Jedro

Tožnik ne uveljavlja povračilo stroška z naslova zdravstvenega zavarovanja, temveč na podlagi odškodninske odgovornosti zavarovanca toženke.

Izrek

I. Pritožbi tožeče stranke se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da njen izrek odslej glasi: "1. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki plačati odškodnino v skupnem znesku 2.583,40 EUR, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 5. 2. 2020 dalje do plačila, vse v roku 15. dni od vročitve te sodbe.

2. V presežku se tožbeni zahtevek zavrne.

3. Tožena stranka je dolžna povrniti tožeči stranki 32% stroškov pravdnega postopka, tožeča stranka pa toženi stranki 68% stroškov pravdnega postopka."

II. Tožena stranka je dolžna plačati tožeči stranki 109,00 EUR pritožbenih stroškov z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki pričnejo teči po preteku 15. dni od vročitve te sodbe, vse v roku 15. dni.

Obrazložitev

1. Z izpodbijano sodbo je sodišče prve stopnje razsodilo, da je tožena stranka (v nadaljevanju toženka) dolžna plačati tožeči stranki (v nadaljevanju tožnik) odškodnino v skupnem znesku 1.777,41 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 5. 2. 2020 (točka I. izreka), v presežku je tožbeni zahtevek zavrnilo (točka II. izreka) ter odločilo, da je toženka dolžna povrniti tožniku 25,85% stroškov pravdnega postopka, tožnik pa toženki 74,15% stroškov pravdnega postopka (točka III. izreka).

2. Zoper citirano sodbo vlaga pritožbo tožnik in jo izpodbija iz vseh razlogov iz 338. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP). V obrazložitvi navaja, da se pritožuje zoper zavrnitev tožnikovega zahtevka za povračilo nepremoženjske škode iz naslova duševnih bolečin zaradi zmanjšanja življenjskih aktivnosti v višini 2.000,00 EUR in povračilo premoženjske škode iz naslova stroškov zdravljenja v višini 1.375,00 EUR. Navaja, da se zahtevek tožnika iz naslova utrpele škode duševnih bolečin zaradi zmanjšanja življenjskih aktivnosti nanaša na obstoječe in prisotne posledice, ki se odražajo kot bolečine v predelu poškodovanega zobovja ob uživanju vroče in hladne pijače in uživanju trše hrane in se negativno odražajo in vplivajo na njegovo kvaliteto življenja ter življenjskih aktivnosti. Sklicuje se na tožnikovo zaslišanje. Sodišče je odločilo v nasprotju z načelom individualizacije ter objektivne pogojenosti odškodnine. Pavšalno je zavrnilo izpoved tožnika. V izpovedbi je povedal, da ga bolečine v predelu poškodovanega zobovja ovirajo pri uživanju vroče in hladne pijače, zaradi česar je primoran tekočine uživati s slamico, da se izogne bolečinam ter skelenju. Posledice so glede na intenziteto povsem skladne in sorazmerne z vrsto in težo poškodbe, ker je utrpel odlom zob št. 11, 21 in 22, vključno s poškodbo zobnega živca. Zavrnitev je v nasprotju s citirano sodno prakso. Razvidno iz navedene sodne prakse znaša povprečno odmerjena odškodnina zaradi zmanjšanja življenjskih aktivnosti med dve do štiri povprečne plače, s čemer je zahtevek po višini v celoti utemeljen. Obrazložitev sodišča, da bi tožnik v primeru zatrjevanih nevšečnosti poiskal zdravniško pomoč, predstavlja subjektivno in s strani imenovanega sodnega izvedenca, povzeto oceno, ki je v nasprotju z obstoječo sodno prakso. Odločitev je zato v tem delu nepreverljiva in kot takšna predstavlja kršitev 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP in posledično napačno uporabo materialnega prava. Sodišče s sodnim povzetkom ocene izvedenca, da bi tožnik v primeru zatrjevanih nevšečnosti obiskal zdravnika in da bi posledice izhajale iz medicinske dokumentacije, ne zadosti potrebni dokazni oceni, kar predstavlja kršitev 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Kljub pozivu k dodatnim pojasnilom na izdelano izvedeniško mnenje, ker se izvedenec ni opredelil glede načina ter vrste ocenjevanja oziroma ugotavljanja posledic na poškodovanih zobeh tožnika niti v dopolnjenem mnenju, ni sledilo dokaznemu predlogu po angažiranju drugega sodnega izvedenca, zlasti ob očitnem razhajanju izpovedi tožnika v zvezi z obsegom škode oziroma trajnih posledic in nevšečnosti in nepreverljivim zavrnitvenim mnenjem sodnega izvedenca, kar predstavlja kršitev 8. in 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP in hkrati nepopolno ugotovljeno dejansko stanje. Nadalje pritožba graja zavrnitev zahtevka v delu, ki se nanaša na premoženjsko škodo. Sodišče ni priznalo premoženjske škode iz naslova vtoževanega računa zaradi domnevno izostale specifikacije po posameznih postavkah tega računa. To ne drži, saj je tožnik že v tožbi, pod postavko premoženjske škode, dentalno zdravljenje - predmetni račun specifiral po posameznih postavkah in zadostil potrebni trditveni podlagi: "V izogib ponavljanju predmetni račun povzema kot del trditvene podlage nanašajoč se na specifikacijo posameznih postavk in višino utrpele škode." To sodišču omogoča ustrezno analizo ugotavljanja upravičenosti posamezne postavke po računu. Na navedbe toženke je nato v svoji prvi in drugi pripravljalni vlogi povzel posamezne postavke po vtoževanem računu, kar v celoti zavrača argumentacijo sodišča. Sodišče je z opuščenim vsebinskim odločanjem tožniku odvzelo ustavno pravico do enakega in sodnega varstva. Sodna praksa, na katero se sodišče sklicuje, je neprimerljiva. Uveljavljeno je stališče sodne prakse, da se kot upoštevna za sodno presojo upošteva priloga stranke postopka, ki je predhodno navedla, da se določena priloga šteje za sestavni del tožbenih navedb. Upoštevati je potrebno, da je toženka račun v celoti prerekala, kar argumentacijo zadostne trditvene podlage, toliko bolj utemeljuje. Prav tako se je do posameznih postavk po vtoževanem računu opredelil izvedenec, v prvem vprašanju s tabelarnim prikazom posameznih postavk računa ter z odgovorom izvedenca v dopolnitvi, iz katerega izhaja specifikacija predmetnega računa, kar med strankama postopka ni bilo sporno. V kolikor bi sodišče kljub predloženim vlogam strank in odgovoru izvedenca dvomilo oziroma štelo kot pomanjkljivo, bi moralo tožnika skladno z načelom prostega procesnega vodstva po 285. členu ZPP dodatno opozoriti (kršitev prvega odstavka 339. člena ZPP). Sodna odločitev v nasprotju z vsebinskimi listinami pomeni absolutno bistveno kršitev iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodišče v 40. točki obrazložitve z zavrnitvijo vsebinske presoje vtoževanega zahtevka premoženjske škode ne pojasni razlogov in okoliščin, s čemer je takšna odločitev nepreverljiva (kršitev 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP).

3. Pritožba je delno utemeljena.

4. Sodišče prve stopnje je tožniku, ki je v škodnem dogodku dne 2. 4. 2019, utrpel odlom mezialnih dveh tretjin krone v incizalni polovici zoba 11, odlom incizalne polovice krone v celotni širini zoba 21 in odlom incizalne polovice krone v celotni širini zoba 22, odmerilo za nematerialno škodo z naslova telesnih bolečin in nevšečnosti med zdravljenjem 2.000,00 EUR in z naslova strahu 900,00 EUR ter mu ob upoštevanju 10% soprispevka ter 68,10% zavarovalniškega deleža prisodilo znesek 1.777,41 EUR. V pritožbenem postopku ostajata sporni zavrnitvi zahtevka za nepremoženjsko škodo zaradi zmanjšanja življenjskih aktivnosti ter za premoženjsko škodo, ki jo je tožnik uveljavljal na podlagi računa št. 1-1-1900805 z dne 10. 5. 2019. 5. Sodišče druge stopnje v okviru uradnega pritožbenega preizkusa (določba 350. člena ZPP) ter pritožbenih razlogov ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev procesnih določb. Sodišče prve stopnje je v obrazložitvi navedlo dovolj natančne in jasne razloge tudi za zavrnitev zahtevka z naslova duševnih bolečin zaradi zmanjšanja življenjskih aktivnosti in je očitek pritožbe o kršitvi 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP neutemeljen. Kršitev te določbe se očita tudi iz razlogov, da dokazna ocena sodišča ni skladna z določbo 8. člena ZPP. Sodišče druge stopnje tudi ta očitek zavrača, kot tudi, da je sodišče zmotno uporabilo materialno pravo.

6. Sodišče je pravilno ugotovilo pravno relevantna dejstva in okoliščine, ki so pomembne za presojo utemeljenosti odškodnine za duševne bolečine zaradi zmanjšanja življenjskih aktivnosti in je navedlo potrebne razloge za zavrnitev tega dela tožbenega zahtevka (točke od 31 do 33 obrazložitve). Tožnik ne soglaša z dokazno oceno, na podlagi katere je sodišče v tem delu njegov zahtevek zavrnilo. Sodišče je ocenilo zaključke izvedeniškega mnenja in dopolnitev izvedeniškega mnenja izvedenca medicinske stroke, kot tudi izpovedbo tožnika, zato ni mogoče pritrditi pritožbenemu očitku, da je sodišče "pavšalno zavrnilo izpoved tožnika in opis vpliva ter zmanjšanja njegove kvalitete življenja in ni upoštevalo individualizacije ter individualnega občutke oškodovanca." Utemeljeno je sledilo zaključkom izvedenca, ki je v dopolnitvi mnenja natančno pojasnil vse možne nevšečnosti zaradi oteženega prehranjevanja in zaradi občutljivosti poškodovanih zob. Ob upoštevanju objektivnih podatkov iz tožnikove zdravstvene dokumentacije je utemeljil, da morajo običajno pacienti z ugotovljenimi poškodbami, uživati mehko hrano do približno osem tednov po poškodbi. Navedel je, da bi tožniku zaradi neustrezne obrobne zapore kompozita, pitje hladne pijače, katere temperatura je bistveno odstopala od temperature v ustih, lahko povzročalo nevšečnosti v smislu kratkotrajne zmerne bolečine oziroma skelenje ter pojasnil, da pacienti po zaključeni rehabilitaciji, zaradi biokemičnih sprememb na zobeh, lahko trpijo do 30 dni blage bolečine ob fizičnih in kemijskih dražljajih, po tem obdobju pa težave povsem izvodenijo. Sodišče je tudi pravilno upoštevalo podatke zdravstvene dokumentacije tožnika, da je zobozdravnika v zvezi z obravnavano poškodbo obiskal petkrat, to je v obdobju od 2. 4. 2019 do 9. 5. 2019. Tudi izvedenec je pojasnil, da so bile 9. 5. 2019 trajno cementirane polno keramične prevleke na zobeh 11, 21 in 22, ki so funkcionalno in estetsko dovršene. Tako je sodišče prve stopnje, glede na ustrezno ocenjene dokaze, nevšečnost skelenja in občutljivosti zob, pravilno upoštevalo v okviru odmere odškodnine z naslova telesnih bolečin (točka 24 obrazložitve), ker je izkazano, da je šlo za začasno omejitev.

7. Pritrditi pa je potrebno pritožbi, da so razlogi v točki 40 obrazložitve, na podlagi katerih je sodišče prve stopnje zavrnilo zahtevek na plačilo materialne škode, napačni ter, da je sodišče v tem delu storilo bistveno kršitev pravil postopka, ki je vplivala na pravilnost in zakonitost odločbe ter napačno in zmotno ugotovilo dejansko stanje. Sodišče je zahtevek zavrnilo z navedbo, "tožeča stranka ni ustrezno specificirala računa št. 1-1-1900805, zato sodišče ni moglo ugoditi njenemu zahtevku oziroma ugoditi posameznim postavkam na računu, ki bi se lahko izkazale za nujne storitve." Materialno zmotna je tudi zavrnitev z razlogom, „da zavarovanec, ki zdravstvene storitve uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno mrežo, sam krije stroške takšnih storitev." Tožnik ne uveljavlja povračilo stroška z naslova zdravstvenega zavarovanja, temveč na podlagi odškodninske odgovornosti zavarovanca toženke. Zato tudi judikati na katere se sklicuje sodišče, niso primerljivi z obravnavano zadevo .

8. Iz podatkov spisa izhaja, da je tožnik v tožbi navedel, „da je v posledici škodnega dogodka utrpel premoženjsko škodo zaradi zdravljenja in popravila poškodovanega zobovja, vse razvidno iz specificiranega računa v višini 1.375,00 EUR, ki ga tožnik v izogib ponavljanju v celoti povzema kot del trditvene podlage, nanašajoč se na specifikacijo posameznih postavk in višino utrpele škode.“ Te svoje navedbe je dokazoval z zaslišanjem priče A. A., ki je tožniku opravil zobozdravstveni poseg ter imenovanjem sodnega izvedenca medicinske stroke s področja dentalne medicine. Na ugovorne navedbe toženke je v nadaljevanju zatrjeval, da je tožnik z namenom preprečitve nastanka dodatne škode in poslabšanja njegovega zdravstvenega stanja, potreboval hiter in ažuren poseg, kar mu je bilo zagotovljeno pri zasebnem zobozdravniku. Sodišče je v nadaljevanju izvedencu s področja dentalne medicine zastavilo tudi vprašanja glede opravljenih zobozdravstvenih storitev, ki izhajajo iz spornega računa. Izvedenec je pojasnil, da definicija nujnega zdravljenja ne vključuje storitve, ki so specificirane v spornem računu ter, da se opravljajo pri izbranem osebnem zobozdravniku, glede na časovne zmožnosti ordinacije. Storitve bi bile v redni obravnavi, glede na opravljen obseg posega, lahko opravljene v enakem številu obiskov, kot so bile opravljene pri zasebniku in zaradi tehnologije dela nikakor ne z enim obiskom izvajalca. Glede časovnega obdobja, v katerem bi bil opravljen obseg storitev, ki izhaja iz spornega računa, se izvedenec ni mogel opredeliti, ker je to odvisno od obremenjenosti ordinacije z drugimi pacienti in zasedenosti zobotehničnega laboratorija z delom.

9. Sodišče druge stopnje je, po natančni oceni zaključkov izvedenca glede posameznih storitev, ki so specificirane v računu dentalnega ateljeja A. A. (priloga A3) ter ostalih listinskih dokazov, materialno pravno presodilo, da je tožnik upravičen do povračila materialne škode, ki mu je nastala s plačilom zdravstvenih storitev po spornem računu. Osnovni ugovor tožene stranke je bil, da bi moral tožnik opraviti zobozdravstvene storitve pri svojem izbranem zobozdravniku, saj bi te storitve dobil brezplačno v zobozdravstveni ustanovi, ker se tretirajo kot nujne in za obravnavo nanje ni potrebno posebno naročanje. Tožnik je odgovarjal z navedbo, da je za presojo povračila predmetne premoženjske škode relevanten zgolj nastanek poškodb zobovja in dejansko utrpela premoženjska škoda, ki je izkazana z računom, saj je zaradi preprečitve nastanka dodatne škode in poslabšanja njegovega zdravstvenega stanja, potreboval hiter in ažuren poseg, kar mu je bilo zagotovljeno v dentalnem studiu. Iz izvedenskega mnenje izhaja, da je bil tožnik pri dežurnemu zobozdravniku v smislu obravnave nujnega stanja oskrbljen na dan poškodbe, vsa nadaljnja obravnava pa je predstavljala nadaljevanje zdravljenja in ni šlo za nujne storitve, kot je ugovarjala toženka.

10. Sodišče druge stopnje dodaja, da so pri presoji utemeljenosti zahtevka za povrnitev materialne škode v obravnavani zadevi, relevantna tudi splošna znana dejstva preobremenjenosti javnih zobozdravstvenih ustanov in dolge čakalne dobe, ki ne omogočajo, da bi zobozdravnik z zaporednim naročanjem enega pacienta izvedel vse storitve, ki jih je potreboval tožnik zaradi odloma kron na treh zobeh. Dejstvo je, da je bil tožnik poškodovan 2. 4. 2019 ter, da je bila rehabilitacija zaključena že 9. 5. 2019, da je torej v malo več kot mesecu dni petkrat obiskal zobozdravnika. Nadalje je pomembno, da je izvedenec v izvidu in mnenju upošteval potek zdravljenja, ki je bil tožniku omogočen ob dinamiki nudenja zobozdravstvenih storitev, kot ta izhaja iz spornega računa. Glede na potek zdravljenja je upošteval, da je tožnik trpel ob prehranjevanju zmerne do blage bolečine do zobozdravstvenih posegov, ki jih je opravil 19. 4. 2019 ter nato še 30 dni po zaključeni rehabilitaciji. Nadalje je upošteval, da je dne 26. 4. 2019 zobozdravnik izdelal začasne prevleke in z njimi nadomestil defekt trdih zobnih tkiv ter, da so bile 9. 5. 2019 trajno cementirane polnokeramične prevleke, ki barvno ne odstopajo od ostalih zob in so funkcionalno in estetsko dovršene.

11. Povzete ugotovitve, ki jih je upošteval izvedenec, so bile nedvomno relevantne za odmero odškodnine za nematerialno škodo ter za njeno delno zavrnitev. Tako je sodišče upoštevalo začasno skaženost, ki je trajala do sanacije zob, kar pa je zoper pogojeno s časovno izvedbo storitev kot izhajajo iz računa. Enako velja tudi za intenziteto in dolžino trajanja bolečin, kot tudi za harmoničen izgled in končno funkcionalnost poškodovanih zob po opravljenemu restavriranju. Izvedeni dokazi namreč ne omogočajo prepričljivega zaključka, da bi tožnik v enakem času uspel sanirati poškodovane zobe v okviru javne zobozdravstvene mreže. Tudi določba 169. člena Obligacijskega zakonika nenazadnje sodišču omogoča, da upošteva tudi okoliščine nastale po povzročitvi škode in presodi oškodovancu odškodnino v znesku, ki je potreben, da postane njegov položaj takšen, kakršen bi bil, če ne bi bilo škodljivega dejanja ali opustitve. Zato sodišče druge stopnje pritrjuje pritožbi, da je izvedba storitev, ki izhajajo iz računa, preprečila nastanek dodatne škode in poslabšanje tožnikovega zdravstvenega stanja ter zobem vrnila funkcionalnost izpred poškodbe. Tožnik zato utemeljeno uveljavlja plačilo zobozdravstvenih storitev po računu v prilogo A3 (razen kompozitne zalivke na zobu 12, v znesku 60,00 EUR za katero je izkazano, da ni v vzročni zvezi s poškodbo) kot premoženjsko škodo, ki mu je nastala v škodnem dogodku z dne 2. 4. 2019, zato mu je toženka s tega naslova dolžna plačati znesek 1315 EUR, skupaj z zahtevanimi zakonskimi zamudnimi obrestmi.

12. O stroških pravdnega postopka:

13. Delna sprememba odločitve o višini denarne odškodnine za nepremoženjsko škodo narekuje tudi spremembo III. točke izreka izpodbijane sodbe, kjer je sodišče odločilo o deležih stroškov pravdnega postopka, do katerih povrnitve sta upravičeni pravdni stranki. Ob upoštevanju višine skupaj zahtevane odškodnine 6.875,00 EUR ter zneska 2.583,40 EUR, glede katerega je tožnik uspel, znaša tožnikov pravdni uspel 38%, uspeh toženca pa 62% in v teh deležih sta pravdni stranki upravičeni do povračila njunih pravdnih stroškov, o njihovi višini pa bo sodišče prve stopnje odločilo s posebnim sklepom.

14. Tožnik je s pritožbo delno uspel (39%), zato mu je toženka dolžna povrniti sorazmerni del stroškov pritožbenega postopka (drugi odstavek 154. člena v zvezi z drugim odstavkom 165. člena ZPP): 375 točk za pritožbo (tar. št. 21/1 Odvetniške tarife - v nadaljevanju OT), materialni stroški 6 točk, DDV 22% in sodna taksa 315,00 EUR, kar skupaj znese 278,90 EUR, oziroma ob 39% uspehu znaša 109,00. EUR.