Jedro

Če ni na voljo dovolj zanesljivih podatkov o dejanskem porastu "medicinske inflacije" za relevantno obdobje, potem tožnica, upoštevajoč splošne pogoje, ne sme potrditi dviga cen premij, če je na voljo več posrednih metod za njihovo ugotovitev, mora izčrpati vse možnosti za pridobitev najzanesljivejših podatkov. Tožničina navedba, da je izbira metode izračuna, izbira predpostavk v računu, in izbira varnostnega pasu stvar aktuarjeve presoje, je sprejemljiva le tedaj, če zadeva prognozo bodočih dogodkov in je v skladu s pravili aktuarske stroke.

Izrek

Tožbi se v delu, v katerem izpodbija odločbo o pogojnem odvzemu dovoljenja (št. 4 z dne 17. 5. 2007), ugodi, odločba se odpravi in se zadeva v tem obsegu vrne toženi stranki v novo odločanje.

Tožba se v delu, v katerem izpodbija odločbo o začetku postopka za odvzem dovoljenja (št. 40 z dne 25. 1. 2007), zavrne.

Tožena stranka mora v 15 dneh od vročitve te sodbe povrniti tožeči stranki njene stroške postopka v znesku 350,00 EUR.

Obrazložitev

1. Tožena stranka (v nadaljevanju: Agencija) je z odločbo št. 40 z dne 25. 1. 2007 zoper tožnico začela postopek za odvzem dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja. Po končanem postopku je z odločbo št. 4 z dne 17. 5. 2007 ugotovila, da je tožeča stranka (aktuarka zavarovalnice A., d.d.) huje kršila pravila aktuarske stroke, s tem, ker "je potrdila povišanje premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj v času trajanja zavarovanja, kljub temu, da iz podatkov ne izhaja upravičenost dviga premije zavarovalnice" (točka 1.1. izreka) in ker "je potrdila dvig premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja s 1. 10. 2006 kljub temu, da ni bil izpolnjen noben pogoj iz 7. člena Splošnih pogojev dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj PZZ-A01-04" (točka 1.2. izreka). Senat Agencije je delno ustavil postopek (2. točka izreka), odločil o pogojnem odvzemu dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja (3. točka izreka) in naložil tožnici, da povrne stroške postopka (4. točka izreka).

2. Tožeča stranka v postopku sodnega varstva izpodbija obe odločbi tožene stranke. Uveljavlja pritožbene razloge bistvene kršitve določb postopka, zmotne uporabe materialnega prava in zmotne ugotovitve dejanskega stanja. Predlaga odpravo obeh odločb in ustavitev postopka, podrejeno pa vrnitev zadeve v nov postopek pri toženi stranki.

3. Tožena stranka je odgovorila na tožbo in predlagala njeno zavrnitev. Tožeča stranka je vložila še dve, tožena stranka pa eno pripravljalno vlogo.

4. Tožeča stranka je pripravljalnemu spisu z dne 21. 8. 2007 priložila nepravnomočen sklep Častnega razsodišča pri Slovenskem aktuarskem društvu z dne 25. 7. 2007, ki je ugotovilo, da so bila posamezna dejanja B.B. v nasprotju z Aktuarskim kodeksom, in sicer s Predpisom 3, posledično pa tudi Predpisom 1 in 2. Glede na določbo 285. člena ZZavar v postopku sodnega varstva tožnica ne more navajati novih dejstev in predlagati novih dokazov, zato Vrhovno sodišče predloženega sklepa ni upoštevalo.

Odločba o začetku postopka (št. 40 z dne 25. 1. 2007)

5. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/2006, uradno prečiščeno besedilo; v nadaljevanju: ZZVZZ) v 6. točki drugega odstavka 62. člena določa, da mora povišanje premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj v času trajanja zavarovanja predhodno pisno potrditi imenovani pooblaščeni aktuar zavarovalnice. Če Agencija podvomi v podatke (tiste, ki izhajajo iz aktuarjeve pisne potrditve), lahko imenuje neodvisnega pooblaščenega aktuarja, ki opravi naloge imenovanega pooblaščenega aktuarja po ZZVZZ. Na ta način Agencija doseže, da povišanje premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj v času trajanja zavarovanja ne presega višine, ki jo pisno potrdi neodvisni pooblaščeni aktuar, torej tisti, ki ga je sama imenovala.

6. Zaznavnejši razkorak med aktuarskim izračunom (podatki) pooblaščenega aktuarja zavarovalnice in izračunom neodvisnega pooblaščenega aktuarja je lahko podlaga za utemeljen sum, da je podan kateri od razlogov za odvzem dovoljenja pooblaščenega aktuarja, določen z zakonom (prvi odstavek 317. člen ZZavar). Čeprav je drugačno mnenje imenovanega pooblaščenega aktuarja lahko razlog za začetek postopka za odvzem dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja, pa začetek postopka od tega ni odvisen. Praviloma naj bi Agencija začenjala postopke za odvzem dovoljenja na podlagi ugotovitev, ki jih pridobi v okviru nadzora nad pooblaščenimi aktuarji na podlagi določbe osmega odstavka 73. člena ZZavar. Tudi če neodvisna pooblaščena aktuarka B. B. sploh ne bi bila imenovana, bi se zoper tožnico potemtakem lahko začel postopek za odvzem dovoljenja. Postavljena aktuarka je dala toženi stranki v tem smislu le "uporabno gradivo", na podlagi katerega je Agencija lahko navedla dejstva in dokaze, potrebne za začetek postopka za odvzem dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja (2. točka tretjega odstavka 317. člena ZZavar). Ta dejstva in dokazi zadostujejo za začetek postopka v smislu utemeljenega suma, nikakor pa ne tudi za sam odvzem dovoljenja. Šele v samem postopku, začetem z odločbo z dne 25. 1. 2007, se mora izkazati, ali so dejstva, navedena v odločbi o začetku postopka, resnična; ali je torej aktuar zavarovalnice resnično kršil pravila aktuarske stroke in kakšno težo ima ugotovljena kršitev. Zato tudi ni mogoče sprejeti tožničinega očitka o pristranskosti postavljene aktuarke, kakor tudi ne drugih obširno predstavljenih ugovorov zoper sam začetek postopka.

Odločba o pogojnem odvzemu dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja (št. 4 z dne 17. 5. 2007)

7. Po določbi prvega odstavka 319. člena ZZavar mora Agencija odločiti o odvzemu dovoljenja v roku 30 dni od prejema izjave o razlogih za odvzem dovoljenja oziroma od izteka roka za takšno izjavo. Za prekoračitev roka ni določena nobena sankcija. Zato je šteti, da gre za instrukcijski in ne prekluzivni rok.

8. Po določbi četrtega odstavka 73. člena ZZavar Agencija za zavarovalni nadzor odvzame dovoljenje za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja: (1) če je bilo dovoljenje pridobljeno z navajanjem neresničnih podatkov, (2) če je bil pooblaščeni aktuar pravnomočno nepogojno obsojen za kaznivo dejanje zoper premoženje in gospodarstvo na zaporno kazen najmanj treh mesecev, (3) če pooblaščeni aktuar huje krši pravila aktuarske stroke. Drugih razlogov za odvzem dovoljenja ZZavar ne pozna. V tej zadevi pride očitno v poštev le zadnji razlog.

9. V odločbi o pogojnem odvzemu dovoljenja je iz 1. točke izreka razbrati, da naj bi tožnica zagrešila dve kršitvi. Kršila naj bi 6. točko drugega odstavka 62. člena ZZVZZ ter prvi odstavek 76. člena ZZavar (točka 1.1. izreka), poleg tega pa še 7. člen Splošnih pogojev dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj, ker je potrdila dvig premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, kljub temu, da niso bili izpolnjeni v njem določeni pogoji (točka 1.2. izreka).

10. Po določbi prvega stavka 6. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ mora povišanje premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj v času trajanja zavarovanja predhodno pisno potrditi imenovani pooblaščeni aktuar zavarovalnice. V drugem stavku iste točke je določeno, da lahko Agencija v primeru dvoma v podatke imenuje neodvisnega pooblaščenega aktuarja, ki opravi naloge imenovanega pooblaščenega aktuarja po tem zakonu. Tožnica ni kršila nobene določbe 6. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ. Pisno je potrdila povišanje premij, kar terja prvi stavek (določa zgolj pristojnost, ne pa tudi vsebinske opredelitve dolžnega ravnanja), drugi stavek pa zadeva ravnanje Agencije in ga tožnica niti ni mogla kršiti.

11. Vsebinsko so naloge aktuarja zakonsko določene v 76. členu ZZavar. Po temeljni določbi, vsebovani v prvem odstavku, mora pooblaščeni aktuar preveriti, ali se izračunavajo premije in oblikujejo zavarovalno-tehnične rezervacije v skladu s predpisi in ali so izračunane oziroma oblikovane tako, da zagotavljajo trajno izpolnjevanje vseh obveznosti zavarovalnice iz zavarovalnih pogodb. Tožnica je s pisno potrditvijo spornih premij nedvomno zadostila zahtevi iz zadnjega dela določbe. Ni namreč dvoma, da višje premije (same po sebi) prispevajo k temu, da bo lahko zavarovalnica trajneje izpolnjevala vse svoje obveznosti iz zavarovalnih pogodb. Vendar pa določba vsebuje tudi zahtevo, da aktuar preveri, ali se premije izračunavajo (in oblikujejo zavarovalno-tehnične rezervacije) v skladu s predpisi.

12. Področje dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja predstavlja javni interes Republike Slovenije (prvi odstavek 62. člena ZZVZZ), s katerim se varuje interes države zaradi narave in družbenih posledic pogodb o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, kot tudi interes posameznih zavarovancev. Potrjevanje dviga premije zato od imenovanega pooblaščenega aktuarja zahteva, da upošteva tudi interes zavarovancev po nižji premiji in da potrdi dvig premije le v primeru, ko je na podlagi preverljivih podatkov mogoče zaključiti, da bi sicer bilo ogroženo izpolnjevanje obveznosti zavarovalnice iz zavarovalnih pogodb. Na področju dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj vlada asimetrija informacij in zavarovanci praviloma ne razpolagajo z znanjem in informacijami, ki bi jim omogočale sprejemanje informiranih odločitev. Pri zavarovalnih produktih so ponudniki le-teh v močnejši poziciji, zato je želel zakonodajalec tudi na področje dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj vpeljati nekaj ravnotežja, tudi preko instituta pooblaščenega aktuarja. Vendar pa, kot je pojasnjeno že v 9. točki te sodbe, razlog za odvzem dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja ni sama kršitev predpisov, pač pa hujša kršitev pravil aktuarske stroke.

13. Zavarovalniški aktuar je (najbolj splošno vzeto) strokovnjak, ki se ukvarja s predvidevanjem finančnih posledic zavarovanih rizikov (bodočih, negotovih dogodkov). Pri svojem delu, ki je najpogosteje opredeljeno z zakonskimi ali drugimi pravnimi normami, se opira predvsem na znanja s področja statistike, financ in zavarovalništva. Pravila aktuarske stroke zato zadevajo prav ta znanja. Če jih aktuar ne uporablja ali jih ne uporablja pravilno, krši pravila aktuarske stroke.

14. V točki 1.2. odločbe o pogojnem odvzemu dovoljenja se tožnici očita, da je potrdila dvig premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja kljub temu, da ni bil izpolnjen noben pogoj iz 7. člena Splošnih pogojev dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj PZZ-A01-04. V obrazložitvi odločbe je navedeno, da bi tožnica morala na podlagi pogodbenega razmerja, to je v skladu z določili splošnih pogojev za dopolnilno zdravstveno zavarovanje, upoštevati, da lahko zavarovalnica dvigne premijo samo takrat, ko so izpolnjeni pogoji, določeni v četrtem odstavku 7. člena Splošnih pogojev dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj PZZ-A01-04 (v nadaljevanju: splošni pogoji). Ti so naslednji: (1) če se spremeni vsebina, struktura, obseg ali standard pravic v obveznem zdravstvenem zavarovanju, (2) če se spremenijo cene zdravstvenih in z njimi povezanih storitev, (3) če se spremenijo odstotni deleži vrednosti storitev, ki jih v skladu z zakonom krije obvezno zdravstveno zavarovanje, (4) če se spremenijo davčne obveznosti v zvezi z obdavčitvijo prometa zavarovalnih poslov, (5) če se spremenijo drugi dejavniki izven volje pogodbenih strank, ki vplivajo na izpolnjevanje obveznosti zavarovalnice. Tožnica je ugotavljala porast cen zdravstvenih in drugih storitev, vezanih na dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki naj bi utemeljevala dvig premij. Odgovor na vprašanje, ali je kršila pravila aktuarske stroke, je zato odvisen od tega, kakšne metode (pravilne ali nepravilne) je pri tem uporabljala.

15. Tožnica v zvezi z ugotavljanjem porasta cen zdravstvenih in drugih storitev, kar označuje kot "zdravstveno inflacijo," pove, da tega kazalca nihče ne meri, da se nikjer ne objavlja, da pa se lahko ugotovi "posredno ali posledično s preučevanjem škodnega dogajanja". Nadaljuje, da je v avgustu 2006 aktuarska služba izdelala študijo, na osnovi katere je ugotovila "5,52% rast škod v primerjalnem obdobju I.-VI-2006 in I.-VI.-2005." Ker je bila pri prvotnem izračunu predvidena letna inflacija "škod ali inflacije" le 4,3%, naj bi bilo s tem povišanje premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj utemeljeno.

16. Določba četrtega odstavka 7. člena splošnih pogojev, po kateri lahko zavarovalnica A. d.d. dvigne premijo (med drugim), če se spremenijo cene zdravstvenih in z njimi povezanih storitev, terja zanesljivo ugotovitev, ali je prišlo do spremembe cen. Določba namreč ne govori o bodočem, predvidljivem porastu cen, ampak o dejanskem porastu cen. Tudi ne govori o škodah, pač pa o cenah zdravstvenih in z njimi povezanih storitev. Ker govori o spremembah cen, je očitno, da pridejo v poštev le spremembe cen po 1. 3. 2006, ko je bila premija nazadnje določena. Kot je razvidno iz "Mnenja pooblaščenega aktuarja", ki ga je izdelala dne 14. 9. 2006, tožnica niti ni ugotavljala sprememb cen zdravstvenih in z njimi povezanih storitev za čas od 1. 3. 2006 dalje, pač pa je na podlagi nepopolnih podatkov, kar v mnenju tudi sama pove, ocenjevala pričakovano letno rast škod. Potrditev predlagane mesečne bruto premije je utemeljevala (med drugim) tudi z napovedjo škod v obdobju 1. 10. 2006 do 1. 10. 2007, strukturo stroškov v premiji, režijskih dodatkov na tehnično premijo ipd. Za tako oblikovanje višine premije pa ni bilo podlage v določbah splošnih pogojev; oziroma drugače povedano, glede na splošne pogoje uporabljene aktuarske metode niso bile ustrezno izbrane.

17. Če ni na voljo dovolj zanesljivih podatkov o dejanskem porastu "medicinske inflacije" za relevantno obdobje, potem tožnica, upoštevajoč splošne pogoje, ne sme potrditi dviga cen premij. Če je na voljo več posrednih metod za njihovo ugotovitev, mora izčrpati vse možnosti za pridobitev najzanesljivejših podatkov. Tožničina navedba, da je izbira metode izračuna, izbira predpostavk v računu, in izbira varnostnega pasu stvar aktuarjeve presoje, je sprejemljiva le tedaj, če zadeva prognozo bodočih dogodkov in je v skladu s pravili aktuarske stroke. V predmetni zadevi pa je bilo ključno vprašanje dejanskega porasta cen (medicinske inflacije).

18. Vrhovno sodišče sprejema argument tožene stranke, da bi tožnica s pridobitvijo sumarnih podatkov za celoten slovenski trg lahko prišla do drugačnega, natančnejšega rezultata. Ker bi tožnica te podatke lahko pridobila, pa jih ni (temu v tožbi ne oporeka) in ker bi tako pridobljeni podatki lahko pomembno vplivali na njeno oceno ali je izpolnjen pogoj, ki opravičuje dvig premije dodatnega dopolnilnega zavarovanja, njeno ravnanje tudi s te strani ni mogoče oceniti za dovolj skrbno.

19. Treba je še pojasniti, zakaj so načela Aktuarskega kodeksa relevantna pri ocenjevanju ravnanja aktuarjev. Aktuarski kodeks predstavlja kodificirana načela in pravila ožjega poslovnega kroga, ki jih ne sprejme zakonodajalec, temveč Slovensko aktuarsko društvo. Sprejeti strokovni in moralni standardi aktuarskega poklica imajo tako regulativno (določajo vsebino pravic in obveznosti strank/aktuarjev) kot tudi razlagalno funkcijo (služijo za razlago pravnih in pogodbenih pravil). Tožnici se s tem, ko se ji očita neupravičena potrditev premije, smiselno očita kršitev 1. predpisa aktuarskega kodeksa, po katerem je aktuar dolžan opravljati svoje delo pošteno, strokovno in skrbno.

20. Po povedanem se je izkazalo, da opredelitev dela kršitev, ki jih tožena stranka očita tožnici (dve kršitvi, opredeljeni v točkah 1.1. in 1.2.), ne vzdrži sodnega preizkusa. Tožnici je mogoče očitati le kršitev pravil aktuarske stroke pri potrditvi dviga premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja s 1. 10. 2006, torej eno samo kršitev. Že zato je treba ponovno oceniti težo očitane kršitve. Za presojo, ali gre za hujšo kršitev pravil aktuarske stroke, pa ugotovljena dejstva niti ne nudijo zadostne opore. Predvsem manjka zanesljiv podatek, kakšna je bila dejanska rast cen zdravstvenih storitev v času od 1. 3. 2006 do spremembe višine premije, t.j. dne 1. 10. 2006. Ker področje dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja predstavlja javni interes Republike Slovenije, je treba tudi celovito oceniti posledice spornega zvišanja premije; ne le z vidika interesa zavarovancev, pač pa tudi z vidika sposobnosti zavarovalnice glede izpolnjevanja svojih obveznosti do zavarovancev.

21. Na podlagi zgoraj navedenega je Vrhovno sodišče odločbo o pogojnem odvzemu dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja (št. 4 z dne 17. 5. 2007) odpravilo in zadevo vrnilo toženi stranki v ponoven postopek (tretji odstavek 64. člena ZUS-1), tožbo zoper odločbo o začetku postopka (št. 40 z dne 25. 1. 2007) pa zavrnilo. Določbe ZUS-1 je Vrhovno sodišče uporabilo na podlagi drugega odstavka 281. člena ZZavar.

22. Odločitev o stroških postopka (III. točka izreka sodbe) temelji na določbi tretjega odstavka 25. člena ZUS-1 in določbi drugega odstavka 3. člena Pravilnika o povrnitvi stroškov tožniku v upravnem sporu (Uradni list RS, št. 24/2007).