Jedro

Tožnica je od tožene stranke uveljavljala povrnitev stroškov zdravljenja za porod v tujini. Toženka je povrnitvi stroškov nasprotovala, ker je šlo v tožničinem primeru za načrtovano zdravljenje v tujini ter tako niso izpolnjeni pogoji iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in zato, ker zdravstvenih storitev v tujini tožnica ne more uveljavljati mimo 127. do 133. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki podrobneje urejajo zdravljenje v tujini. Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini, kot so urejene v X. poglavju Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (135. člen, 127. do 133. člena), avtonomno urejajo pravico do zdravstvenih storitev v tujini, v primerih, ko zavarovana oseba dela v tujini, med službenim ali zasebnim potovanjem v tujini, če je na strokovnem izpopolnjevanju v tujini ali tam študira in če se za stalno naseli v tujini. Te določbe torej mimo 23. člena ZZVZZ, s katerim je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v primeru zdravljenja v tujini, na originalen način urejajo področje, za katero te pristojnosti nimajo in je ta pristojnost prepuščena zakonodajalcu. Zato sodišče prve stopnje teh določb Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja pravilno ni uporabilo in se je pri odločitvi oprlo zgolj na zakonske določbe in določbe Ustave RS. Zato je utemeljeno ugodilo tožbenemu zahtevku, s katerim je tožnica uveljavljala odpravo odločb tožene stranke s priznanjem plačila zdravstvenih storitev, opravljenih v tujini.

Izrek

I. Pritožba tožene stranke se zavrne.

II. Pritožbi tožeče stranke se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v III., IV. in V. točki izreka spremeni tako, da se: - III. točka izreka glasi: „Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške zdravljenja v višini 2.176,32 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 19. 1. 2013 dalje do plačila, v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi“; - IV. točka izreka se glasi: „V presežku, to je za plačilo glavnice 90,68 EUR s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi se tožbeni zahtevek, zavrne“; - v V. točki izreka se znesek 412,87 EUR nadomesti z zneskom 471,75 EUR.

III. V presežku se pritožba tožeče stranke (glede plačila predpravdnih stroškov) zavrne.

IV. Tožena stranka je dolžan tožeči stranki povrniti stroške pritožbe in odgovora na pritožbo v višini 289,84 EUR, v roku 15 dni, po tem roku z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Obrazložitev

1. Prvostopenjsko sodišče je zavrglo tožbo v delu, kjer tožnica zahteva ugotovitev, da je bil porod tožnice dne 8. 7. 2012 v krajevni bolnišnici A. v Republiki Avstriji spontan, zaradi česar je bila tožnici potrebna nujna medicinska pomoč (I. točka izreka). Odpravilo je odločbo tožene stranke št. ... z dne 19. 11. 2013 (II. točka izreka), naložilo toženi stranki, da tožnici povrne stroške zdravljenja v višini 2.176,32 EUR, v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka roka za prostovoljno izpolnitev dalje do plačila (III. točka izreka), v presežku, to je za plačilo glavnice 90,68 EUR s pripadajočimi zamudnimi obrestmi, ter za plačilo zakonskih zamudnih obresti od zneska 2.176,32 EUR, ki tečejo od 19. 1. 2013 dalje do poteka roka za prostovoljno izpolnitev, je tožbeni zahtevek zavrnilo (IV. točka izreka sodbe) in naložilo toženki, da tožnici povrne 412,87 EUR stroškov postopka, v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka roka za prostovoljno izpolnitev dalje do plačila (V. točka izreka).

Štelo je, da je bil prvi odstavek 135. člena Pravil OZZ v neskladju z Ustavo RS in da ZZVZZ do uveljavitve novele ZZVZZ-M ni določal pogojev, ki bi omejevali pravico do zdravljenja v tujini, prav tako tudi ne načina in postopka v katerem bi se odločalo o utemeljenosti zdravljenja v tujini. Novela ZZVZZ-M je pričela veljati 6. 11. 2013. V času izdaje dokončne odločbe tožene stranke dne 19. 11. 2013 je takšna sprememba že veljala, vendar je za presojo pravnih razmerij potrebno uporabiti materialna pravila, ki so veljala ob nastanku teh pravnih razmerij. Zavrnilo je tudi uporabo določbe 129. člena Pravil OZZ oziroma določbe 132. člena Pravil OZZ, saj zakonske podlage za takšne omejitve pri uveljavljanju storitev v tujini ni bilo. Štelo je, da podlago za odločitev o zahtevi tožnice, lahko predstavlja zgolj določba 23. člena ZZVZZ in je tako zahteva tožnice za povrnitev stroškov zdravljenja utemeljena. Sodišče je tožnici priznalo uveljavljeno pravico do višine 2.176,32 EUR. Glede zamudnih obresti je štelo, da te tečejo od zamude dalje, povrnitev stroškov je bila priznana šele s predmetno sodbo, zato je prvostopenjsko sodišče zavrnilo zakonske zamudne obresti od 19. 1. 2013 ter tudi stroške, ki so nastali tožnici pri uveljavljanju zahtevka pri toženi stranki.

2. Pritožujeta se obe stranki.

3. Tožeča stranka se pritožuje zoper zavrnilni del odločitve. Meni, da ji gredo tudi zakonske zamudne obresti od 19. 1. 2013 dalje, zahteva povrnitev stroškov pritožbenega postopka, ter da se ji v okviru stroškov odvetniškega zastopanja priznajo stroški kilometrine po 0,37 EUR. Meni, da tožnica ni dolžna trpeti škodo zaradi trajanja sodnega postopka, saj je ta na tožnico naslovila zahtevek že novembra 2012, gre pa tudi za čisti denarni zahtevek. Glede predpravdnih stroškov meni, da določbe 113. člena ZUP ni mogoče raztegovati na primere, ko upravni organ ravna nezakonito. Meni, da ji predpravdni stroški pripadajo na podlagi 151. člena ZPP. Izpodbija tudi neustavnost odločbe 113. člena ZUP, saj v kolikor se uporabi na način, kot je to storilo sodišče, je to v nasprotju z 2., 14., 22. in 26. členom Ustave RS. Sodišče je kilometrino odvetnika nepravilno obračunalo, saj pravna podlaga za obračun kilometrine ni 3. člen Uredbe o davčni obravnavi stroškov in drugih odhodkov iz delovnega razmerja, temveč tretji odstavek 5. člena Uredbe. Pooblaščenec tožnice je upravičen do povračila stroškov za prevoz na službenem potovanju po tarifi 0,37 za kilometer in je prihod na obravnavo potrebno obravnavati kot službeno potovanje in ne prevoz na delo.

V odgovoru na pritožbo tožene stranke tožnica meni, da se toženka spreneveda, ko navaja, da določba 129. člena Pravil OZZ ni bila razveljavljena, brez pomena in podlage pa so tudi obširna pritožbena izvajanja preko Uredbe (ES) št. 883/2013, s katero toženka poskuša prikazati, da je zakon v bistvu Uredba (ES) št. 883/2004. Ni utemeljen očitek, da je sodišče prekvalificiralo tožbeni zahtevek tožnice. Gre za spor polne jurisdikcije. Priglaša stroške za pritožbo ter stroške odgovora na pritožbo.

4. Tožena stranka v svoji pritožbi navaja, da se le delno strinja glede neuporabe določb 129. in 132. člena Pravil. Meni, da bi bilo potrebno v tem primeru upoštevati tudi Uredbo ES št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti, ki določa, da so zavarovane osebe in njihovi družinski člani, ki začasno bivajo v drugi državi članici, upravičeni do storitev, ki jih med začasnim bivanjem potrebujejo iz zdravstvenih razlogov, ob upoštevanju narave storitev in pričakovanega trajanja začasnega bivanja. Sama Uredba določa postopek uveljavljanja pravice do zdravstvenih storitev in obseg pravice, postopek in način povračila stroškov, kadar je zavarovana oseba sama plačala stroške med začasnim bivanjem v drugi državi članici. Gre za neposredno veljavni pravni akt, ki ga je potrebno uporabiti. Po določbi prvega odstavka 129. člena Pravil ima zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. Kljub odločitvi Ustavnega sodišča RS je še vedno zavezujoča evropska zakonodaja, torej Uredba. Sodišče je brez predhodnega predloga prekvalificiralo postavljeni tožbeni zahtevek tožnice, ki se je ves čas sklicevala, da je upravičena do povračila stroškov, ker je bil porod v tujini spontan in ne načrtovan in ji je bila nujna medicinska pomoč v najbližji bolnišnici potrebna. Sodišče je tožbeni zahtevek spremenilo v zahtevek za povračilo stroškov, do katerega bi bila zavarovana oseba upravičena v primeru, da gre za načrtovano zdravljenje in na katerega se nanaša razveljavljena določba prvega odstavka 135. člena Pravil. Ker je šlo v tem primeru za nujno zdravstveno storitev, ki ni bila načrtovana, se ni mogoče sklicevati na ustavno razveljavljeni 135. člen Pravil. V posledici tega je sodišče napačno zavrnilo dokazne predloge v zvezi s tem, ali je bil porod načrtovan ali ne, saj je prav od presoje tega vprašanja odvisno, ali bi bilo potrebno v obravnavanem primeru kot materialno pravo upoštevati določbe Pravil, ki opredeljujejo načrtovano zdravljenje v tujini (135. člen Pravil) ali pa določbe, ki jih Ustavno sodišče RS ni razveljavilo, in ki se nanašajo na uveljavljanje nenačrtovanih oziroma nujnih zdravstvenih storitev v tujini (129. in 132. člen Pravil).

5. Pritožba tožene stranke ni utemeljena.

6. Pritožba tožeče stranke je delno utemeljena.

7. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe prvostopenjskega sodišča v obsegu pritožbenih navedb in kakor to določa drugi odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, ZPP). Po opravljenem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopenjsko sodišče pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, pri tem ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, je pa prvostopenjsko sodišče glede presoje, ki se nanaša na zakonske zamudne obresti in glede obračunavanja kilometrine pooblaščenca tožnice nepravilno uporabilo materialno pravo. Zato je bilo potrebno v tem obsegu pritožbi tožnice delno ugoditi, kakor bo pojasnjeno v nadaljevanju.

8. K pritožbi tožene stranke: Tožnica je dne 8. 7. 2012 rodila v porodnišnici v vasici A. v Republiki Avstriji. Storitev je morala plačati v višini 2.267,00 EUR. Tožnica je k toženi stranki vložila zahtevek za povrnitev stroškov zdravljenja. Toženka je navedeno zahtevo z izpodbijano odločbo z dne 19. 11. 2013 zavrnila, saj je štela, da je bil porod v bolnišnici načrtovan. Zavzela je stališče, da je za načrtovane zdravstvene storitve v tujini potrebna predhodna odobritev pristojnega slovenskega nosilca zdravstvenega zavarovanja za napotitev na zdravljenje v tujino v skladu z 224. in 225. členom Pravil in tudi niso izpolnjeni pogoji določeni v 135. členu Pravil. 9. Navedeno stališče je toženka potrdila tudi v odgovoru na tožbo in v pripravljalni vlogi z dne 26. 5. 2015 ter z dne 15. 6. 2015. Pri tem pa vztrajala tudi na glavni obravnavi dne 1. 6. 2015. 10. Prvostopenjsko sodišče je kot pravno podlago pravilno uporabilo določila Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/1992 s spremembami, ZZVZZ), kjer je v 2. točki prvega odstavka 23. člena določeno, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v tujini najmanj v višini 90 %. Sodišče je pravilno opozorilo, da je Ustavno sodišče RS z odločbama Up-1303/11 in U-I-25/14 z dne 21. 3. 2014 z učinkom razveljavitve ugotovilo, da je bil prvi odstavek 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/1994 s spremembami, Pravila) v neskladju z Ustavo RS. Iz obrazložitve citiranih odločitev Ustavnega sodišča RS izhaja, da ZZVZZ do uveljavitve novele ZZVZZ-M, ni določal pogojev, ki bi omejevali pravico do zdravljenja v tujini, prav tako tudi ne način in postopka, v katerem bi se odločalo o utemeljenosti zdravljenja v tujini. Takšne omejitve so izrecno pridržane zakonu (prvi odstavek 51. člena v povezavi z drugim odstavkom 50. člena Ustave RS). Zato lahko sistem pravic in tudi njihove omejitve ureja le zakon, ki mora v temelju urediti tudi način izvrševanja pravic. Podzakonski akt sme zakonsko normo razčleniti le do te mere, da s tem sam ne opredeljuje izvirno pravic in obveznosti in da zlasti z zakonom urejenih pravic in obveznosti ne zožuje.

11. Pritožbeno sodišče se v celoti strinja s pravnim razlogovanjem prvostopenjskega sodišča glede neuporabe izvedbenih Pravil in sicer določil 135. člena ter prav tako tudi določb 129. in 132. člena Pravil. Pri tem pritožbeno sodišče ne more slediti navedbi, da že sama Uredba ES št. 883/2004, ki je sicer resda v celoti zavezujoča in neposredno veljavna, določa drugačno materialnopravno izhodišče, kakor ga je uporabilo prvostopenjsko sodišče. Uredba ES št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti je neposredno veljaven pravni akt, pri tem pa ne gre prezreti, da so pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja določene v ZZVZZ, v zvezi s tem je določena tudi pravica do zdravljenja v tujini. Toženka je tej pravici in povrniti stroškov nasprotovala, češ da je v primeru tožnice šlo za načrtovano zdravljenje v tujini ter tako niso izpolnjeni pogoji iz 135. člena Pravil in da zdravstvenih storitev v tujini tožnica ne more uveljavljati mimo določb členov od 127 do 133 Pravil. 12. Navedeni členi spadajo v X. poglavje, kjer so določene pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini. Pravila v tem poglavju povsem avtonomno urejajo pravico do zdravstvenih storitev v tujini, v primerih, ko zavarovana oseba dela v tujini, med službenim ali zasebnim potovanjem v tujini, če je na strokovnem izpopolnjevanju v tujini ali tam študira in če se za stalno naseli v tujini. Navedene določbe torej mimo določbe 23. člena ZZVZZ, kjer je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v primeru zdravljenja v tujini, na originalen način urejajo področje za katero te pristojnosti nimajo in je ta pristojnost pripuščena zakonodajalcu. Pravilno je prvostopenjsko sodišče, izhajajoč iz navedenega te določbe ignoriralo in se pri svoji odločitvi oprlo zgolj na zakonske določbe in določbe Ustave RS.

13. Sodišče prve stopnje tudi ni spreminjalo tožbenega zahtevka tožnice, kakor je bil ta v tožbi postavljen. Tožnica je ves čas zahtevala plačilo zdravstvenih storitev opravljenih v tujini in odpravo odločb toženke. Glede na uporabljeno materialno pravo je prvostopenjsko sodišče pravilno zavrnilo dokazne predloge toženke, ki so se nanašali na razloge odhoda tožnice v Republiko Avstrijo in da je namen tožnice bil, da rodi v Avstriji.

14. K pritožbi tožeče stranke: Prvostopenjsko sodišče pravilno navaja, da je tožnica v primeru zamude upravičena tudi do zakonskih zamudnih obresti, ki tečejo od zamude dalje ter da je pri tem materialnopravni predpis Obligacijski zakonik (Ur. l. RS, št. 83/2001 s spremembami, OZ).

15. Od kdaj dalje je dolžnik v zamudi je določeno v 299. členu OZ. Dolžnik pride v zamudo, če ne izpolni obveznosti v roku, ki je določen za izpolnitev. V drugem odstavku istega člena je določeno, da, če rok za izpolnitev ni določen pride dolžnik v zamudo, ko upnik ustno ali pisno, z izvensodnim opominom ali z začetkom kakšnega postopka, katerega namen je doseči izpolnitev obveznosti, zahteva od njega, naj izpolni svojo obveznost. V danem primeru je torej prišel dolžnik v zamudo, ko ga je tožnica opomnila na obveznost povrnitve plačila stroškov zdravstvenih storitev in s tem namenom tudi začela pri njemu postopek. Tožnica je na toženo stranko naslovila zahtevek za povračilo stroškov zdravljenja dne 8. 11. 2012, njena vloga je, glede na navedbe tožene stranke, bila popolna dne 19. 12. 2012. Toženka je bila dolžna o zahtevi tožnice odločiti v roku enega meseca, tega ni storila in je bila tako od 19. 1. 2012 dalje v zamudi, posledica zamude pa je, da je toženka dolžna tožnici plačati tudi zakonite zamudne obresti.

16. Prvostopenjsko sodišče je uporabilo napačno materialno pravo, ko je obračunavalo kilometrino po 0,18 EUR po 3. členu Uredbo o davčni obravnavi, saj gre v tem primeru za službeno potovanje, kjer je potrebno stroške obračunavati po 0,37 EUR za prevožen kilometer. V posledici navedenega je pritožbeno sodišče znesek 412,87 EUR v izpodbijani V. točki izreka sodbe sodišča prve stopnje nadomestilo z zneskom 471,75 EUR.

17. Neupravičene so pritožbene navedbe, da določbo 113. člena ZUP ni mogoče uporabiti v tem primeru. Določba 113. člena ZUP, ki se uporablja na podlagi 85. člena ZZVZZ, je jasna. Stranka sama nosi stroške postopka, ki se je začel na njeno zahtevo. Pritožbeno sodišče pri tem ne šteje, da bi bilo citirano določilo v nasprotju z 2., 14., 22. in 26. členom Ustave RS. Prav tako v danem primeru za odločitev stroškov predpravdnega postopka ni mogoče uporabiti določbo 151. člena ZPP, saj ta določa pravdne stroške, ki nastanejo med pravdo ali zaradi pravde. Zavrnilni del pa govori ravno o predpravdnih stroških, torej o stroških pri vodenju predpravdnega postopka pri toženi stranki, kjer pa se uporablja ZUP in ne ZPP in v zvezi s tem je odločilna določba 113. člena ZUP.

18. Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo tožene stranke in del pritožbe tožeče stranke kot neutemeljeno zavrnilo in v tem obsegu potrdilo prvostopenjsko sodbo oziroma jo v skladu s 5. alinejo prvega odstavka 358. člena ZPP III., IV. in V. točki izreka spremenilo, kakor je razvidno iz II. točke izreka te sodbe.

19. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške pritožbe in stroške odgovora na pritožbo v skladu s 165. členom v povezavi s 154. členom ZPP. Pri tem je kot potrebne stroške štelo pritožbo po tar. št. 3210 in odgovor na pritožbo po ista tarifni številki v višini 168,60 EUR in 20,00 EUR po tar. št. 6002 ter po tar. št. 6007 upoštevalo tudi 22 % DDV, kar skupaj znaša 434,80 EUR. Pritožbeno sodišče šteje, da je uspeh tožeče stranke v pritožbi 2/3, tako da je tožena stranka glede na uspeh dolžna tožnici povrniti 289,84 EUR.