Jedro

Toženec mora v skladu z 233. členom Pravil OZZ opredeliti datum začetka in zaključka začasne nezmožnosti za delo le v primeru, ko s predhodno odločbo toženca bolniški stalež ni bil zaključen. V tem sporu pa gre za odločanje o predlogu za podaljšanje bolniškega staleža, ki je bil s predhodno dokončno odločbo 4. 3. 2025 zaključen in je bil tožnik od 29. 1. 2025 dalje zmožen za delo.

Izrek

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 20. 3. 2025 in št. ... dne 5. 2. 2025 ter zadevo vrnilo tožencu v novo upravno odločanje. Hkrati je odločilo, da mora toženec v roku 30 dni po pravnomočnosti te sodbe izdati novo upravno odločbo ter sklenilo, da se tožba v delu za ugotovitev začasne nezmožnosti tožnice za polni delovni čas zaradi bolezni od 29. 1. 2025 do 29. 1. 2025 zavrže.

2.Zoper sodbo se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi, izpodbijano sodbo spremeni in tožbeni zahtevek v celoti zavrne, podrejeno razveljavi sodbo sodišča prve stopnje in jo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

3.Zaradi zmotne uporabe materialnega prava in zmotne oziroma nepopolne ugotovitve dejanskega stanja je sodišče v 7. točki obrazložitve zaključilo, da bi morala biti skladno z 233. členom Pravil OZZ začasna zadržanost od dela opredeljena z datumom njenega začetka in zaključka in da ne prvostopenjska ne dokončna odločba toženca ne opredeljujeta začasne zadržanosti z dela z datumom začetka in zaključka, zato iz izpodbijanih odločb ni jasno, za katero obdobje se ugotavlja začasna nezmožnost za delo. Z odločbami naj bi toženec kršil prvi odstavek 214. člena ZUP, 7. in 9. člen ZUP, 22. člen Ustave RS in 7. točko drugega odstavka 237. člena ZUP, kar ima za posledico odpravo odločbe. Sodišče tožencu nalaga, da mora izdati nov upravni akt, s katerim bo ponovno odločil v zadevi in iz katerega bo jasno razvidno, za katero časovno obdobje opredeljeno z začetkom in zaključkom se ugotavlja začasna nezmožnost za delo. Iz odgovora na tožbo, predložene listinske dokumentacije in pojasnil toženca na naroku za glavno obravnavo dne 8. 10. 2025 je razvidno, da gre v tej zadevi za neprekinjen bolniški stalež tožnika, katerega prvi dan je 11. 11. 2024. Pred izdajo odločbe toženca je bila izdana odločba imenovanega zdravnika z dne 9. 1. 2025, s katero je bilo ugotovljeno, da je zavarovanec od 1. 1. 2025 do 20. 1. 2025 začasno nezmožen za delo zaradi bolezni, od 21. 1. 2025 dalje pa zmožen za delo. Pritožbi zavarovanca zoper odločbo z 9. 1. 2025 je bilo delno ugodeno in z odločbo zdravstvene komisije s 4. 3. 2025 ugotovljeno, da je zavarovanec od 21. 1. 2025 do 28. 1. 2025 začasno nezmožen za delo zaradi bolezni ter od 29. 1. 2025 dalje zmožen za delo. Zoper drugostopenjsko odločbo upravnega organa, s katero je bil z 29. 1. 2025 zaključen bolniški stalež, tožnik ni uveljavljal sodnega varstva in je skladno z določbo 224. člena ZUP postala dokončna in izvršljiva ter formalno in materialno pravnomočna. Slednjega tožnik v socialnem sporu ni prerekal. Tekom pritožbenega postopka je izbrana osebna zdravnica tožnika 30. 1. 2025 posredovala nov predlog imenovanemu zdravniku št. .... V predlogu je kot prvi dan zadržanosti od dela navedla 11. 11. 2024. Gre za predlog za podaljšanje istega bolniškega staleža, ki je bil s prvostopenjsko odločbo toženca z 9. 1. 2025 zaključen 21. 1. 2025, po pritožbi zavarovanca z drugostopenjsko odločbo toženca (z dne 4. 3. 2025 ) pa z 29. 1. 2025. Ko imenovani zdravniki odločajo o predlogu za podaljšanje bolniškega staleža in s predhodno odločbo toženca bolniški stalež še ni zaključen, morajo v skladu z 233. členom Pravil OZZ opredeliti datum začetka in zaključka začasne nezmožnosti za delo. Ko pa imenovani zdravniki odločajo o predlogu za podaljšanje bolniškega staleža, ki je bil s predhodno odločbo toženca že zaključen, ker je bila z določenim dnem ugotovljena zmožnost za delo zavarovanca, pa 233. člen Pravil OZZ pride v poštev le v primeru, če imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija ugotovita takšno zdravstveno stanje zavarovanca, ki utemeljuje nadaljnjo začasno nezmožnost za delo od datuma, od katerega je bila s predhodno odločbo toženca ugotovljena zmožnost za delo zavarovanca. V tej zadevi je imenovani zdravnik v obrazložitvi izpodbijane odločbe z dne 5. 2. 2025 ugotovil, da je prvi dan zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo 11. 11. 2024, da je bila z odločbo imenovanega zdravnika z dne 9. 1. 2025 začasna nezmožnost za delo zaključena, da je bila pritožba na odločbo z dne 9. 1. 2025 odstopljena v reševanje zdravstveni komisiji in da na podlagi novega (predloga) imenovanemu zdravniku ter dostopne (medicinske dokumentacije) ni utemeljena nadaljnja začasna nezmožnost za delo tožnika. Zdravstvena komisija je v obrazložitvi izpodbijane odločbe z 20. 3. 2025 navedla, da je prvi dan zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo 11. 11. 2024, da je bila z odločbo zdravstvene komisije z dne 4. 3. 2025 začasna nezmožnost za delo ugotovljena do vključno 28. 1. 2025, saj po 28. 1. 2025 ne obstajajo zdravstveni razlogi za nezmožnost zavarovanca za opravljanje dela v skladu z izvršljivo odločbo ZPIZ. Ker sta imenovani zdravnik in zdravstvena komisija v izpodbijanih odločbah ugotovila, da tožnikova nadaljnja začasna nezmožnost za delo ni utemeljena, ni bilo podlage, da bi opredelila časovno obdobje trajanja začasne nezmožnosti za delo. Tožniku so bile vse odločbe toženca vročene, z njihovo vsebino je bil seznanjen in je imel možnost zoper vsako izdano odločbo uveljavljati pravna sredstva. Vse odločbe toženca, ki so izdane tekom istega bolniškega staleža, je potrebno obravnavati kot vsebinsko povezano celoto in ne vsako odločbo ločeno, kot je to storilo sodišče v izpodbijani sodbi. Predhodno izdane odločbe so dolžni spoštovati tako imenovani zdravniki in zdravstvena komisija kot izbrani osebni zdravnik in zavarovanci (238/2 člen, 242/2 člen, 244. člen Pravil OZZ). Zaradi navedenega sta imenovani zdravnik in zdravstvena komisija v obrazložitvah izpodbijanih odločb povzela dotedanji potek bolniškega staleža tožnika, odločitve iz predhodnih odločb in ugotovitve glede neutemeljenosti nadaljnje začasne nezmožnosti za delo. V izpodbijanih odločbah toženca zaradi odsotnosti opredelitve datuma začetka in zaključka ni nejasnosti, nepravilnosti in nezakonitosti, kot ugotavlja sodišče. Iz pojasnjenih razlogov upravni organ ne more izdati novega upravnega akta, iz katerega bo jasno razvidno za katero časovno obdobje, opredeljeno z začetkom in zaključkom, se ugotavlja začasna nezmožnost za delo, kot mu v 8. točki obrazložitve sodbe nalaga sodišče. Za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, se po določbi 85. člena ZZVZZ uporablja ZUP, če z ZZVZZ ni drugače določeno. Postopke uveljavljanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja po petem odstavku 81. člena ZZVZZ s splošnim aktom uredi toženec. Na podlagi navedenega pooblastila je toženec sprejel Pravila OZZ, ki v 11. točki XIII. poglavja urejajo postopek ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo. Dejstva in okoliščine, ki so pomembne za odločitev, tožencu v imenu zavarovane osebe skladno z 235. členom Pravil OZZ posreduje izbrani osebni zdravnik v predlogu imenovanemu zdravniku in imenovani zdravnik po določbi 236. člena Pravil OZZ po pregledu celotne dokumentacije po potrebi zahteva dopolnitev ali obrazložitev od osebnega zdravnika. Pri odločanju organi toženca upoštevajo vso dostopno medicinsko, delovno in drugo dokumentacijo zavarovanca, če ocenijo kot potrebno, opravijo zdravstveni pregled zavarovane osebe. Možnost izjave in dodatnega pojasnjevanja dejstev in okoliščin ima vsaka zavarovana oseba tudi z vložitvijo pritožbe, ki je predmet presoje na drugi stopnji upravnega odločanja, kjer gre za specifične upravne postopke, v katerih se opravi strokovno medicinska presoja zdravstvenega stanja zavarovanca. Varstvo in pravice strank ter načelo zaslišanja stranke se tako udejanjata. Zaradi navedenega se toženec ne strinja z zaključki prvostopenjskega sodišča, da gre za odločbe, glede katerih ni mogoče odločanje v sodnem postopku.

4.Tožnik je v odgovoru na pritožbo izpostavil pravilnost izpodbijane odločitve sodišča in izpostavil, da toženec pravo in zakonodajo neupravičeno prilagaja za potrebe svojih neutemeljenih interesov.

5.Pritožba je utemeljena.

6.Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da v postopku ni prišlo do absolutno bistvenih kršitev določb ZPP, na katere sodišče pazi po uradni dolžnosti, zaradi napačno uporabljenega materialnega prava pa je bilo dejansko stanje nepravilno in nepopolno ugotovljeno.

7.V predmetnem sporu tožnik izpodbija dokončno odločbo toženca z dne 20. 3. 2025 zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 5. 2. 2025, ki je predlog imenovanemu zdravniku z dne 7. 1. 2025, št. ...,1 zavrnil.

8.Osebna zdravnica je v utemeljitev spornega predloga zapisala, da je tožnik v bolniškem staležu od 11. 11. 2024.2 Imenovani zdravnik se je 5. 2. 2025 pri zavrnitvi predloga skliceval na (predhodno) "odločbo z dne 9. 1. 2025, s katero je bila začasna nezmožnost za delo zaključena, pritožba zoper odločbo z dne 9. 1. 2025 pa je bila odstopljena v reševanje zdravstveni komisiji". Zdravstvena komisija je z odločbo 20. 3. 2025 zavrnila pritožbo tožnika zoper odločbo IMZ z dne 5. 2. 2025 in v obrazložitvi ugotovila, da upoštevajoč pregled zdravstvene dokumentacije, tožnikovih težav, zapisov iz zdravstvene kartoteke,3 opisano zdravstveno stanje in delo, ki ga tožnik opravlja, tj. brez dvigovanja ali premeščanja bremen, težjih od 5 kg, delno stoje, delno sede, po dnevu 28. 1. 2025, ne obstajajo zdravstveni razlogi za nezmožnost zavarovanca za opravljanje dela v skladu z izvršljivo odločbo ZPIZ. Pojasnjeno je bilo, da je bil zavarovanec seznanjen, da nastopi njegova delovna obveznost s sprejemom predhodne odločbe imenovanega zdravnika z dne 9. 1. 2025.

9.Zmotno je razlogovanje sodišča, da sta odločbi zaradi odsotnosti opredelitve datuma v začetku in zaključku tako nejasni, da gre za absolutno bistvene kršitve pravil upravnega postopka v smislu 7. točke drugega odstavka 237. člena ZUP, zaradi česar je izpodbijani odločbi odpravilo in zadevo vrnilo tožencu v novo odločanje. V tem smislu je potrebno ugoditi pritožbenemu očitku, da mora toženec v skladu z 233. členom Pravil OZZ opredeliti datum začetka in zaključka začasne nezmožnosti za delo le v primeru, ko s predhodno odločbo toženca bolniški stalež ni bil zaključen. V tem sporu pa gre za odločanje o predlogu za podaljšanje bolniškega staleža, ki je bil s predhodno dokončno odločbo 4. 3. 2025,4 zaključen in je bil tožnik od 29. 1. 2025 dalje zmožen za delo. To potrjuje tudi predlog tožnikove osebne zdravnice št. ... z dne 7. 1. 2025. Določilo 233. člena Pravil OZZ, na katerega se sklicuje sodišče v svoji odločitvi, je uporabljivo, če imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija ugotovita zdravstveno stanje zavarovanca, ki utemeljuje nadaljnjo začasno nezmožnost za delo od datuma, s katerim je bilo s predhodno odločbo toženca ugotovljena zmožnost za delo zavarovanca. S predhodno odločbo toženca s 4. 3. 2025 pa je bilo že ugotovljeno, od kdaj je tožnik zmožen za delo,5 in ker imenovani zdravnik in zdravstvena komisija v tej zadevi nista ugotovila nadaljnje začasne nezmožnosti za delo tožnika,6 ni podlage, da bi morala časovno opredeliti trajanje začasne nezmožnosti za delo. Kljub temu pa je potrebno izpostaviti pravilnost izraženega stališča sodišča o potrebi po določnosti in jasnosti v upravnih odločbah toženca. Obstoječi obveznosti toženca, upoštevajoč postopkovno ureditev pri odločanju o začasni nezmožnosti za delo v Pravilih OZZ, je zaradi pravne varnosti naslovnikov odločb (zavarovancev), potrebno temu posvetiti posebno skrbnost. To nalaga potreba po povečanju pravne varnosti zavarovancev, saj morajo naslovniki (zavarovanci), zaradi načela zakonitosti jasno razumeti opredelitev vsebine obveznosti.7 To preprečuje, da bi organ kasneje samovoljno interpretiral odločbo v škodo stranke ali ji omejeval pravice, ki so ji bile z odločbo priznane.8 Stvar vsakokratne presoje je kako določno je glede na naravo spora in pomen sprejetih stališč, potrebno v izreku opredeliti predmet odločanja.9

10.Tožnik je bil zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja pri osebni zdravnici 7. 1. 2025, kar potrjujejo zapisi v zdravstveni kartoteki, ki jo je pridobil toženec ob odločanju pritožbe tožnika zoper (predhodno) odločbo imenovanega zdravnika z dne 9. 1. 2025. Iz dokončne odločbe s 4. 3. 2025,10 je razvidno, da je toženec vpogledal v zapise kliničnega opisa tožnikove osebne zdravnice z dne 7. 1. 2025 in ugotovil, da je prišlo do akutnega zagona putike, zaradi česar je prejel Medrol. Naslednja obravnava tožnika pri zdravnici je bila 28. 1. 2025, takratni klinični status potrjuje, da šepa na desno nogo, da je desno stopalo v predelu gležnjev rahlo otečeno, rdečine ni videti. Ker je toženec dejansko opravil vsebinsko presojo in ker gre v socialnem sporu za spor polne jurisdikcije, narava stvari dopušča, da sodišče v tem sporu odloča o vsebini.

11.Kot je predhodno pojasnjeno je pravno relevantno, da gre v tem sporu za neprekinjen bolniški stalež tožnika, katerega prvi dan je 11. 11. 2024. Pred izdajo izpodbijanih odločb toženca,11 je bila izdana odločba z dne 9. 1. 2025,12 ki je bila po tožnikovi pritožbi z odločbo z dne 4. 3. 2025 delno spremenjena ter priznana tožnikova začasna nezmožnost za delo še od 21. 1. 2025 do 28. 1. 2025, od 29. 1. 2025 dalje pa je bil tožnik zmožen za delo.13

1.Zoper dokončno odločbo s 4. 3. 2025, s katero je bil zaključen bolniški stalež, tožnik ni uveljavljal sodnega varstva, zato je postala dokončna in izvršljiva. Vendar pri tem ni mogoče spregledati, da je tekom pritožbenega postopka zoper (predhodno) odločbo z 9. 1. 2025 izbrana osebna zdravnica tožnika 30. 1. 2025 posredovala nov predlog, kjer je bil kot prvi dan zadržanosti zabeležen 11. 11. 2024; torej gre dejansko za predlog za podaljšanje bolniškega staleža, ki je bil z odločbo toženca z dne 4. 3. 2025 v prej začetem, a še vedno trajajočem postopku, zaključen z 29. 1. 2025. Morebitne nepravilnosti pri podaji predloga za podaljšanje bolniškega staleža na strani osebne zdravnice, se ne morejo odraziti v obliki pravnih posledic v pravni sferi tožnika. Zdravstvena komisija je v obrazložitvi izpodbijane dokončne odločbe z dne 20. 3. 2025 v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika 5. 2. 2025 presojala tožnikovo začasno nezmožnost za delo po vsebini, saj je ugotovila, da na podlagi novega predloga imenovanemu zdravniku ter dostopne medicinske dokumentacije ni utemeljena njegova nadaljnja začasna nezmožnost za delo, ker v skladu z izvršljivo odločbo ZPIZ po 28. 1. 2025 ne obstajajo zdravstveni razlogi za nezmožnost zavarovanca za opravljanje dela.

2.Neutemeljen pa mora ostati pritožbeni očitek, da ker je bilo že s predhodnima odločbama toženca ugotovljeno, do kdaj je tožnik nezmožen za delo in ker zoper predhodno dokončno odločbo tožnik ni uveljavljal sodnega varstva, tudi v tej zadevi ne more priti do vsebinske presoje. Iz izpodbijane dokončne odločbe z dne 20. 3. 2025 je namreč razvidno, da je bila tožnikova zmožnost presojana tudi po vsebini, saj je toženec ugotovil, da tožnikova zmožnost za delo od 29. 1. 2025 dalje ni utemeljena, zato je neutemeljen pavšalni pritožbeni očitek v smeri procesnih ovir za vsebinsko odločanje po izpodbijanih odločbah.

3.Pritožbeno sodišče ne more soglašati s preuranjenim zaključkom sodišča, da zaradi pomanjkljive opredelitve obdobja ni mogoča presoja po vsebini. Upoštevajoč zgoraj citirano postopkovno ureditev priznanja začasne zadržanosti od dela v Pravilih OZZ, je mogoče ugotoviti za ta spor sporno obdobje. Glede na predhodno priznano začasno nezmožnost od dela do 28. 1. 2025, lahko sodišče v tem sporu ugotavlja začasno nezmožnost tožnika za obdobje od 29. 1. 2025 do 9. 3. 2025, kar je tudi predmet tožbenega zahtevka.

4.Potrebno je ločiti zakonske možnosti obsega presoje začasne nezmožnosti za delo in tožnikovo voljo po uveljavitvi začasne nezmožnosti. Iz tožbenega zahtevka je razvidno, da tožnik uveljavlja začasno nezmožnost od dela od 29. 1. 2025 do 9. 3. 2025, kar je skladno z nepriznanim obdobjem po vpogledu v pregled poteka začasne zadržanosti od dela. Tožniku je priznana ponovna začasna nezmožnost za delo od 10. 3. 2025 do 30. 6. 2025. Odsotnost opredelitve datuma začetka in zaključka iz izpodbijanih odločb toženca v tem sporu tako ne predstavlja takšne procesne pomanjkljivosti, da sodišče ne bi moglo presojati vprašanje tožnikove nezmožnosti za delo v okviru tožbenega zahtevka tudi po vsebini. Upoštevajoč tožnikovo trditveno podlago v tožbi, da so pri njemu obstajali zdravstveni razlogi, ki so mu kljub dokončni odločbi ZPIZ preprečevali opravljanje svojega dela, bo moralo sodišče po vsebini presojati, ali zatrjevano drži.

5.Ker je potrebno odgovoriti na strokovna medicinska vprašanja, za kar sodišče samo ni kvalificirano, bo dejansko stanje v nakazani smeri sodišče ugotavljajo s pritegnitvijo sodnega izvedenca ustrezne medicinske stroke. Izvedenec bo mnenje o tožnikovi začasni nezmožnosti za delo podal s stališča stroke, sodišče pa bo skladno z 8. členom ZPP, le-to dokazno ocenilo. Po pridobitvi izvedenskega mnenja bo sodišče prve stopnje postopalo v skladu z določbami ZPP in odločilo o utemeljenosti tožbenega zahtevka.

6.Ker je ostalo zaradi zmotnega pravnega izhodišča sodišča prve stopnje dejansko stanje nepopolno ugotovljeno, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 355. člena ZPP pritožbi toženca ugodilo, izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Upoštevaje gornja stališča, naj sodišče dopolni dejanske ugotovitve oziroma dokazni postopek (zaradi napačnega razlogovanja, da ni razvidno relevantno obdobje) in ponovno presodi o utemeljenosti tožbenega zahtevka.

7.Pritožbeno sodišče ugotavlja, da pomanjkljivosti ne more samo odpraviti oziroma da jih bo hitreje odpravilo sodišče prve stopnje, razen tega pa namen instančnega odločanja ni prenos ugotavljanja dejstev in odločanja s prve na drugo stopnjo, pač pa preverjanje pravilnosti izpodbijanja odločitve, pri čemer z vrnitvijo zadeve sodišču prve stopnje glede na dosedanji potek postopka ne bo kršena pravica strank do sojenja v razumnem roku.