Jedro

Ob ugotovitvah zdravnikov specialistov, da tožnica potrebuje zdravljenje z inzulinsko črpalko zaradi urejanja pogoste hipoglikemije in predvsem tudi zaradi načrtovane nosečnosti, med katero je ureditev stanja sladkorne bolezni potrebna, se je sodišče utemeljeno oprlo na določbo 263. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, da lahko tožena stranka izjemoma odobri zavarovani osebi medicinsko tehnični pripomoček ali zdravilo, do katerega pravica sicer ni neposredno navedena v pravilih.

Izrek

Revizija se zavrne.

Tožeča stranka sama krije svoje revizijske stroške.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je ugodilo tožničinemu tožbenemu zahtevku, ugotovilo, da je tožnica upravičena do zdravljenja z inzulinsko črpalko in toženi stranki naložilo, da tožnici krije stroške nabave inzulinske črpalke s pripadajočim potrošnim materialom ter stroške zdravstvenih storitev, vezanih na zdravljenje s tem pripomočkom.

Sodišče druge stopnje je pritožbo tožene stranke kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Ugotovilo je, da v času podaje tožničinega zahtevka pri toženi stranki dne 17.7.2002 pravica do zdravljenja z inzulinsko črpalko v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo - Uradni list RS, št. 3/89) ni bila natančneje urejena. Glede na dejanske ugotovitve o tožničinem zdravstvenem stanju s strani specialistov Internistične klinike Kliničnega centra v Ljubljani pa je bila takšna pravica do zdravljenja tožnici izjemoma utemeljeno priznana.

Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje vlaga tožena stranka revizijo zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da sodišče ni navedlo razlogov, zaradi katerih je tožničino pravico do zdravljenja z inzulinsko črpalko obravnavalo kot izjemo v smislu določb 263. člena takrat veljavnih Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zato izpodbijana sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih in se ne da preizkusiti. V spornem obdobju Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja niso določala pravice do zdravljenja z inzulinsko črpalko za osebe, starejše od 15 let. Ker so pravila natančneje določala katere zdravstvene storitve in kateri medicinsko tehnični pripomočki so zavarovanim osebam zagotovljeni iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, je sodišče tožnici zdravljenje z inzulinsko črpalko v breme tožene stranke nezakonito odobrilo mimo veljavnih pravil. Na podlagi 375. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP - prečiščeno besedilo, Uradni list RS, št. 73/07) je sodišče revizijo vročilo Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije v Ljubljani in tožnici, ki je v odgovoru predlagala njeno zavrženje, podredno pa je predlagala njeno zavrnitev.

Revizija ni utemeljena.

Ker gre tudi pri uveljavljanju pravice do medicinsko tehničnega pripomočka za spor o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kot oblike socialnega zavarovanja, je na podlagi določb 4. točke 31. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Uradni list RS, št. 2/04) revizija že po zakonu dovoljena, ne glede na vrednost spornega predmeta, saj v navedenih določbah ZDSS-1 ni izrecno izključena.

Na podlagi 371. člena ZPP revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni, pri čemer pazi po uradni dolžnosti na pravilno uporabo materialnega prava. Pri tem je sodišče vezano na dejanske ugotovitve, ki so bile podlaga za izdajo izpodbijane sodbe, saj zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja revizije ni mogoče vložiti (tretji odstavek 370. člena ZPP).

V izpodbijani sodbi je sodišče navedlo razloge, na podlagi katerih je presodilo, da so ob sicer nezadostnih določbah Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja v tožničinem primeru izpolnjeni pogoji za izjemno odobritev zdravljenja z inzulinsko črpalko v smislu takratnega 263. člena Pravil. Ugotovilo je, da po ugotovitvah zdravnikov specialistov tožnica potrebuje zdravljenje z inzulinsko črpalko tako zaradi pogoste hipoglikemije, predvsem ponoči, in zaradi načrtovane nosečnosti, med katero mora biti krvni sladkor optimalno urejen. Izpodbijana sodba torej ima razloge o odločilnih dejstvih, tako da se da preizkusiti. Zato v reviziji smiselno zatrjevana bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ni podana.

Materialno pravo ni bilo zmotno uporabljeno.

Sodišče pravilno ugotavlja, da Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Uradni list RS, št. 9/92 in kasnejše spremembe) v 23. členu res le na splošno opredeljuje pravice do zdravstvenih storitev. Med njimi v 4. in 7. alinei 1. točke izrecno navaja plačilo zdravstvenih storitev iz obveznega zavarovanja v zvezi s svetovanjem pri načrtovanju družine in zdravstvenim varstvom žensk med nosečnostjo in porodom in v zvezi z razvitimi oblikami sladkorne bolezni. Res v 26. členu ZZVZZ določa, da natančnejši obseg zdravstvenih storitev, standarde in normative določi zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. To je bilo storjeno s sprejemom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 79/94), ki so se s časom dopolnjevala in spreminjala. Sodišče pravilno ugotavlja, da pravila v času vložitve tožničinega zahtevka pri toženi stranki niso podrobneje določala obsega storitev za zdravljenje sladkorne bolezni in uporabe inzulinske črpalke za osebe, starejše od 15 let. To pa še ne pomeni, da zavarovanci do ustreznega zdravljenja sladkorne bolezni v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ne bi bili upravičeni. Ob ugotovitvah zdravnikov specialistov, da tožnica potrebuje zdravljenje z inzulinsko črpalko zaradi urejanja pogoste hipoglikemije in predvsem tudi zaradi načrtovane nosečnosti, med katero je ureditev stanja sladkorne bolezni potrebna, se je sodišče utemeljeno oprlo na določbo 263. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, da lahko tožena stranka izjemoma odobri zavarovani osebi medicinsko tehnični pripomoček ali zdravilo, do katerega pravica sicer ni neposredno navedena v pravilih. Da je šlo v tožničinem primeru za tak izjemni primer, kaže že kombinacija dveh razlogov, pri čemer je bila načrtovana nosečnost v vsakem primeru omejena le na določeno časovno oziroma življenjsko obdobje. Na utemeljenost take presoje pa kaže tudi revizijska navedba, da je bila uporaba inzulinske črpalke v 91. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja kasneje izrecno splošno razširjena, med drugimi tudi na zavarovano osebo s sladkorno boleznijo, ki se zdravi z inzulinom med nosečnostjo, ki sicer nima dobro urejene sladkorne bolezni (4. točka tretjega odstavka 91. člena Pravil - Uradni list RS, št. 44/05). To kaže najmanj na to, da izvida in mnenji zdravnikov specialistov, na katere se opira izpodbijana sodba, nista bila podana izven obsega medicinske doktrine, ki se je na tem področju uveljavila. To pomeni, da upoštevaje takratne določbe 263. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja sodišče pravil ni uporabilo preko okvirov njihovega namena, kot ga je opredelilo Ustavno sodišče v svojem sklepu U-I-294/96 z dne 13.10.1999, na katerega se sklicuje tožena stranka, to je, da imajo zavarovanci pravico do zdravljenja oziroma medicinsko tehničnega pripomočka, ki zagotavlja "ustrezen oziroma primeren učinek, o čemer v vsakem primeru posebej odloča zdravnik".

Glede na navedeno revizijski razlogi niso podani. Zato je sodišče na podlagi 378. člena ZPP revizijo kot neutemeljeno zavrnilo.

Ker tožnica z odgovorom na revizijo ni pomembno prispevala k pojasnitvi zadeve, sama krije stroške odgovora na revizijo (člen 155/1 ZPP).