Jedro

Če pri zavarovancu ni pričakovati, da bi po stacioniranem zdraviliškem zdravljenju prišlo do bistvenega izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas, prav tako pa tudi ni izpolnjen noben izmed ostalih pogojev za zdraviliško zdravljenje po 2. dost. 44. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja - povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti, preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas in zmanjšanje pogostosti zadržanosti z dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici, zavarovancu ne pripada pravica do zdraviliškega zdravljenja.

Izrek

Pritožba se zavrne kot neutemeljena in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče je zavrnilo tožničin zahtevek za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Ugotovilo je, da niso izpolnjeni pogoji po določbah 44. in 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in da je toženec pravilno odločil z odločbo, št. 072-830/3-94, z dne 3.11.1994. Zoper sodbo se pritožuje tožnica (list.št. 30-31). Smiselno uveljavlja pritožbena razloga nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter posledično zmotne uporabe materialnega prava.

Vloge, prispele na prvostopenjsko sodišče dne 30.3.1998, iz katere smiselno izhaja, da želi tožnica z njo dopolniti pritožbo, pa pritožbeno sodišče ni obravnavalo, ker je vložena po izteku pritožbenega roka.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopenjsko sodišče razčistilo bistvena dejstva, od katerih je odvisna odločitev v zadevi ter ob pravilni uporabi materialnega prava pravilno odločilo. Pri tem tudi ni kršilo postopkovnih določb, na katere je pritožbeno sodišče dolžno paziti po uradni dolžnosti. Sodbo je tudi ustrezno obrazložilo. Pritožbeno sodišče se strinja tako z dejanskimi kot s pravnimi zaključki. V izogib ponavljanju jih ne navaja znova. Glede na pritožbena izvajanja pa povdarja naslednje.

V medicinski dokumentaciji ni podlage za pritožbeno stališče, da bi le zdraviliško zdravljenje lahko privedlo do izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas. Zdravniški komisiji I. in II.

stopnje sta tožničino zdravstveno stanje prepričljivo ocenili v mnenjih (z dne 28.7.1994 in z dne 9.8.1994), ter skladno zaključili, da ni podana nujna medicinska indikacija, ki bi utemeljevala stacionirano zdraviliško zdravljenje. Sodišče je tekom postopka pridobilo še dopolnilno mnenje ZK II. stopnje z dne 14.10.1997, - v senatu sta med drugim sodelovala tudi specialist kirurg in specialist ortoped -, ki je obravnavala tudi podatke z dne 5.4.1995 in z dne 12.4.1994 iz ortopedskega kartona ter izvid traumatologa z dne 21.2.1995. Mnenje, ki ga je prvostopenjsko sodišče v obrazložitvi izpodbijane sodbe podrobno povzelo, je tudi po zaključku pritožbenega dovolj obrazloženo in skladno tudi z mnenji lečečega ortopeda v obeh navedenih izvidih. Ta navaja le, da bi bilo koristno večkrat ponoviti fizioterapijo. Objektivno zdravstveno stanje tožnice pa je nedvomno tako, da bi jo lahko opravila v najbližji zdravstveni ustanovi. ZK II. stopnje je tudi obrazložila, da v obeh navedenih ortopedskih izvidih ni podatkov, ki bi govorili za draženje živcev, prav tako ne podatkov, ki bi govorili o nujnosti zdravljenja s termalno vodo.

Pritožnica tudi v pritožbi ne navaja novih dejstev in ne predlaga novih dokazov, na podlagi katerih bi se lahko zaključilo, da so bili v letu 1994, ko je tekel postopek pri tožencu, podani pogoji po določbi 2. odst. 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo, Ur.l. RS, št. 3/98). Ta zagotavljajo pravico do zdraviliškega zdravljenja ob izpolnjevanju vsaj enega od štirih pogojev, med katerimi je kot pogoj navedeno tudi bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas. V obravnavani zadevi pa pravtako nedvomno ne gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja s pomočjo naravnega zdravilnega sredstva.

Pritožbeno sodišče glede na navedbe, da tožnica smatra predhodne odločitve pristojnih organov za nepravične, saj do prometne nesreče ni koristila nobenih zdravstvenih uslug, sedaj, ko jih potrebuje, pa so ji le-te odrekane, pojasnjuje, da pravico do zdraviliškega zdravljenja ureja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur.l. RS, št. 9/92-29/98) v 1. alinei 4. točke 1. odst. 23. člena. Pogoje za pridobitev te pravice pa določbe že navedenih pravil. Plačilo zdravstvenih storitev ni odvisno od predhodnega koriščenja le-teh, marveč od obsega zavarovanja, s katerim se zavarovanim osebam plačilo zagotavlja (torej tudi plačilo zdraviliškega zdravljenja) in od izpolnjevanja pogojev za pridobitev posameznih pravic do zdravstvenih storitev. Že navedenih pogojev za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja pa tožnica v letu 1994 tudi po stališču pritožbenega sodišča ni izpolnjevala.

V zvezi s pritožbenimi navedbami, ki se nanašajo na postopanje zdravniškega osebja Splošne bolnišnice A., pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da le-te, kot tudi navedbe, da je bil povzročitelj prometne nesreče voznik osebnega avtomobila, niso pravno relevantne za odločitev v tej zadevi in tudi niso predmet spora. V kolikor pa bi bile predmet spora, pa odločitev ne bi bila v pristojnosti delovnega in socialnega sodišča. Glede na navedene zakonske in podzakonske določbe za odločitev v obravnavani zadevi tudi ni pravno relevantno tožničino premoženjsko stanje, ki ga navaja v pritožbi.

Že prvostopenjsko sodišče je pravilno pojasnilo postopkovne možnosti tožnice pri tožencu, če se ji je sedaj zdravstveno stanje poslabšalo.

S tem v zvezi pritožbeno sodišče dodatno pojasnjuje še, da je sodišče pristojno presojati zadevo samo po dejanskem stanju, podanem v času postopka pri tožencu, torej do izdaje odločbe z dne 3.11.1994. Zaradi vsega obrazloženega je pritožbeno sodišče pritožbo zavrnilo kot neutemeljeno in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.