Jedro

Tožnik v spornem času ni bil zmožen opravljati svojega dela čistilec niti v polnem niti v skrajšanem delovnem času zaradi razvijajoče se duševne motnje (shizofrene psihoze). Prav tako ni bil zmožen opravljati drugega organiziranega dela. Tožnik zaradi zdravstvenih razlogov osebni zdravnici ni mogel sporočiti razlogov, zaradi katerih v spornem obdobju začasno ni bil zmožen za delo. Zato je tožbeni zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo za sporno obdobje za polni delovni čas utemeljen.

Kljub temu, da za sporno obdobje niso obstajali medicinski izvidi o tožnikovem psihičnem stanju in da osebna zdravnica ni ugotovila psihičnih težav, to ne pomeni, da niso obstajale resne zdravstvene (psihične) težave, le da osebna zdravnica na tožnikove psihične težave ni bila pozorna, tožnik pa se zaradi psihičnega stanja ni zavedal svojih težav in o njih zdravnici ni govoril. Zato je sodišče prve stopnje utemeljeno uporabilo določbo 232. člena POZZ, ki v izjemnih primerih omogoča, da imenovani zdravnik oz. zdravstvena komisija ugotovita začasno nezmožnost za delo za nazaj.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odločbi tožene stranke št. ... z dne 19. 8. 2011 in št. ... z dne 28. 6. 2011 odpravilo ter ugotovilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo zaradi bolezni od 18. 8. 2010 do 22. 11. 2013 za polni delovni čas.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je bil tožniku v nasprotju z določbo 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami) priznan retrogradni bolniški stalež. Sodišče bi moralo pravilno upoštevati navedeno določbo še posebej, v kolikor medicinska dokumentacija ne izkazuje klinično potrebnega staleža oz. takšna dokumentacija ne obstaja. V kolikor bi obveljala takšna sodna praksa so določbe POZZ brezpredmetne. Tožena stranka na izvedensko mnenje specialistke psihiatrinje nima strokovnih pripomb. Že v odgovoru na tožbo in v pripravljalni vlogi z dne 24. 5. 2012 je tožena stranka opozorila, da je bil tožniku priznan bolniški stalež v času od 20. 1. 2009 do 3. 2. 2009 zaradi nege. Kasnejših staležev tožena stranka ne beleži, prav tako niso razvidni iz zdravstvenega kartona. Kot to izhaja tudi iz izpovedbe zaslišane osebne zdravnice, tožnik nikoli ni omenjal težav oz. o njih ni govoril. Njegovo obnašanje je bilo normalno, zdravnica pa psihičnih težav v času od 12. 1. 2010 do 22. 6. 2011 tudi ni opazila. Šele dne 23. 6. 2011 je osebna zdravnica predlagala priznanje retrogradnega staleža od 18. 8. 2010, to je od datuma, ko je tožniku prenehalo delovno razmerje. V skladu z določbami POZZ lahko osebni zdravnik poda predlog za retrogradni stalež za največ 3 dni za nazaj oz. za več dni, v kolikor osebni zdravnik ni bil dosegljiv, ali pa se zavarovanec pri njemu ni mogel zglasiti. Predlog mora biti podkrepljen z ustrezno medicinsko dokumentacijo, ki izkazuje klinično stanje. Prvi med izvidi, ki govori o potrebi bolniškega staleža pa je dokument Psihiatrične klinike A., iz katerega izhaja, da je bil tožnik hospitaliziran z 29. 5. 2011. Pred tem datumom pa ne obstoji nikakršen medicinski dokument ali zaznamek v tožnikovem zdravstvenem kartonu, ki bi izkazoval tožnikovo zdravstveno stanje in potrebo po priznanju bolniškega staleža. Prvih 30 dni priznanja bolniškega staleža je v pristojnosti osebne zdravnice. Gre za obdobje od 29. 5. 2011 do 29. 6. 2011. Nadaljnje priznanje bolniškega staleža pa je v pristojnosti tožene stranke in le-to obdobje, torej čas po 29. 6. 2011 je lahko predmet sodne presoje v tem sporu. Prvostopenjsko sodišče je zato zavzelo napačno stališče, da je bil bolniški stalež utemeljen vse od podaje odpovedi delovnega razmerja, torej od 18. 8. 2010 dalje. Sodišče je spregledalo, da odločitve tožene stranke temeljijo na medicinski dokumentaciji, ki je na razpolago v času odločanja. Brez dokumentacije odločanje sploh ni možno. Šele kasnejše ugotovitve specialista psihiatra v času tožnikove hospitalizacije ugotavljajo tožnikovo diagnozo. Tudi prepričanje sodišča, da tožnik ni bil v stiku z realnostjo temelji le na navajanjih izvedencev. Ob tem ne gre spregledati, da je tožnik pred tem sam podal odpoved pogodbe o zaposlitvi, sam se je oglasil pri svoji izbrani osebni zdravnici in osebni zdravnici tudi ni govoril o svojih težavah. Tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva bistvena za odločitev v zadevi in na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) pazi po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 19. 8. 2011, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 28. 6. 2011. Imenovani zdravnik je z navedeno odločbo odločil, da začasna nezmožnost za delo za tožnika od 18. 8. 2010 dalje ni utemeljena.

Kot to ugotavlja sodišče prve stopnje, izhaja pa tudi iz dokumentacije v upravnem spisu, je tožnikova osebna zdravnica dne 23. 6. 2011 imenovanemu zdravniku podala predlog, da se ugotovi tožnikova začasna nezmožnost za delo za čas od 18. 8. 2010 dalje. Iz obrazložitve predloga, ki se nahaja v dokumentaciji upravnega spisa izhaja, da je osebna zdravnica predlagala retrogradni stalež zaradi shizofrenije. Zraven je pripis, da je tožnik hospitaliziran od 29. 5. 2011 dalje.

Postopek ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo je urejen v določbah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) in v določbah POZZ. Navedeni predpis v 232. členu določa, da zadržanost od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Poleg osebnega zdravnika sta za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo pristojna tudi imenovani zdravnik in pa zdravstvena komisija. Vprašanje, ali je bil tožnik v spornem obdobju začasno nezmožen za delo, je sodišče razčiščevalo med drugim tudi s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodne izvedenke specialistke psihiatrinje prof. dr. B.B., dr. med.. Iz spisno podanega izvedenskega mnenja z dne 21. 1. 2013 izhaja ugotovitev, da tožnik ni bil zmožen opravljati svojega dela - čistilec od 18. 8. 2010 do konca glavne obravnave, niti v polnem, niti v skrajšanem delovnem času zaradi razvijajoče se duševne motnje. Prav tako ni bil zmožen opravljati nobenega drugega organiziranega dela. Iz medicinske dokumentacije je namreč mogoče povzeti, da se je psihotična simptomatika razvijala najmanj leto dni pred sprejemom v bolnišnico. V tem obdobju tožnik očitno ni bil v stiku z realnostjo, deloval je pod vplivom svojih blodnjavih doživetij in sicer tako v domačem, kot tudi v delovnem okolju. Izvedenka je svoje izvedensko mnenje tudi ustrezno strokovno obrazložila. Kot to izhaja tudi iz pritožbenih navedb, tožena stranka na podano izvedensko mnenje sodne izvedenke nima strokovnih pripomb. Glede na navedeno pritožbeno sodišče ugotavlja, da za toženo stranko ugotovitev sodišča, ki temelji na podanem strokovnem izvedenskem mnenju sodne izvedenke, da tožnik v spornem obdobju začasno ni bil zmožen za delo, ni sporna. Sporno pa je vprašanje, ali obstaja pravna podlaga, na podlagi katere je mogoče ugotoviti začasno nezmožnost za delo za nazaj.

Sodišče prve stopnje je glede tega svojo odločitev oprlo na določbo 232. člena POZZ, kjer je glede ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo za nazaj določeno, da osebni zdravnik lahko izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oz. mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost daljšo od 3 dni.

Glede na ugotovljeno dejansko stanje tudi pritožbeno sodišče enako kot pred njim sodišče prve stopnje ugotavlja, da tožnik zaradi zdravstvenih razlogov osebni zdravnici ni mogel sporočiti razlogov, zaradi katerih v spornem obdobju začasno ni bil zmožen za delo. Tožnik se je v spornem obdobju sicer večkrat zglasil pri svoji osebni zdravnici, kateri pa ni povedal za psihične težave, osebna zdravnica pa tudi ni opazila kakšnih posebnosti, kot je to tudi izpovedala zaslišana na naroku za glavno obravnavo. Po njeni izpovedbi je bilo obnašanje tožnika normalno. Gre namreč za tako bolezen, ki jo je včasih težko opaziti in se pokaže ob določenem sprožilcu, takrat pa lahko bolezen nenadno izbruhne. Tudi sodna izvedenka je na vprašanje sodišča, ali osebna zdravnica ni mogla opaziti resničnih zdravstvenih težav tožnika, poudarila, da morda izbrana zdravnica teh težav ni mogla opaziti, vsaj iz dveh razlogov. Prvi je ta, da ima za bolnika navadno malo časa in je pozorna predvsem na tisto kar spregovori sam bolnik, drugi razlog pa je ta, da je tožnik očitno spretno prikrival svoje resnične težave in se je vsaj za krajši čas, kot je to npr. obisk pri zdravniku zmogel kontrolirati. Tako očitno ni govoril o svojih sumničenjih do žene in okolice, ni deloval prestrašen ali podobno. Se pa je psihotična simptomatika pri tožniku razvijala najmanj leto dni pred sprejemom v bolnišnico. Na osnovi zapisov pogovorov z očetom in bivšo ženo iz časa hospitalizacije je namreč po mnenju sodne izvedenke mogoče sklepati na postopno spreminjane tožnika, tako v vedenju kot tudi v mišljenju. Šlo je za razvoj shizofrene psihoze. Do svojih težav je ostal neuvideven, prepričan da hospitalizacija ni bila potrebna in da mu zdravila škodujejo. Vse to kaže na dejstvo, da tožnik v času, ko je obiskal svojo osebno zdravnico, le-tej zaradi svojega psihičnega stanja ni mogel sporočiti razlogov, zaradi katerih bi bil utemeljen bolniški stalež. Kljub temu, da za sporno obdobje niso obstajali medicinski izvidi o tožnikovem psihičnem stanju in da osebna zdravnica ni ugotovila psihičnih težav, pa to ne pomeni, da niso obstajale resne zdravstvene (psihične) težave, le da osebna zdravnica na tožnikove psihične težave ni bila pozorna, tožnik pa zaradi opisanega psihičnega stanja tudi ni bil uvideven do svojih težav in o njih zdravnici ni govoril. Ob takem dejanskem stanju, pa je sodišče prve stopnje utemeljeno uporabilo določbo 232. člena POZZ, ki v izjemnih primerih omogoča, da imenovani zdravnik oz. zdravstvena komisija ugotovita začasno nezmožnost za delo za nazaj.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.