Jedro

Za razsojo je ključen odgovor na vprašanje glede vsebine napotnice napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev ter kakšne zdravstvene storitve so bile pri tožnici izvedene v tujini. Priznati je namreč mogoče le zdravstvene storitve v okviru izdane zdravstvene napotnice.

V sodnem postopku je sodišče ugotavljalo dejstva, ki med strankama v predsodnem postopku niso bila sporna.

Izrek

I.Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II.Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločbe toženca št. ... z dne 8. 9. 2023 in št. ... z dne 19. 6. 2023 ter da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške zdravljenja v višini 1.744,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 31. 5. 2023 dalje do plačila, v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Hkrati je zavrglo tožbo v delu, v katerem tožnica zahteva še 161,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 31. 5. 2023 dalje do plačila, v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Odločilo je, da tožnica sama krije svoje stroške postopka.

2.Zoper sodbo se pritožuje tožnica iz vseh pritožbenih razlogov ter predlaga, da sodišče izpodbijano sodbo razveljavi in vrne zadevo sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Z izpodbijano sodbo je sodišče zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo dokončne odločbe toženca z dne 8. 9. 2023 in 19. 6. 2023 ter povračilo stroškov zdravljenja v tujini v višini 1.744,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 31. 5. 2023 dalje do plačila. Hkrati je odločilo, da se tožba zavrže v delu, v katerem tožnica zahteva še 161,00 EUR in da tožnica sama krije svoje stroške postopka. Tožnica je 11. 11. 2022 pri tožencu z vlogo zahtevala povračilo stroškov zdravljenja v tujini za specialistično opravljeno storitev na Hrvaškem. Na podlagi predhodno izdane napotnice sta bila tožnici opravljena posega na ožilju dne 31. 3. 2023 in dne 24. 4. 2023. Posega sta enakovredna klasični operaciji krčnih žil z metodo UGFS (ultrazvočna sklerozacija s peno). Za opravljena posega sta bila tožnici izdana dva računa za znesek v višini 1.905,00 EUR. Sodišče je v izpodbijani sodbi napačno zaključilo, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ker sama ni plačala računov za opravljanje storitve v A. (Hrvaška), ampak je račune zanjo plačala B., d. o. o., in zato tožnica ni imela stroškov. V 9. točki se sodišče napačno sklicuje na sodbo Vrhovnega sodišča RS (VIII Ips 30/2020), da se zavarovancu lahko povrnejo le tisti stroški zdravljenja v tujini, ki so ji nastali. Dejansko stanje citirane zadeve je drugačno od dejanskega stanja v predmetni zadevi. Vrhovno sodišče RS je v citirani zadevi odločalo o povrnitvi stroškov odobrene operacije zavarovancu, ki mu je stroške zdravljenja plačalo območno združenje C. kot humanitarna organizacija. Predmetna zadeva ni enaka citirani zadevi, kjer je šlo za plačilo humanitarne organizacije iz namensko zbranih sredstev. Tožnica ima dolg do družbe B., d. o. o., ki je nastal z dnem, ko je družba B., d. o. o., zanjo plačala obveznosti po izstavljenih računih. Tožnica je v postopku navajala, da računov za opravljene storitve, katerih povračilo zahteva, ni plačala sama, ampak je zanjo račune plačala družba B., d. o. o., in da je družbi B., d. o. o. podpisala pooblastilo. Nedvomno je med tožnico in družbo B., d. o. o. nastalo dolžniško upniško razmerje in tožnica dolguje navedeni družbi denar, ki ga je ta družba zanjo plačala. Toženec je zgolj delno ugodil vlogi tožnice, ne pa v celotnem znesku. Ni ji priznal povračila stroškov v višini stroškov operacije krčnih žil, ampak zgolj v višini stroškov sklerozacije, zato je bila tožnica primorana vložiti tožbo, saj je družba B., d. o. o. prejela povračilo v nižjem znesku, kot je nastala obveznost po računih in bi jo v skladu z dogovorom družbe B., d. o. o. in izvajalko navedena družba morala plačati. V zvezi s samim plačilom je tožnica predlagala zaslišanje direktorja družbe B., d. o. o., vendar je sodišče tak dokazni predlog zavrnilo kot nepotreben. Kot ključno je sodišče štelo, da stroški tožnici sploh niso nastali, niti ti do izdaje dokončne upravne odločbe niso nastali nikomur drugemu, zato izpoved navedene priče ne bi v ničemer spremenila odločitve sodišča. Sodišče je kršilo tožničino pravico iz 22. člena Ustave RS, saj bi predlagana priča lahko pojasnila, da je za opravljene posege za tožnico plačala družba B., d. o. o. in o dogovoru med tožnico in družbo glede plačila, prav tako pa tudi o tem, da je do plačila po dokončni upravni odločbi prišlo zato, ker prej nikoli ni bilo prerekano plačilo opravljenih storitev. Izpovedal bi lahko, da je imela družba B., d. o. o. pogodbo s hrvaško kliniko, ki jo je omenila zaslišana tožnica. Dogovorjeno je bilo, da se računi za opravljene storitve plačajo, ko družba B., d. o. o. po pooblastilu tožnice prejme povračilo stroškov zdravljenja v tujini od toženca. Tudi če tožnica dokaznega predloga po zaslišanju navedene priče ni substancirala tako široko, bi moralo sodišče to storiti v okviru preiskovalnega načela. V skladu s 44.c členom ZZVZZ stroške zdravstvene storitve zavod zavarovani osebi povrne v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški. Nikjer v ZZVZZ pa ni določeno, da morajo biti v času odločanja upravnega organa dejanski stroški tudi plačani. Nedvomno je strošek tožnici v skladu z izdanimi računi nastal z dnem izdaje računa, saj bi jo lahko izvajalec opravljenih storitev na podlagi opravljenih posegov in izdanih računov v primeru neplačila družbe B., d. o. o. terjal na plačilo po splošnih pravilih obligacijskega prava. Med tožnico in izvajalcem storitev ni bilo dogovorjeno, da bi se storitev opravila brezplačno (VDSS Psp 268/2020 z dne 23. 4. 2021). ZZVZZ vzpostavlja zgolj razmerje med tožnico in tožencem, ne pa med tožencem in tretjo osebo. Storitev je bila tožnici opravljena, za dejansko opravljeni storitvi sta bila izdana računa, ki sta bila dejansko plačana. Strošek zdravljenja v tujini je tožnici nastal v trenutku, ko ji je bil izdan račun za opravljene storitve ter je nastala obveznost plačila in ne šele s plačilom teh računov. V trenutku, ko sta bila računa tožnici izdana, je nastala terjatev izvajalcev opravljenih posegov do tožnice (sodba VSRS II Ips 30/2024 z dne 2. 10. 2024). Sodišče je napačno in neutemeljeno zaključilo, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov opravljenih storitev iz razloga, ker storitev ni plačala sama in ker ni obveznosti tožnice, da družbi B., d. o. o. povrne stroške plačanih računov. Sodišče je napačno uporabilo določbo 44.c člena ZZVZZ, dejansko stanje je ostalo nepopolno ugotovljeno, sodišče pa je s sodbo zagrešilo tudi bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se je ne da preizkusiti. Ker je sodišče neutemeljeno zavrnilo izvedbo dokaza z zaslišanjem predlagane priče, pa je zagrešilo tudi bistveno kršitev določb postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, s čimer je bila tožnici kršena pravica do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave RS. Iz 12. točke obrazložitve izpodbijane sodbe izhaja popolnoma napačen zaključek, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov opravljenih storitev, ker stroški v času odločanja upravnega organa o povrnitvi teh stroškov (oziroma v času do izdaje izpodbijane dokončne odločbe toženca sploh niso nastali niti družbi B., d. o. o., ki je plačala račune). Sodišče pojasni, da sta bila računa, ki sta predmet tega postopka, plačana 22. 12. 2023, kar je po izdaji dokončne odločbe toženca in stroški zdravljenja v času, ko je upravni organ odločal o njihovi povrnitvi, nikomur niso nastali. Tožnica s tožbo zato, naj ne bi mogla uspešno zahtevati povračila teh stroškov po 44.c členu ZZVZZ v svojem imenu niti v imenu družbe B., d. o. o. (12. točka obrazložitve). Toženec tekom upravnega postopka pri tožnici ni preveril, ali je tožnica plačala opravljene storitve, niti v odgovoru na tožbo ni prerekal plačila opravljenih storitev. V upravnem postopku je bila sporna zgolj višina priznanih stroškov za opravljanje storitve v A., saj je toženec tožnici priznal zgolj povračilo stroškov v višini sklerozacije varic in ne operacije krčnih žil. Če toženec ne bi kršil pravic tožnice kot zavarovanke v upravnem postopku in s tem 3. točke drugega odstavka 237. člena ZUP ter 22. člena Ustave RS in bi bila tožnici dana možnost, da se v postopku pred izdajo odločbe izjavi o dejstvih, pomembnih za odločitev zadeve, bi bila tožnica že pred izdajo izpodbijane odločbe seznanjena, da bi računi morali biti plačani pred izdajo odločbe in bi lahko pravočasno uredila plačilo spornih računov. Ker je toženec na navedeno ni opozoril, tožnica ni mogla navajati dejstev v svojo korist in opravljati dejanj v svojo korist (UPRS sodba II U 284/2018-17). Pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jih uvrstimo med socialne pravice, je namreč zahtevana večja aktivnost uradne osebe. Tožnica je na Hrvaškem opravila na podlagi predhodno izdane napotnice dva posega na krčnih žilah, enakovredna klasični operaciji krčnih žil, zato je vložila vlogo za povračilo stroškov zdravljenja že opravljenih posegov, za katere sta bila po opravljenih posegih tudi izdana računa. Tako je v času vložitve vloge za povračilo stroškov zdravljenja na podlagi 44.c člena ZZVZZ tožnica že opravila poseg in je že nastal strošek opravljenih posegov. Toženec v upravnem postopku tožnice ni pozval na predložitev dokazila o plačilu, niti ni prerekal o opravljenih posegih na krčnih žilah, ampak je odločal zgolj o višini stroškov oziroma vrsti posegov, ki so bili tožnici opravljeni. Tožnica do izdaje dokončne odločbe toženca ni plačala računov, saj je nihče ni pozval k predložitvi potrdila o plačilu, niti k temu ni pozval njenega pooblaščenca, družbe B., d. o. o., predhodno pa je toženec družbi B., d. o. o., kot pooblaščencu drugih zavarovancev povrnil stroške enakega zdravljenja v A., brez predhodnega plačila storitev. Kot je v izjavi zapisal direktor družbe B., d. o. o., je družba plačala račune dne 22. 12. 2023 večih pacientov zato, ker jim toženec ni odobril povračila stroškov zdravljenja v tujini. Sodišče je napačno uporabilo materialno pravo in je zato izpodbijana sodba nezakonita, storjena je bistvena kršitev določb postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se je ne da preizkusiti. Ker se je sodišče postavilo na stališče, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov, ker storitve niso bile plačane do dokončne odločbe toženca, je s tem kršilo tudi pravico do enakega varstva pravic tožnice iz 22. člena Ustave RS.

3.Pritožba je utemeljena.

4.Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo1 v mejah pritožbenih razlogov. Po drugem odstavku 350. člena ZPP v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti niti tistih, ki jih uveljavlja tožnica. Sodba vsebuje bistvene razloge za odločitev in se jo da tudi preizkusiti. Sodišče ni zagrešilo kršitve po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP in so v zvezi s tem pritožbene navedbe neutemeljene, je pa sodišče prve stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava dejansko stanje nepopolno ugotovilo.

5.Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 8. 9. 2023, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 19. 6. 2023. S slednjo je prvostopenjski organ tožnici, ki jo je v postopku zastopala pooblaščena družba B., d. o. o., priznal povračilo stroškov specialistično ambulantnih storitev, ki jih je opravljala v Republiki Hrvaški dne 3. 3. 2023 in 21. 3. 2023 v višini 157,13 EUR iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

6.Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu je razvidno, da je tožnica po pooblaščencu 30. 5. 2023 vložila vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v drugi državi članici EU v skladu s 44.c členom ZZVZZ v zvezi z Direktivo 2011/24/EU. Priložila je potrdilo o izdani eNapotnici št. ... z dne 27. 10. 2022 za Flebološki pregled - prvi, izjavo o vzpostavitvi stika na podlagi navedene napotnice, račun Specijalne bolnice D. št. ... z dne 21. 3. 2023 v višini 900,00 EUR in račun št. ... z dne 24. 4. 2023 v višini 1.005,00 EUR ter medicinsko dokumentacijo o opravljenih storitvah pri navedenem izvajalcu. Iz pooblastila za zastopanje tožnice v predsodnem postopku je razvidno, da družba kot tožničina pooblaščenka namesto nje izpolni vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja, priloži vso potrebno dokumentacijo k vlogi, odloča kam se nakažejo sredstva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev ter uredi vse potrebne zadeve, ki so del povračila stroška zdravstvenih storitev.2

7.ZZVZZ v prvi alineji 44.c člena določa, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravice iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske Unije na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji. V šestem odstavku istega člena je nadalje določeno, da stroške zdravstvene storitve iz prvega odstavka tega člena toženec zavarovani osebi povrne v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški.

8.Pritožba utemeljeno opozarja, da je bilo tožnici v predsodnem postopku že priznano povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Ker se tožnica ni strinjala z višino priznanega zneska za opravljeni storitvi v Republiki Hrvaški, je vložila tožbo, s katero je uveljavljala priznanje celotnega zneska spornih storitev z dne 3. 3. 2023 in 21. 3. 2023. V predsodnem postopku ni bilo sporno niti plačilo za opravljene zdravstvene storitve, niti pravno razmerje med tožnico in družbo B., d. o. o., ki je na podlagi pooblastila zastopala tožnico v predsodnem postopku.

9.Skladno s 63. členom ZDSS-1 je socialni spor dopusten, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta. V tej zadevi tožnica uveljavlja, da je prizadeta, ker ji toženec ni priznal povračila stroškov zdravljenja v uveljavljani višini. V sodnem postopku pa je sodišče ugotavljalo dejstva, ki med strankama v predsodnem postopku niso bila sporna.

10.Razen tega je sodišče prve stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava nepopolno ugotovilo dejansko stanje. Kot je pritožbeno sodišče poudarilo že v drugi zadevi je povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi članici EU, ki so pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji po 44.c členu ZZVZZ, pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Sloveniji.

11.Pritožba utemeljeno opozarja, da sodišče prve stopnje ni razčistilo dejanskega stanja, in sicer vprašanja, kakšen poseg je bil pri tožnici opravljen na Hrvaškem. Za razsojo je ključen odgovor na vprašanje glede vsebine napotnice napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev ter kakšne zdravstvene storitve so bile pri tožnici izvedene v tujini. Priznati je namreč mogoče le zdravstvene storitve v okviru izdane zdravstvene napotnice. Slednje je potrebno ugotoviti z izvedbo ustreznih dokazov.

12.V tem sporu ne gre za to, da tožnici stroški zdravljenja niso nastali, ker naj bi jih namesto nje plačala humanitarna organizacija, zato tudi ni ustrezno sklicevanje na zadevo Vrhovnega sodišča RS VIII Ips 30/2020 z dne 2. 2. 2021, na katero se sklicuje sodišče. To potrjuje nenazadnje dejstvo, da v predsodnem postopku ni bil sporen temelj povrnitve stroškov tožnici, kljub dejstvu, da je pooblaščenec tožnice tožencu sporočil kam naj se nakaže sredstva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev. Tožnici so bili računi izdani, kar pomeni, da je obstajala dolžnost plačila za opravljene storitve. V tem smislu je potrebno izpostaviti stališče v sodbi Vrhovnega sodišča RS II Ips 30/2024 z dne 2. 10. 2024, da pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z upravičenčevim (zavarovančevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov. V 16. točki obrazložitve citirane sodbe je pojasnjeno, da je položaj primerljiv s tistim, ki ga ima zavarovanec v okviru domačega zdravstvenega zavarovanja, pri katerem stroške zdravljenja v tujini krije nosilec obveznega zavarovanja.

13.Pritožbeno sodišče je zato na podlagi prvega odstavka 355. člena ZPP sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče prve stopnje bo izvedlo dokazni postopek tako, da bo ugotavljalo relevantno dejansko stanje z imenovanjem ustreznega izvedenca s področja medicine in po potrebi izvedlo še druge dokaze, nato bo ponovno odločilo o utemeljenosti tožbenega zahtevka.

14.Ker sodišče prve stopnje do sedaj dejansko stanje ni ugotavljalo s pomočjo sodnega izvedenca, pritožbeno sodišče ugotovljenih pomanjkljivosti ne sme samo odpraviti oziroma bo te pomanjkljivosti hitreje odpravilo sodišče prve stopnje. Namen instančnega odločanja ni prenos ugotavljanja dejstev in odločanja s prve na drugo stopnjo, pač pa preverjanje pravilnosti izpodbijanja odločitve. Z vrnitvijo zadeve sodišču prve stopnje glede na dosedanji potek postopka tudi ne bo kršena pravica stranke do sojenja v razumnem roku.

15.Pritožbeno sodišče je na podlagi tretjega odstavka 165. člena ZPP odločilo, da so pritožbeni stroški nadaljnji stroški postopka.

-------------------------------

1Zoper sklep tožnica ni vložila pritožbe.

2Pooblaščenka je navedeno pooblastilo sprejela.

3V tem smislu je potrebno izpostaviti, da gre pri varstvu pravice stranke do izražanja pravnih naziranj v zvezi z zadevo, hkrati za povezavo te pravice s pravico stranke, da v postopku navaja dejstva. Varstvo pravice do izjave namreč ne more biti učinkovito, če stranka določenih dejstev, pomembnih z vidika pravne norme, ne navede v prepričanju, da za odločitev niso pomembna, pa ji v zvezi s tem ni mogoče očitati opustitve potrebne skrbnosti.

4Psp 303/2019 z dne 30. 1. 2020.

5Kot je bil podan v navedeni zadevi.

6Sodišče bo ocenilo, ali je za razjasnitev dejanskega stanja potrebno še zaslišanje direktorja družbe B., d. o. o.