Jedro

Bistveno za odločitev v zadevi je odgovor na vprašanje, na kakšen poseg je bila tožnica napotena ter nadalje, kakšen poseg je bil opravljen. Tožnica je upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki je bilo opravljeno v okviru izdane napotnice, s tem, da je za opravljeni poseg upravičena do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški.

Skladno s šestim odstavkom 44.c člena ZZVZZ je glede povračila potrebno upoštevati povprečno ceno te storitve v Republiki Sloveniji. Sodišče prve stopnje je upoštevalo povprečno ceno, ki jo je izračunal toženec. Tožnica je namreč predlagala zgolj znesek, kot je razviden iz računa tuje zdravstvene ustanove, ki pa bi ga bilo mogoče priznati le v primeru, če bi bil pri tožnici opravljen operativni poseg na krčnih žilah, za kar pa ni šlo.

Izrek

I.Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II.Tožnica sama krije svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita dokončna odločba toženca št. ... z dne 1. 9. 2023 in odločba št. ... z dne 21. 6. 2023 ter da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške zdravljenja v višini 820,50 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 29. 4. 2023 dalje do plačila, v 15-ih dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Tožbo je v delu, v katerem tožnica zahteva 79,50 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 29. 4. 2023 dalje do plačila, v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, s sklepom zavrglo. Nadalje je odločilo, da tožnica krije sama svoje stroške postopka.

2.Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je dne 28. 4. 2023 pri tožencu vložila vlogo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, in sicer za povračilo opravljenih specialističnih storitev v Republiki Hrvaški. Na podlagi predhodno izdane napotnice je bil tožnici 24. 3. 2023 opravljen poseg na ožilju. Gre za poseg, enakovreden klasični operaciji krčnih žil z metodo UGFS (ultrazvočna sklerozacija s peno). Za opravljen poseg je bil izdan račun v višini 900,00 EUR. Tožnica ima na podlagi 44.c člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ) pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je uveljavljala v drugi državi članici EU, in sicer na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika. Sodišče je v izpodbijani sodbi napačno zaključilo, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ker sama ni plačala računov za opravljene storitve v A. (Hrvaška), ampak je račune zanjo plačala družba B., d. o. o. Posledično tožnica naj ne bi imela nobenega stroška. Sodišče se s tem v zvezi sklicuje na sodno prakso Vrhovnega sodišča RS. Pri tem sodišče spregleda, da je dejansko stanje citirane zadeve popolnoma drugačno od dejanskega stanja v predmetni zadevi. Tožnica v tej zadevi stroškov ni sama plačala, temveč je zanjo račune plačala družba B., d. o. o., na podlagi njenega pooblastila. Sodišče je zato napačno in neutemeljeno zaključilo, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov opravljenih storitev, ker strošek tožnici naj ne bi nastal. Sodišče je tako napačno uporabilo določbo 44.c člena ZZVZZ, pa tudi dejansko stanje je ostalo nepopolno ugotovljeno. Sodišče pa je zagrešilo tudi bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se je ne da preizkusiti. Tožnica je v času vložitve vloge za povračilo stroškov zdravljenja že opravila poseg in ji je že nastal strošek opravljenih posegov. Toženec je v drugih primerih družbi B., d. o. o., kot pooblaščencu že v celoti povrnil stroške enakih zdravljenj v A., brez da bi storitve bile predhodno plačane. S tako odločitvijo je sodišče tožnici kršilo pravico do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave RS. Sodišče se v obrazložitvi neutemeljeno in napačno sklicuje na mnenje C. C., dr. med., ki ga poimenuje kot izvedensko mnenje. Mnenja, ki jih pripravijo zdravniki za toženca, niso izvedenska mnenja v sodnem postopku. Takšno mnenje je lahko le del toženčeve trditvene podlage in ne more služiti kot dokaz, na katerega bi sodišče lahko oprlo svojo odločitev. S tem, ko je sodišče svojo odločitev v celoti oprlo na mnenje zdravnice toženca, je kršilo 22. člen Ustave RS in poseglo v tožničine temeljne ustavne pravice. Tožnica nadalje navaja, da ji je toženec za predhodno opravljena enaka posega v A., že povrnil stroške v znesku 897,14 EUR za poseg dne 14. 10. 2022 in v znesku 1.008,94 EUR za poseg 8. 11. 2022. Sodišče je neutemeljeno sledilo navedbam toženca, da se je zmotil in da tožnica ob istem posegu ni upravičena do povračila v višini, kot ga je predhodno za enake posege v A. že prejela. Takšno postopanje je najmanj diskriminatorno, saj ob enakem dejanskem stanju toženec paciente obravnava različno. Tožnica je v zvezi z opravljenimi posegi v A. kot del svoje trditvene podlage v spis vložila tudi strokovno mnenje sodnega izvedenca D. D., spec. kardiovaskularne kirurgije, ki je podal mnenje, da so vse metode, s katerimi se doseže zapiranje velike ali male safene, med seboj bolj ali manj primerljive in enakovredne. Po njegovem mnenju poseg pri tožnici ne predstavlja posega sklerozacije s sklerozantnim sredstvom, ki je primerno za manjše povrhnje in pajkaste vene in je s strani zavarovalnice vrednoteno kot poseg sklerozacije varic s šifro 59710. Tudi izvedenski organ, ki ga je postavilo sodišče, je podal mnenje, da se danes za zdravljenje krčnih žil uporabljajo različne metode in tehnike, ki brišejo mejo med dvema skrajnima poloma in po kompleksnosti in obsegu zdravljenja sodijo nekam vmes. Član izvedenskega organa je tudi izpovedal, da je klasična operacija večinoma poseg z anestezijo, ni pa to nujno. Tudi glede hospitalizacije je pojasnil, da bi lahko šli pacienti domov po posegu, ker pa sam operira v popoldanskem času, gredo pacienti domov naslednje jutro. Po njegovem mnenju je UGFS primerljiva z operacijo krčnih žil z vidika, da lahko z njo zdravimo tudi veno safeno magno. V samo vrednotenje pa se niti ni spuščal, ker za to naj ne bi bil dovolj kompetenten. Glede na navedeno je napačen zaključek sodišča, da je toženec imel strokovno medicinsko podlago za vrednotenje posega kot sklerozacijo. Tudi v tem primeru je sodišče zagrešilo bistveno kršitev določb postopka po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP in kršilo 22. člen Ustave RS. Sodišče je tožnico tudi prikrajšalo za vsebinsko kontrolo nad izvedbo odločilnega dokaza. S tem je poseglo v pravico do izjave in zagrešilo bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki je hkrati kršitev pravice do enakega varstva pravic v postopku (22. člen Ustave RS). Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni oziroma razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3.Pritožba ni utemeljena.

4.Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP) v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter sprejelo pravilno materialnopravno odločitev.

5.Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je sodišče zagrešilo bistveno kršitev določb postopka po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP in da je kršilo 22. člen Ustave RS. Sodna odločba ne vsebuje pomanjkljivosti, zaradi katerih se je ne bi dalo preizkusiti. V obrazložitvi so navedeni jasni razlogi o odločilnih dejstvih, ki med seboj ali z izrekom niso v nasprotju. Tudi sam izrek sodbe je jasen. Prav tako ni podana pavšalno zatrjevana kršitev 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP (tako imenovana protispisnost). Ta je podana le, če gre za napako pri povzemanju vsebine listin oziroma zapisnikov o izvedbi dokazov. Za protispisnost torej ne gre, če se očitek o napaki nanaša na presojo izvedenih dokazov. Nadalje tudi ni prišlo do kršitve 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki bi bila podana, če stranki z nezakonitim postopanjem, zlasti pa z opustitvijo vročitve, ne bi bila dana možnost obravnavanja pred sodiščem. Tožnici je bila v celoti zagotovljena možnost obravnavanja pred sodiščem. O tem, kateri dokazi naj se izvedejo za ugotovitev odločilnih dejstev po drugem odstavku 213. člena ZPP odloči sodišče. Strankina pravica do izvedbe predlaganih dokazov ni absolutna. Po drugem odstavku 287. člena ZPP lahko sodišče predlagane dokaze zavrne, če misli, da niso pomembni za odločitev. Sodišče lahko zavrne dokaze, ki niso potrebni (ker je dejstvo že dokazano), so irelevantni (ker dejstvo, ki naj bi ga dokazovali, ni odločilno), ali ker so dokazi popolnoma neprimerni za ugotovitev določenega dejstva. Sodišče prve stopnje je zavrnitev dokaza za postavitev novega sodnega izvedenca ustrezno obrazložilo. Pritožbeno sodišče z razlogi soglaša, kot bo pojasnjeno v nadaljevanju. Glede na navedeno tudi ni prišlo do kršitve 22. člena Ustave RS, ki se nanaša na enako varstvo pravic. Tožnici je bilo omenjeno varstvo v celoti zagotovljeno.

6.Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca z dne 1. 9. 2023, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo z dne 21. 6. 2023. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ odločil, da je tožnica upravičena do povračila stroškov specialistično ambulantnih storitev, ki jih je opravila v Republiki Hrvaški 24. 3. 2023, v višini 79,50 EUR. Ker se tožnica z višino priznanega zneska ni strinjala, je vložila tožbo, s katero uveljavlja, da se ji v celoti prizna znesek, kot ga je uveljavljala že v predsodnem postopku.

7.Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz dokumentacije v spisu izhaja, da je tožnica 28. 4. 2023 vložila vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v drugi državi članici Evropske unije, in sicer v skladu s 44.c členom ZZVZZ v zvezi z Direktivo 211/24/EU. Priložila je potrdilo o izdani e‑napotnici št. ... z dne 16. 1. 2023, iz katerega izhaja, da je bila napotena na žilno kirurški pregled - kontrolni. Predložila je tudi izvid in račun za opravljeno storitev z dne 24. 3. 2023. Znesek za plačilo po navedenem računu znaša 900,00 EUR. Za zastopanje v predsodnem postopku je pooblastila družbo B., d. o. o. Po pridobljenem mnenju zdravnice izvedenke je drugostopni organ toženca z odločbo z dne 1. 9. 2023 tožničino zahtevo zavrnil ob ugotovitvi, da se tožnici lahko povrnejo specialistično ambulantne storitve znotraj dejavnosti kardiovaskularne kirurgije, opravljene 24. 3. 2023. Pri obračunu za povračilo stroškov je upošteval povprečno ceno storitev v javni zdravstveni mreži v Sloveniji. Tožnici je bilo priznano povračilo v višini 79,50 EUR.

8.ZZVZZ v 1. alineji 44.c člena določa, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive 211/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije, na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji, do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji. V šestem odstavku istega člena je nadalje določeno, da stroške zdravstvene storitve iz prvega odstavka tega člena zavod (toženec) zavarovani osebi povrne v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški. V bistvu enako je določeno tudi v 1. alineji prvega odstavka in sedmega odstavka 135.c člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ).

9.V predsodnem postopku ni bilo sporno plačilo za opravljene storitve, niti pravno razmerje med tožnico in družbo B., d. o. o., ki je na podlagi pooblastila zastopala tožnico v predsodnem postopku. Toženec je tožnici priznal pravico do povračila zahtevanega zneska, pri čemer je sporna zgolj višina tega povračila. Kot je to pritožbeno sodišče poudarilo že v drugih zadevah, glede na okoliščine primera sodišče ni imelo pravne podlage, da je samo ponovno ugotavljalo dejstva, ki med strankama niti niso bila sporna in ki jih tožnica s tožbo tudi ne izpodbija. Za odločitev torej ni odločilno vprašanje, kdaj oziroma ali je tožnica oziroma njen pooblaščenec plačal stroške izvajalcu storitev na Hrvaškem.

10.Bistveno za odločitev v zadevi je odgovor na vprašanje, na kakšen poseg je bila tožnica napotena ter nadalje, kakšen poseg je bil opravljen. Kot je bilo že pojasnjeno, je namreč tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki je bilo opravljeno v okviru izdane napotnice, s tem, da je za opravljeni poseg upravičena do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški.

11.Sodišča prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s postavitvijo izvedenskega organa Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri fakulteti E. Univerze v F. za katero je izvedensko mnenje podal izvedenec G. G., dr. med., spec. kardiovaskularne kirurgije. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja ter iz izpovedbe izvedenca izhaja, da je bila tožnici izdana napotnica za prvi pregled pri žilnem kirurgu zaradi varic ven spodnjih udov, s pooblastili za pregled in mnenje, za zdravljenje osnovne bolezni in morebitno napotitev na zdravljenje k drugim specialistom in v bolnišnico. Pri tožnici je bila opravljena dodatna UZ vodena skleroterapija (UGFS) prehodnega segmenta VSM in njene stranske veje na levi nogi. To je bilo drugo dodatno UGFS zdravljenje oziroma tretji poseg na VSM na levi nogi. Izvedeno zdravljenje ustreza izdani napotnici.

12.Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je za odločitev o vrsti posega ključen končni rezultat, torej da se doseže zapiranje velike ali male safene. Prav tako je neutemeljen pritožbeni očitek glede enakovrednosti posegov. Ključna je namreč vrsta posega. Od tega je tudi odvisno povračilo stroškov.

13.Iz pojasnila izvedenca izhaja potek postopka sklerozacije kot tudi operacije na ožilju. Pri postopku sklerozacije se v prizadete (varikozne) vene vbrizga sklerozacijsko sredstvo (običajno tekočina, lahko tudi pena), ki povzroči kemično draženje in vnetje sten teh ven, kar vodi v njihovo zapiranje in fibrozo. Gre za ambulantni poseg, s katerim se v povrhnjo veno pod UZ kontrolo vbrizga sklerozacijska pena. Poseg poteka večinoma brez anestezije, kar pomeni, da bolnik lahko še isti dan po posegu odide domov. Glavni strošek pri posegu je sklerozacijsko sredstvo in drobni potrošni material za aplikacijo. Operacija na ožilju zaradi krčnih žil se nanaša na operativno zdravljenje večjih krčnih žil, predvsem debelnih ven širšega premera, kot sta VSM in VSP, pa tudi njihovih večjih vej. Gre za poseg večjega obsega, pri katerem kirurg naredi kirurške reze skozi kožo, v prizadeto veno uvede tanko žico ali kateter in z njim nato prizadeto veno popolnoma odstrani. Dodatno skozi minimalne reze na koži opravi še odstranitev posameznih varic s tako imenovano flebektomijo. Operacija se izvede v operacijski dvorani s pomočjo anestezije, ki je lahko splošna ali regionalna. Zahteva razširjeno kirurško ekipo, v kateri poleg kirurga operaterja sodelujejo še anesteziolog z anesteziološkim tehnikom, asistent in medicinska sestra inštrumentarka. Gre za kompleksnejši poseg večjega obsega, zaradi česar je običajno potrebna tudi enodnevna hospitalizacija.

14.Iz izvedenskega mnenja izhaja, da v tej zadevi ni šlo za operativni poseg na ožilju zaradi krčnih žil, temveč za postopek sklerozacije z vbrizgavanjem sklerozacijskega sredstva. Glede na pojasnilo sodnega izvedenca gre za dva povsem različna posega, kar pomeni, da poseg, ki je bil opravljen pri tožnici, ni mogoče šteti in vrednotiti enako, kot to velja za operacijo na ožilju zaradi krčnih žil. Sodišče prve stopnje je zato utemeljeno kot prepričljivo upoštevalo podano izvedensko mnenje izvedenskega organa ter presodilo enako kot pred njim toženec, da je tožnica upravičena do povračila stroškov za poseg sklerozacije z metodo UGFS.

15.Skladno s šestim odstavkom 44.c člena ZZVZZ je glede povračila potrebno upoštevati povprečno ceno te storitve v Republiki Sloveniji. Sodišče prve stopnje je upoštevalo povprečno ceno, ki jo je izračunal toženec. Tožnica je namreč predlagala zgolj znesek, kot je razviden iz računa tuje zdravstvene ustanove, ki pa bi ga bilo mogoče priznati le v primeru, če bi bil pri tožnici opravljen operativni poseg na krčnih žilah, za kar pa ni šlo, kot je bilo to že obrazloženo. S tem v zvezi se je sodišče utemeljeno sklicevalo na izračun, ki ga je pripravila zdravnica izvedenka toženca. Navedeni izračun sodišče ni upoštevalo kot izvedensko mnenje, saj ni šlo za sodno izvedenko, kar povsem jasno izhaja tudi iz obrazložitve sodbe. Sodišče je omenjeno mnenje upoštevalo kot del trditvene podlage toženca, ne pa kot izvedensko mnenje. Edino izvedensko mnenje, ki ga je pridobilo sodišče in ki ga je tudi pravilno upoštevalo pri presoji te zadeve, je izvedensko mnenje, ki ga je podal izvedenski organ. Četudi je omenjeni organ ugotavljal, da imajo v nekaterih drugih državah različno vrednotene posamezne posege, za razliko od ureditve v Sloveniji, kjer sta na razpolago le dve kategoriji, torej sklerozacija varic in operacija krčnih žil, pa je za odločitev bistvena trenutna ureditev v Republiki Sloveniji. S tem se zagotavlja tudi enakopravna obravnava pacientov, upoštevaje že omenjeno pravno podlago.

16.Neutemeljene so tudi pritožbene navedbe, da je bila tožnica ob istem posegu v preteklosti že upravičena do povračila v višini, kot da bi šlo za operativni poseg na krčnih žilah. Za odločitev v tej zadevi je bila ključna presoja spornih odločb toženca, ne pa morebitne prejšnje odločitve toženca oziroma vzrok za različno obravnavo. Pri tem tudi ne gre za diskriminatorno obravnavo tožnice.

17.Prav tako so neutemeljene pritožbene navedbe, da sodišče ni upoštevalo izvedenskega mnenja kot trditvene podlage, ki ga je pridobila tožnica. Izven postopka izdelano izvedensko mnenje ne more biti dokaz v smislu določb ZPP. Tovrstne ekspertize, izdelane po naročilu pravdnih strank predstavljajo del strankinih navedb o dejstvih in nimajo neposredne dokazne vrednosti. Do omenjenih navedb glede vrste posega, se je na izrecno vprašanje opredelil sodni izvedenec, ki ga je sodišče prve stopnje postavilo ravno iz razloga, da kot njegov pomočnik poda strokovno mnenje v zvezi z zdravstvenim posegom, kot je že bilo pojasnjeno. Sodišče je opravilo dokazno oceno izvedenih dokazov skladno z metodološkim napotkom iz 8. člena ZPP. Pojasnilo je tudi, zakaj ni sledilo dokaznemu predlogu tožnice za postavitev drugega izvedenca. Sodišče je namreč že s postavljenim izvedenskim organom razčistilo dejansko stanje, torej vprašanje obsega napotnice ter kakšen medicinski poseg je bil opravljen pri tožnici ter na podlagi tega zaključilo, da je vrednost storitve, če bi bila opravljena v Republiki Sloveniji, enaka znesku, kot ga je izračunal toženec v predsodnem postopku. Sodišče z zavrnitvijo dokaznega predloga za postavitev novega izvedenca ni kršilo postopkovnih določb niti 22. člena Ustave RS in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene.

18.Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

19.Ker tožnica s pritožbo ni uspela, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške pritožbe.

-------------------------------

1Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.

2Glej VIII Ips 30/2020.

3Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.

4Ur. l. RS, št. 2/2004.

5Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami.

6Glej Psp 46/2025 z dne 12. 3. 2025, Psp 6/2025 z dne 12. 3. 2025.

7Tako tudi sodba VSRS III Ips 41/2020 z dne 26. 3. 2020.

Zveza: