Jedro

Neutemeljene so pritožbene navedbe, da bi moral biti tožnik glede na zahtevno operacijo glave upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Glede na stališče vrhovnega sodišča v zadevi VIII Ips 41/2020 so stanja, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje, v 45. členu Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) določena taksativno. Gre za zaključen krog stanj, pri katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Izven obsega določena v 45. členu POZZ sodišče niti s pomočjo sodnega izvedenca ne more odločati.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 12. 10. 2020 in št. ... z dne 28. 7. 2020 ter da se tožniku prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču. 2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik. V pritožbi navaja, da sodišče v sodbi navaja, da Parkinsonova bolezen ne spada med diagnoze, ki jih kot pogoj za zdraviliško zdravljenje določa 45. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: POZZ).1 Iz odpustnega pisma izhaja predlog za zdraviliško zdravljenje, vendar ne zaradi Parkinsonove bolezni, temveč zaradi zahtevne operacije glave (globoka možganska stimulacija - GMS). Prišlo je namreč do komplikacij in ponovno do dveh operacij. Zdraviliško zdravljenje je bilo svetovano zaradi nevrokirurške operacije na centralnem živčevju. Tožnik je bil že na fizioterapiji, ki mu je zelo pomagala pri motoriki, koordinaciji in ravnotežju. Tožnik nadalje opozarja, da je šla po operaciji glave večina pacientov na zdraviliško zdravljenje. Kot dokaz prilaga dve odločbi. Pridobil je tudi podatke o številu bolnikov s Parkinsonovo boleznijo, ki so šli v zdravilišče. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da v celoti ugodi tožbenemu zahtevku.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka navaja, da so pritožbene navedbe neutemeljene. Indikacija za zdraviliško zdravljenje se v primeru vstavitve globoke možganske stimulacije lahko presoja po določbi 3. alineje 4. točke prvega odstavka 45. člena POZZ, kar je navedel tudi že sodni izvedenec v izvedenskem mnenju. Tožnik pa v konkretnem primeru ne izpolnjuje predpisanih pogojev za zdraviliško zdravljenje, saj ne gre za hkratno opisano težjo funkcionalno prizadetost motorike zaradi izvedenega zdravstvenega posega. Parkinsonova bolezen – diagnoza G20, pa sama zase nesporno ni indikacija za zdraviliško zdravljenje na podlagi 45. člena POZZ. Tako tudi priložena tabela o številu odobrenih zdraviliških zdravljenj nikakor ne pomeni, da so bila zdraviliška zdravljenja zavarovanim osebam odobrena zaradi omenjene diagnoze. Gre namreč le za diagnozo osnovnega obolenja. Nihče ni bil napoten na zdraviliško zdravljenje zaradi te diagnoze, temveč zaradi nekega dodatnega razloga. To je razvidno tudi iz odločb, ki jih je priložil tožnik. Tudi sama vstavitev GMS še ni indikacija za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Zaradi navedenega posega bi morala biti prisotna npr. tudi težja funkcionalna prizadetost motorike, katere povrnitev je pričakovana z zdraviliškim zdravljenjem. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)2 pazi po uradni dolžnosti.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 12. 10. 2020, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 28. 7. 2020. Z navedeno odločbo je imenovani zdravnik odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. 7. Sodišče prve stopnje je za razjasnitev dejanskega stanja postavilo sodnega izvedenca za področje nevrologije doc. dr. A. A., dr. med. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da je bila pri tožniku leta 2015 postavljena diagnoza Parkinsonova bolezen. 20. 11. 2019 je bil operiran in so mu vstali globoko možgansko stimulacijo (GMS). Kasneje je prišlo do vnetja, zato je bila baterija prestavljena na desno stran prsnega koša. Iz anamneze izhaja, da ima tožnik težave z motoriko in ravnotežjem. Velik problem so tudi fini gibi, opaža pa tudi utrudljivost. Iz nevrološkega statusa pa izhaja, da so pri tožniku kognitivne funkcije normalne, prav tako govor. Izvedenec ugotavlja blago hipomimijo obraza ter blago hipo in bradikinezo rok. Pri tožniku pa ni tremorja, pa tudi posturalni refleksi niso moteni. Romberg je negativen. Hoja je normalna, le nekoliko slabše jo spremlja z levo roko.

8. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)3 v 2. alineji 5. točke prvega odstavka 23. člena določa, da imajo zavarovanci pravico do zdraviliškega zdravljenja. V 26. členu pa glede uveljavljanja navedene pravice odkazuje na uporabo podzakonskega predpisa (POZZ). Določeno je, da natančnejši obseg zdravstvenih storitev iz prvega odstavka 23. člena ter 23.c člena tega zakona, ki se zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic ter standarde in normative določi zavod v splošnih aktih v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. V POZZ je pravica do zdraviliškega zdravljenja urejena v poglavju IV/5. V 45. členu je določeno, pri katerih zdravstvenih stanjih se lahko odobri zdraviliško zdravljenje, v 46. členu pa so določeni primeri, pri katerih se zdraviliško zdravljenje ne odobri iz razloga, ker le-to ni strokovno utemeljeno.

9. V 45. členu diagnoza Parkinsonova bolezen ni določena kot indikacija za napotitev na zdraviliško zdravljenje. So pa določena zdravstvena stanja, pri katerih se lahko odobri zdraviliško zdravljenje. V primeru tožnika pride v poštev 4. točka prvega odstavka 45. člena, kjer so navedene nevrološke in živčno – mišične bolezni. Zdraviliško zdravljenje se v teh primerih lahko odobri v primeru, ko gre za novo odkrite organske pareze in paralize s klinično jasnimi funkcionalnimi motnjami, okvare centralnega ali perifernega živčevja s popravljivo težjo funkcionalno prizadetostjo motorike, kadar kirurško zdravljenje ni možno in v primerih, ko gre za nevrokirurške operacije na centralnem ali perifernem živčevju s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike.

10. Sodni izvedenec je na vprašanje sodišča, ali je pri tožniku podano zdravstveno oziroma bolezensko stanje iz 45. člena POZZ, odgovoril, da tako stanje ni podano. Njegova bolezen sicer spada v že omenjeno 4. točko prvega odstavka 45. člena POZZ (nevrološke in živčno – mišične bolezni), vendar pa ugotovljeno zdravstveno stanje ne ustreza nobenemu od treh navedenih pogojev. Sodni izvedenec je sicer v nadaljevanju mnenja podal svoje stališče in sicer, da v primerih, ko gre za zdravljenje nevroloških bolezni s kirurško vstavitvijo globoke možganske stimulacije, s čimer se izboljšajo fiziološke razmere v organizmu (konkretno v predelu možganov imenovanem bazalni gangliji), ki omogočajo boljše funkcionalno stanje pacienta, je po operativnem posegu vsekakor smiselno še zdraviliško zdravljenje. Tovrstne operacije se v Sloveniji izvajajo od leta 2008. POZZ so bila sprejeta že v letu 1994 in tako v 45. členu takšnega stanja ne vsebujejo. S strokovnega stališča pa je vsekakor priporočljivo, da bi imel pacient po vstavitvi globoke možganske stimulacije še možnost zdraviliškega zdravljenja. S takšnim zdravljenjem bi se lahko izboljšala predvsem pacientova gibljivost, ravnotežje in hoja.

11. Kot je to pravilno poudarilo že sodišče prve stopnje, je za presojo odločilno dejansko stanje in pravna podlaga, kakršna je obstajala v času izdaje izpodbijane dokončne odločbe tožene stranke. Glede na ugotovljeno dejansko stanje pa ne gre za primer, kot je urejen v že citirani 4. točki prvega odstavka 45. člena POZZ. Sodišče prve stopnje je tako pravilno upoštevalo veljavno pravno podlago in tožnikov tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo.

12. Neutemeljene so torej pritožbene navedbe, da bi moral biti tožnik, glede na zahtevno operacijo glave, upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Glede na stališče vrhovnega sodišča, ki ga citira že sodišče prve stopnje4 so stanja, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje, v 45. členu POZZ določena taksativno. Gre za zaključen krog stanj, pri katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Izven obsega določena v 45. členu POZZ sodišče, niti s pomočjo sodnega izvedenca ne more odločati.

13. Glede stališča sodnega izvedenca o smiselnosti zdraviliškega zdravljenja v primeru posega, kot je bil opravljen pri tožniku, pa pritožbeno sodišče poudarja, da so taka stališča lahko podlaga pri morebitnih dopolnitvah in spremembah POZZ. Nedvomno gre na področju medicine za stalen napredek. Takemu napredku pa morajo slediti tudi predpisi, še posebej POZZ, kjer je določeno, v katerih primerih se lahko odobri zdraviliško zdravljenje.

14. Glede pritožbenih navedb, da iz podatkov, ki jih je pridobil tožnik izhaja, da je bilo drugim zavarovancem ob enakem zdravstvenem stanju zdraviliško zdravljenje odobreno, pa pritožbeno sodišče poudarja, da odločitve v drugih zadevah na predmetno zadevo nimajo vpliva. Vsak primer se obravnava posebej in tako je bilo tudi v tej zadevi. Po izvedenem dokaznem postopku je bilo ugotovljeno, da tožnik ne izpolnjuje pogojev določenih v že citiranem 45. členu POZZ. V primeru, da je bilo drugim zavarovancem ob enakem zdravstvenem stanju, kot to zatrjuje tožnik, priznana pravica do zdraviliškega zdravljenja, pa pritožbeno sodišče enako kot pred njim že sodišče prve stopnje poudarja, da ob morebitnem nezakonitem priznanju pravice, za katero ni podlage v predpisih, ni mogoče uspešno uveljavljati kršitve enakosti pred zakonom iz 14. člena Ustave RS.

15. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

1 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami. 3 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami. 4 Glej sodba VSRS št. VIII Ips 41/2020.