podatke, ki so potrebni za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, in sicer specificirane po zavarovancih in storitvah (7. točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ). Bistvo dopolnilnega zavarovanja je torej v tem, da skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb, pri čemer država (ki je področje dopolnilnega zavarovanja v celoti uredila v ZZVZZ) zaradi varovanja interesov zavarovancev zagotavlja enako obravnavo zavarovancev ne glede na starost, spol in zdravstveno stanje.

Pritožbeno sodišče se zaradi tega v celoti pridružuje pravnim stališčem, ki jih je sodišče prve stopnje obširno in argumentirano izrazilo v izpodbijani sodbi, zlasti v smeri, da poslovno sodelovanje na področju dopolnilnega zavarovanja med izvajalci zdravstvenih storitev in zavarovalnicami po določbah Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-H Ur.l. RS, št. 76/2005, ki je začel veljati 1. septembra 2005) temelji na zakonski obveznosti, pri čemer so dolžni v tem okviru izvajalci zagotavljati zavarovalnicam tudi vse podatke za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, in sicer specificirane po zavarovancih in storitvah. Plačilo za posredovanje teh podatkov pa je zakonodajalec posebej omejil, saj je šlo za obvezno storitev v okviru siceršnjega zakonsko določenega poslovnega sodelovanja. Omejitev provizije (0,75 % od zneskov kosmatih obračunanih škod) je tudi po mnenju pritožbenega sodišča ključnega pomena pri delovanju izravnalne sheme, s katero naj bi se izravnavale razlike med zavarovalnicami v stroških zdravstvenih storitev, ki vključujejo zneske obračunskih škod (doplačilo izvajalcem s strani zavarovalnice za opravljeno zdravstveno storitev, na primer za izdajo zdravila ali medicinskega pripomočka) in zneske obračunanih nadomestil za zagotavljanje omenjenih podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme. Brez delovanja izravnalne sheme bi imele zavarovalnice z večjim deležem starejše populacije in višjimi provizijami do izvajalcev slabše pogoje poslovanja. Prav zaradi tega bi bile v takšnem primeru premije za dopolnilno zavarovanje (ki jih plačujejo zavarovalnicam zavarovanci) višje, temu pojavu pa se je ZZVZZ-H (ki je skušal na področje dopolnilnih zavarovanj pritegniti čimvečji krog zavarovalnic) hotel na vsak način izogniti.

Vse zavarovalnice so namreč vključene v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja, s katero se med njimi izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol (prvi odstavek 62.d člena ZZVZZ). Izhodiščni znesek za izravnavo pa se za zavarovalnico izračuna kot razlika med zneskom stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja te zavarovalnice in standardiziranim zneskom stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja te zavarovalnice (vsota standardiziranih zneskov stroškov po starostnih razredih v zavarovalnici – podrobno četrti do osmi odstavek 62.e člena ZZVZZ). Če je prvi znesek stroškov (vsota zneskov stroškov zdravstvenih storitev zavarovalnice iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja, povečanih za znesek nadomestil – provizij v višini 0,75 % od zneskov obračunskih škod iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja) manjši od drugega, je zavarovalnica plačnica v izravnavi, sicer pa prejemnica v izravnavi (prvi odstavek 62.e člena ZZVZZ).

Že iz teh razlogov je lahko vsako plačilo (kot strošek), ki ga zavarovalnica za storitve iz naslova dopolnilnega zavarovanja plača izvajalcu zdravstvenih storitev, relevantno, saj po naravi stvari vpliva na delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja. Če se plačilo (višje od 0,75 % od zneska kosmatih obračunskih škod) provizije za storitev izvajalcu, ki ne sodi v krog posredovanja podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme, ne odrazi neposredno v okviru zneskov (stroškov) nadomestil za zagotavljanje teh podatkov, pa se lahko odrazi v znesku stroškov zdravstvenih storitev zavarovalnice iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja, upoštevaje pri tem, da morajo zavarovalnice voditi vse prihodke in odhodke dopolnilnega zavarovanje ločeno od ostalih prostovoljnih zavarovanj ter v okviru izkaza poslovnega izida iz zdravstvenih zavarovanj izdelati tudi ločen izkaz poslovnega izida dopolnilnega zavarovanja (3. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ). Poleg tega pa morajo zavarovalnice vsa sredstva iz poslovanja dopolnilnega zavarovanja uporabiti le za izvajanje tega zavarovanja (4. točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ).

Na tem mestu je treba izpostaviti tudi nekatere pravno pomembne specifične okoliščine konkretnega primera, na katere je v razlogih izpodbijane sodne odločbe opozorilo tudi sodišče prve stopnje. Pravdni stranki v pogodbi o sodelovanju iz leta 2002 nista natančno opredelili oziroma specificirali poslov (storitev), ki se jih je za toženo stranko zavezala opraviti tožeča stranka v okviru zagotavljanja oskrbe zavarovancev z zdravili in medicinskimi pripomočki. Zlasti med pravdnima strankama ni bil dogovorjen konkreten in natančen nabor podatkov, ki jih je tožeča stranka ob sestavi zahtevka (računa) za znesek doplačila iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja (ki ga je lekarni za izdajo zdravil in medicinskih pripomočkov namesto zavarovancev plačala zavarovalnica) posredovala toženi stranki, pri čemer je bila tožeča stranka iz tega naslova upravičena do pogodbene provizije v višini 3 % od vsakokratnega zneska doplačila. Ti posli, ki jih je po pogodbi namesto tožene stranke opravljala tožeča stranka in ki so se nanašali predvsem na posredovanje podatkov o zavarovancih in opravljenih storitvah (oskrbi z zdravili in medicinskimi pripomočki), seveda niso bili vsebinsko opredeljeni niti v priloženih računih, na podlagi katerih tožeča stranka uveljavlja svoj tožbeni zahtevek, to je plačilo provizije na opravljene storitve v pogodbeni višini 3 %. Poleg tega so terjatve po številnih računih nastale in zapadle v plačilo v času odsotnosti (natančnejših) zakonskih in podzakonskih določb glede specifikacije nabora podatkov, ki so jih bili dolžni zavarovalnicam posedovati izvajalci zdravstvenih storitev zaradi delovanja izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja. To pravno vrzel je odpravil šele Pravilnik o vrsti podatkov za izvajanje dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki so jih dolžni zagotavljati izvajalci zdravstvenih storitev (Ur. l. RS, št. 7/2007), ki pa je začel veljati šele 27.1.2007. Glede na takšno stanje stvari – in upoštevaje dejstvo, ki ga je v obravnavani zadevi na podlagi izvedenega dokaznega postopka ugotovilo sodišče prve stopnje (ki ga tudi pritožba ne izpodbija), da je po uveljavitvi ZZVZZ-H tožeča stranka za toženo stranko opravljala po vsebini praktično enake posle kot pred tem – pritožbeno sodišče ocenjuje, da tožeča stranka ni upravičena do provizije nad zakonsko določenim zneskom 0,75 % od zneskov kosmatih obračunanih škod. Tako po pogodbi iz leta 2002 kot po zakonskih določbah ZZVZZ-H (ki je začel veljati 1. septembra 2005) je bil bistveni del opravila, ki ga je tožeča stranka izvajala za toženo stranko (za kar je bila upravičena tudi do provizije) prav v tem, da ji je ob sestavi zahtevka za doplačilo posredovala tudi določene podatke o zavarovancih (do katerih je prišla na podlagi uporabe kartice zdravstvenega zavarovanja) in opravljenih storitvah glede oskrbe z zdravili in medicinskimi pripomočki. Šele na podlagi preverke teh podatkov je lahko zavarovalnica sprejela odločitev o plačilu terjanih zneskov doplačil v okviru izvajanja sheme dopolnilnega zavarovanja.

Institut obvezne vsebine pogodbe iz drugega odstavka 17. člena Obligacijskega zakonika (OZ) sanira posamezne kršitve kogentnih predpisov na način, da pogodba zaradi tega ni neveljavna. Namesto pogodbenih določil, ki so v nasprotju s predpisano vsebino, je veljavna predpisana vsebina pogodbe. V konkretni zadevi je važno, da je ZZVZZ-H na področju dopolnilnih zavarovanj prinesel izvirno novost v okviru uvedbe izravnalnih shem, spričo česar so bili po uveljavitvi te novele zneski nadomestil (provizij) za zagotavljanje podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme, zakonsko omejeni na največ 0,75 % od zneskov kosmatih obračunanih škod. Glede na predhodno opisane relevantne razloge oziroma posebnosti konkretnega primera, pa pritožbeno sodišče meni, da četudi bi tožeča stranka po uveljavitvi novega sistema dopolnilnega zavarovanja toženi stranki posredovala širši nabor podatkov od predpisanega, ji to samo po sebi še ne bi dajalo pravne podlage, da toženi stranki zaračuna višjo od zakonsko določene provizije. Da bi bil tožbeni zahtevek iz tega naslova utemeljen, bi se morali pravdni stranki (glede na spremenjeno pravno situacijo na področju dopolnilnih zavarovanj po uveljavitvi ZZVZZ-H) o tem posebej naknadno dogovoriti (primerjaj določbe 3. člena omenjenega pravilnika), saj bi sicer zakonsko določilo o omejitvi provizije iz prvega odstavka 62.d člena ZZVZZ za posredovanje podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme, izgubilo svoj (predhodno opisani) pomen, zaobšla pa bi se lahko tudi prava pogodbena volja pravdnih strank iz časa nastanka pogodbenega razmerja. Višina pogodbeno dogovorjene provizije pred sporno novelo je bila bolj kot plačilo za konkretno opravljene storitve v okviru poslovnega sodelovanja dejansko plačilo pristanka izvajalcev k temu sodelovanju z zavarovalnicami, oziroma izraz pogajalske moči izvajalcev (lekarn), ki so imeli pravico odkloniti sodelovanje z zavarovalnicami na področju dopolnilnih zavarovanj, če jim takšno sodelovanje ni prinašalo ustreznih koristi. Z uvedbo sporne novele pa je obveznost sodelovanja postala zakonska dolžnost izvajalcev zdravstvenih storitev, ki so vključeni v mrežo javne zdravstvene službe. Tudi zaradi tega se pritožbeno sodišče ne more pridružiti pritožbeni kritiki v smeri, da je ZZVZZ-H provizijo omejil le v enem segmentu, in sicer tako, da je treba (ob uporabi določbe drugega odstavka 17. člena OZ) relevantne določbe ZZVZZ-H razlagati le tako, da dopolnjujejo pogodbene določbe (kjer je določena pavšalna provizija brez podrobne specifikacije poslov, ki jih za zavarovalnico opravlja lekarna) le glede višine provizije za zagotavljanje podatkov za izravnalne sheme.

Iz teh razlogov pritožbeno sodišče ocenjuje, da je v konkretnem primeru tudi posredovanje podatkov oziroma opravljanje storitev, ki presegajo posredovanje podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme, vključeno v okvir zakonsko omejene provizije, pri čemer je šele omenjeni pravilnik (ki je začel veljati 27.1.2007) določil, da se izvajalci z zavarovalnicami lahko dogovorijo za dodatno plačilo za posredovanje širšega nabora podatkov o tistih, ki so opredeljeni v 2. členu omenjenega pravilnika. Sicer pa tožeča stranka v zvezi s temi podatki ni navedla, kateri so konkretno ti podatki, oziroma zakaj bi njihovo posredovanje imelo drugačen status v primerjavi s statusom posredovanja podatkov o stroških zdravstvenih storitev. Tudi širši okvir poslovnega sodelovanja med pravdnima strankama (celoten postopek, ki je bil potreben za izdajo zdravil) je po uveljavitvi ZZVZZ-H postal del obveznega sodelovanja na področju dodatnega zavarovanja, zato tožeča stranka tudi po oceni pritožbenega sodišča na podlagi pogodbenih določil iz leta 2002 ni upravičena (dokler se pogodbeni stranki ne dogovorita drugače) do dodatnega plačila poleg plačila za posredovanje podatkov iz 7. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ (kot središčne obveznosti izvajalcev v okviru delovanja izravnalne sheme), ki ne sme presegati 0,75 % od kosmatih obračunanih škod iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja. Iz teh razlogov se pritožbeno sodišče tudi ne more pridružiti materialnopravnemu stališču, ki ga v pritožbi zavzema tožeča stranka, da je sodišče prve stopnje v konkretnem primeru napačno uporabilo materialno pravo v smeri kršitve določenih ustavnih oziroma človekovih pravic.

Glede na povedano, je pritožbeno sodišče pritožbo tožeče stranke zavrnilo kot neutemeljeno in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Pač pa pritožbeno sodišče toženi stranki ni priznalo stroškov za odgovor na pritožbo, saj stranka v tej vlogi ni navedla nič takega, kar bi posebej vplivalo pri odločitvi v obravnavani zadevi.