Jedro

Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki jo je prejela tožnica na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem.Vendar tak
61en poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca.

Do zamude zavoda pri izpolnitvi denarne obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora za priznanje pravice vložiti zahtevo, zavod pa ima na podlagi 222. člena ZUP zakonski rok dveh mesecev za odločitev. Zato v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastopi v trenutku, ko bi prvostopenjska odločba zavoda (če bi bila pravilna) postala izvršljiva.Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe kot je to zmotno zaključilo sodišče prve stopnje, niti ne že z vložitvijo zahteve kot trdi tožnica. Toženec je prišel v zamudo 10.1.2024,ker je takrat iztekel dvomesečni rok za izdajo odločbe (222. člen ZUP) in 15 dnevni rok za vložitev pritožbe (235.člen ZUP).

Izrek

I.Pritožbi tožeče stranke se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v III. v zvezi z II. točko izreka in v IV. točki izreka spremeni tako, da sedaj na novo glasi:

"II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške zdravljenja v višini 1.338,28 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 10. 1. 2024 dalje do plačila v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

III. Kar zahteva tožeča stranka več (to je znesek 1.483,22 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 26. 10. 2023 do plačila in zakonske zamudne obresti za čas od 26.10.2023 do 9. 1. 2024 od zneska 1.338,28 EUR) se zavrne.

IV. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti njene stroške postopka, ki bodo odmerjeni s posebnim sklepom."

II.V ostalem se pritožba tožeče stranke in v celoti pritožba tožene stranke zavrneta ter se v nespremenjenem delu potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

III.Tožeča stranka sama krije stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 24. 1. 2024 in št. ... z dne 14.12.2023 (I. točka izreka). Tožencu je naložilo, da tožnici povrne stroške zdravljenja v višini 1.338,28 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 22. 2. 2024 dalje do plačila v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (II. točka izreka). Zavrnilo je, kar je tožnica zahtevala več ali drugače (III. točka izreka) in odločilo, da toženec krije 47 % potrebnih stroškov tožnice (IV. točka izreka).

2.Zoper I., II. in IV. točko izreka sodbe se iz vseh pritožbenih razlogov pritožuje toženec. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek zavrne oziroma, da sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno odločanje. Navaja, da izvedensko mnenje potrjuje, da je bila napotnica z dne 30. 8. 2023 izdana za "kontrolni okulistični pregled (razen pregled vida za očala in pregleda zaradi kontaktnih leč)", in da napotnica ne zajema napotitve na operacijo sive mrene. Tožnica za operacijo sive mrene ni imela ustrezne napotnice. Argumentacija sodišča v skladu s 176. členom Pravil OZZ zdrži, kadar se pacient s takšno napotnico zdravi v RS. Če se napotnica za pregled uporabi za storitev v Sloveniji, potem drži, da bi se na njeni podlagi, brez dodatno izdane napotnice za operacijo sive mrene, pod pogojem, da operacijo sive mrene strokovno indicira oftalmolog, lahko izvedla tudi operacija sive mrene. Drugače je, če se takšna napotnica uporabi v tujini. Tožnica bi na podlagi napotnice za kontrolni okulistični pregled, v tujini mogla prejeti samo tisto storitev, ki jo napotnica določa, tj. kontrolni okulistični pregled, poleg te storitve pa dodatno le še zdravila ali medicinske pripomočke. Osebni zdravnik ne more na tujega zdravnika prenašati nobenih pooblastil, saj lahko pooblastila prenaša le na pooblaščene zdravnike (npr. na napotnega zdravnika), to so pa tisti, ki so zaposleni oz. delajo v javnem zdravstvenem zavodu ali pri drugi pravni ali fizični osebi v RS. Obrazložitev je nepopolna, saj sodišče ne obrazloži, kako bi naj prišlo do izvotlitve pravice iz 44.c člena ZZVZZ. Tožnica je pred izvedbo operacije opravila zgolj en okulistični pregled dne 17. 8. 2023, kar pomeni, da ta pregled ni bil izveden na podlagi napotnice, saj je bila ta izdana kasneje, in sicer 30. 8.2023. Okulističnega pregleda po izdaji napotnice ni opravila, pač pa je bila neposredno operirana. Če bi bil okulistični pregled na podlagi izdane napotnice dejansko izveden, bi za to obstajal izvid. Sodišče se zanaša na izjavo tožnice, da ji je bil neposredno pred operacijo, na podlagi izdane napotnice izveden okulistični pregled. Nikjer ni določeno, da bi bila lahko iz sredstev OZZ zdravstvena storitev plačana na podlagi izvida tujega specialista ter da ta velja absolutno, brez posebne strokovno medicinske kontrole, ki se po 44.c členu ZZVZZ vrši preko upravnega in sodnega postopka z angažiranjem neodvisnega sodnega izvedenca. Zavarovana oseba v Sloveniji do operacije sive mrene nikoli ne bi mogla priti na način, kot je do nje prišla tožnica v tujini. Sodišče je odločitev sprejelo mimo 105.člena Pravil OZZ in ni podalo obrazložitve, na kateri pravni podlagi ima zavarovanec, ki se zdravi v tujini, več pravic. V tujini je prejela drugačno storitev, kot bi jo na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko prejela v RS. Strokovno medicinsko gledano ni imela podane indikacije za vstavitev kakršnekoli druge znotrajočesne leče kot osnovne monofokalne očesne leče. Opravljeni operaciji sive mrene z nadstandardno lečo bi morala v Sloveniji v celoti plačati sama. Sklicuje se na 44.e člen ZZVZZ. Sodišče je navedbe izvedenca izvzelo iz konteksta, saj ni povzelo celotne vsebine izvedenskega mnenja. Operacije sive mrene z nadstandardno lečo, čeprav je del izvedbe standarden, tožnica v Sloveniji ne bi mogla prejeti. Zgolj sklicevanje na sklep Psp 7/2025, brez obrazložitve se ne da preizkusiti in je podana bistvena kršitev določb postopa. Dejansko stanje v zadevi Psp 7/2025 ni identično dejanskemu stanju v tem sporu. Pri operaciji sive mrene v RS se vstavi monofokalna leča, ki zadostuje standardom za odpravo bolezenskega stanja sive mrene. Gre za obvod in kršitev 7. člena Direktive, saj navedene zdravstvene storitve tožnica v Sloveniji ne bi prejela na način in v obsegu (vrsti materiala) kot ga je prejela v tujini. Po naravi stvari ni mogoče, da bi zakon podrobno določal obseg posamezne pravice, na način, kot to navaja sodišče v zadevi Psp 7/2025. Pravnorelevantno je vprašanje, katero lečo obstoječe smernice, strokovna doktrina oziroma standardi za primer diagnoze sive mrene, kot jo je imela tožnica, določajo kot strokovno utemeljeno lečo. Pravica je določena oz. omejena na uporabo tistega materiala (vrste leče), ki jo za operacijo sive mrene določa strokovna doktrina. Pravica iz OZZ je tisto, kar je na podlagi zakona strokovno-doktrinarno utemeljena metoda zdravljenja in strokovno-doktrinarno utemeljen material, ki se uporabi za zdravljenje. Izvedenec je vse svoje navedbe utemeljil na osnovi medicinske doktrine in strokovnih medicinskih kriterijev. V obrazložitvi sodišče ni navedlo, zakaj v določenem delu izvedenskega mnenja ni upoštevalo, zato je tudi v tem delu sodba pomanjkljiva. Uporaba nadstandardne leče, kadar zanjo ni strokovne podlage ni pravica iz OZZ. Ugotavljanje višine stroškov operacije sive mrene v tem primeru ni pravno relevantno, ker tožnica ni imela izpolnjenih določenih pogojev za izvedbo operacije. Ugotavljanje višine stroškov operacije sive mrene z uporabo monofokalne leče pa v konkretnem primeru ni pravno relevantno zlasti iz razloga, ker je operacija sive mrene z uporabo nadstandardne leče, če se izvede v Sloveniji, in če zanjo ni medicinske indikacije, v celoti samoplačniška. Posledično je sodišče napačno ugotavljalo, koliko znaša cena storitev operacije sive mrene, pri kateri se uporabi monofokalna leča. Napačna je odločitev o stroških postopka. Če bo sodišče izrek sodbe v drugi točki potrdilo, toženec izpostavlja, da zakonske zamudne obresti ne morejo teči od dne, ko je tožnica tožbo vložila na sodišče, tj. 22. 2. 2024, pač pa od dne, ko je toženec tožbo prejel, tj. dne 29.2.2024.

3.Tožnica se pritožuje zoper III. in IV. točko izreka sodbe iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da je sodišče napačno odločilo, da tečejo zakonske zamudne obresti od dne vložitve tožbe dalje, kar je od dne 22. 2. 2024 dalje in ne od dne 26. 10. 2023 dalje. Sodišče se sklicuje na sodbo Psp 371/2018, v kateri je šlo za izpolnitev denarne terjatve. V obravnavani zadevi je dejansko stanje drugačno, saj je tožnica vložila vlogo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini in je zato že s tem dnem toženec prišel v zamudo s plačilom (tako Psp 333/2016). Napačno je sodišče odločilo, da se zavrne zahtevek tožnice v delu, kjer zahteva plačilo več kot 1.338,28 EUR, kolikor ji je bilo prisojeno. Tožnica je za opravljena posega plačala 2.821,50 EUR. Pri odločitvi o višini povračila stroškov je napačno sledilo navedbam toženca o tem, da naj bi cena storitve operacije sive mrene v avgustu 2023 znašala 669,05 EUR, septembra pa 669,23 EUR. Ceno je toženec določil samovoljno in je tožnica ne more preveriti, zato je upravičena do povračila dejansko nastalih stroškov. Sodišče pri odločitvi o višini povračila opravljenih posegov napačno sledi navedbam toženca, ki se sklicuje na Uredbo o določitvi programov storitev za leto 2023. Sodišče ne obrazloži, zakaj je določilo ceno storitev v višini 669,05 EUR in 669,23 EUR, kolikor naj bi po navedbah toženca znašala operacija sive mrene v avgustu 2023 in septembru 2023 in ne cene, kolikor je določena v Prilogi 1 k Uredbi, na katero se sklicuje v svoji obrazložitvi in na katero se je kot podlago za določitev cene skliceval toženec. Določba 63.člena ZZVZZ daje podlago za določitev izhodišč za izvajanje programov in za oblikovanje teh programov oziroma storitev, nikakor pa ne daje pooblastila za določitev povprečne cene zdravstvenih storitev s podzakonskimi akti, še manj pa s splošnim dogovorom med različnimi deležniki, ki opravljajo zdravstveno dejavnost. Uredba ni namenjena določanju povprečne cene zdravstvenih storitev v RS niti ni namenjena določanju izhodiščne cene za povračilo, ampak določa vsebino dogovorov med tožencem in posameznimi izvajalci. Tudi sicer iz Priloge1 k Uredbi in Uredbi o spremembi uredbe ne izhaja cena, ki jo je navedel toženec. V 63. in 75. členu ZZVZZ ni zakonskega pooblastila za podzakonsko omejitev pravic zavarovanca. Pomanjkanje pravne ureditve ne sme iti v škodo tožnici. Cena zdravstvenih storitev in povprečna cena bi morali biti določeni na način, da bi se tožnica s takšno ceno lahko seznanila in ne bi obstajal dvom o določanju cene posamezne storitve. Cena ni enotna skozi celotno posamezno leto in je tožnica ne more preveriti. Sodišče je zagrešilo kršitev po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP ter kršilo 22., 50. in 51. člen Ustave RS. Ker je odločitev sodišča v III. točki izreka napačna in nezakonita so posledično napačno odmerjeni stroški postopka. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi v izpodbijanem delu ugodi in sodbo v izpodbijanem delu spremeni oziroma razveljavi in vrne zadevo sodišču prve stopnje v ponovno odločanje. Priglaša stroške pritožbe.

4.Tožnica v odgovoru na pritožbo prereka navedbe toženca v pritožbi in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

5.Pritožba tožnice je delno utemeljena, pritožba toženca ni utemeljena.

6.Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v okviru pritožbenih navedb. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo zatrjevanih procesnih kršitev, niti tistih, na katere mora pritožbeno sodišče paziti po uradni dolžnosti. Prav tako ni bilo poseženo v pravice iz 22., 50. in 51. člena Ustave.1Dejansko stanje glede odločilnih dejstev je bilo pravilno in popolno ugotovljeno, vendar pa je sodišče prve stopnje deloma zmotno uporabilo materialno pravo in napačno odločilo o deležu uspeha tožnice v postopku.

7.Sodišče prve stopnje ni storilo kršitve določb postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj izpodbijana sodba vsebuje razloge o odločilnih dejstvih, na katerih temelji sprejeta odločitev, njena obrazložitev pa omogoča učinkovit pritožbeni preizkus. Neutemeljeno je tudi tožničino sklicevanje na kršitev iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Ta kršitev je podana le, če obstaja nasprotje med tem, kar sodba navaja o vsebini listin, zapisnikov ali prepisov zvočnih posnetkov, in dejansko vsebino teh listin oziroma zapisnikov. T.i. protispisnosti v izpodbijani sodbi ni. Če sodišče ugotovi dejstva drugače, kot jih zatrjuje stranka, to že pojmovno ne pomeni očitane kršitve, temveč gre za nestrinjanje z materialnopravnimi stališči sodišča prve stopnje in z ugotovljenim dejanskim stanjem.

8.Predmet sodne presoje je pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 24.1.2024 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 14.12.2023, s katero je bila zavrnjena tožničina zahteva za povračilo stroškov zdravljenja v Republiki Hrvaški. Iz ugotovitev v predsodnem postopku izhaja, da je toženec povračilo stroškov zdravljenja v tujini zavrnil, ker se operacije z vstavitvijo premium lečk izvajajo le samoplačniško, in ker poseg opravljen v tujini ni v skladu s standardi zdravstvene storitve operacije sive mrene v Sloveniji in tako ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

9.Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnica dne 25.10.2023 pri tožencu vložila vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v drugi državi članici Evropske unije po 44.c členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Uveljavlja povračilo stroškov specialistične ambulantne zdravstvene storitve pri zasebnem izvajalcu na Hrvaškem. Na podlagi napotnice osebne zdravnice sta bili tožnici dne 30. 8. 2023 in 13. 9. 2023 opravljeni operaciji sive mrene na obeh očesih z uporabo nadstandardne leče.

ZZVZZ v 1. alineji prvega odstavka 44.c člena določa, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije (EU), na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji.

O pritožbi toženca:

Standarde operacije sive mrene, na podlagi pooblastila v 26. členu ZZVZZ2 in na temelju 105. člena Pravil OZZ, določa medicinska stroka. V 105. členu Pravil OZZ je določeno, da so standardi zdravstvenih storitev v vseh zdravstvenih dejavnostih strokovno-doktrinarno utemeljene zdravstvene storitve glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe, skladno s presojo njenega osebnega ali napotnega zdravnika in ki so izvedene tako, da zdravstvena obravnava zavarovane osebe poteka kot celostna storitev, to je na način, da se časovno in krajevno strnjeno izvedejo potrebne zdravstvene storitve pri izvajalcu ter da temeljijo na z dokazi podprti medicini.

Sodišče prve stopnje je v postopku imenovalo sodnega izvedenca spec. oftalmologa A.A.. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da je bila pri tožnici diagnosticirana siva mrena. Operaciji na obeh očesih sta bili opravljeni na Hrvaškem standardno. Kdaj je indicirana operacija sive mrene je prepričljivo pojasnil izvedenec. Ta je glede na medicinsko doktrino indicirana, če siva mrena povzroča zmanjšanje vidne ostrine na 0,7 ali manj na prizadetem očesu in je po operaciji pričakovati izboljšanje vidne ostrine. Pri tožnici je bila najboljša vidna ostrina z optično korekcijo na desnem očesu 0,4 (40 %) in na levem očesu 0,2 (20 %).

Pritožbeno sodišče je že v zadevi Psp 7/2025 pojasnilo, da presoja, ali določen zahtevek pomeni uveljavljanje pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni v pristojnosti izvedenca, temveč izključno sodišča. Naloga izvedenca je zgolj ta, da s strokovnim znanjem s svojega področja dopolni ugotovitveno podlago in s tem omogoči sodišču odločanje na področjih, kjer samo nima ustreznega strokovnega znanja.3 Zato se sodišče prve stopnje utemeljeno ni oprlo na tisti del izvedenskega mnenja, v katerem izvedenec navaja, da pri opravljeni storitvi v tujini ne gre za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Zavarovana oseba pravico do zdravljenja v tujini uveljavlja na način in v postopkih, ki jih predvideva zakon in Pravila OZZ.4 Z izdajo napotnice ustreznega organa za operacijo sive mrene so upoštevana notranja pravila države članice, to je določba 44.c člena ZZVZZ, ki predstavlja implementacijo Direktive 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu.5 Na podlagi Direktive je zavarovancu omogočeno prosto gibanje in iskanje zdravstvenih storitev v drugi državi članici EU pod določenimi pogoji tudi v zasebnem sektorju.

V slovenski ureditvi (za razliko od npr. nemške) pravice niso določene kot zaprt katalog, zato zakon ne vsebuje natančne pravne podlage, na katero bi se lahko zavarovana oseba sklicevala. ZZVZZ vsebuje neke vrste generalno klavzulo. Določene omejitve sicer določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki izključujejo nekatere pravice6 ali jih natančneje opredeljujejo glede na raven zdravstvene dejavnosti. Vendar gre za podzakonski akt, medtem ko lahko država pravice in obveznosti pravnih subjektov določa ali omejuje le z zakonom. Ni jasno določeno, katere dajatve bremenijo solidarno skupnost in katere bi moral zaradi načela samoodgovornosti kriti posameznik sam.7 Čeprav je toženec pri odločanju o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja vezan na ZZVZZ in Pravila OZZ, ki jih je na podlagi 26. člena ZZVZZ sprejel sam, pa je sodišče, upoštevajoč 125. člen Ustave, vezano le na Ustavo in zakon.

Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je po 1. alineji prvega odstavka navedene določbe pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega ali napotnega zdravnika v Sloveniji. Tožnici je bila siva mrena diagnosticirana (kar je potrdil tudi izvedenec) in za operacijo sive mrene izdana tudi ustrezna napotnica, tj. napotnica osebnega zdravnika. Da ni v pravni sferi zavarovanca obveznost presojanja in preverjanja upravičenost do izdaje napotnice, ki jo izda ustrezni organ, se je pritožbeno sodišče že opredelilo v zadevi Psp 7/2025. Tudi v navedeni zadevi se je presojala upravičenost do povračila stroškov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja za operacijo sive mrene z uporabo nadstandardne leče, ki je bila opravljena v tujini.

Neutemeljen je pritožbeni očitek, da napotnica ni bila izdana za izvedbo operacije sive mrene.8 Kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje, je bilo na napotnici dano pooblastilo za nadaljnje zdravljenje tožnice. V skladu z napotno listino je bil pri tožnici predpisan kontrolni pregled, nato pa izdano dovoljenje za pregled, mnenje in zdravljenje, kar zajema tudi izvedbo operacije sive mrene.9 Če bi se na podlagi tako izdane napotnice tožnici omogočil le kontrolni pregled, bi to glede na obseg pooblastila v napotnici pomenilo izvotlitev pravice iz 44.c člena ZZVZZ. Sodišče ne dvomi, da je bil tik pred samo operacijo dne 30. 8. 2023 kontrolni pregled tudi opravljen. Za tak pregled pa je bila tožnici med drugim izdana napotnica.

Neutemeljeno je pritožbeno zavzemanje, da storitve ne more biti plačana iz sredstev OZZ na podlagi izvida tujega specialista, in da je potrebna posebna strokovna medicinska kontrola opravljene storitve. Takšne pritožbene navedbe so v nasprotju z določbo 44.c člena ZZVZZ, ki določa, da je za čezmejno zdravljenje potrebna napotnica izbranega osebnega oziroma napotnega zdravnika. Sodišče EU v zadevi C‑489/23 poudarilo, da države članice ne smejo postavljati pogojev, ki dejansko onemogočajo ali pretirano otežujejo uveljavljanje pravice do povračila stroškov čezmejnega zdravljenja, kadar ti pogoji niso objektivno utemeljeni in sorazmerni. Nacionalni pogoj, ki zahteva izključno pregled pri domačem zdravniku, je bil ocenjen kot nesorazmeren in nepotreben za doseganje ciljev javnega zdravja. Sodišče EU je presodilo, da takšna ureditev pomeni tudi znatno omejitev dostopa do čezmejnega zdravstvenega varstva, saj bolniku neupravičeno otežuje pridobitev povračila stroškov zdravljenja v drugi državi članici.10

Po stališču Sodišča EU v zadevi Elchinov (C-173/09) dejstvo, da je v nacionalni zakonodaji izrecno navedena le ena od metod zdravljenja, druga pa ne, še ne pomeni, da druga metoda ni zajeta med pravicami zavarovanca.11 Če je vrsta zdravljenja vključena v košarico pravic, država članica ne sme zavrniti predhodne odobritve zgolj zato, ker posamezna metoda ni izrecno določena v nacionalnih predpisih. Enako izhaja tudi iz Direktive 2011/24/EU. Država članica ne sme zavrniti povračila stroškov čezmejnega zdravljenja, kadar je to del pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. To pomeni, da uporaba drugačne vrste materiala ne pomeni, da zavarovanec ni upravičen do zdravljenja v tujini, kot zmotno trdi toženec. Kot ključno je namreč treba upoštevati, da pravica iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja ni identična sami storitvi. Storitev je zgolj način, na katerega se uresniči vsebina pravice; zato morebitna nadstandardna izvedba storitve ne izniči temeljnega pravnega naslova do kritja stroškov.

Doplačilo za nadstandardni material namreč ne more poseči v osnovno pravico zavarovanca do kritja stroškov samega posega v okviru javnih sredstev. Toženec pri tem ni dolžan povrniti dejanskih stroškov materiala, uporabljenega pri zdravljenju v tujini, temveč je dolžan povrniti strošek, ki ga za takšno storitev (vključno z materialom) priznava slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dolžan je torej povrniti znesek, ki ustreza ceni standardnega materiala, ki se uporablja v Sloveniji (povprečno cene teh storitev), medtem ko razliko oziroma t. i. plačilo za nadstandard krije zavarovanec sam.12

Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki jo je prejela tožnica na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem.13 Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca.14 S takšnim razzlogovanjem je zadoščeno tudi določbam Direktive 2011/24/EU, ki v členu 7(7) določa, da lahko država članica zdravstvenega zavarovanja za zavarovano osebo, ki želi povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, uporabi enake pogoje, merila o izpolnjevanju pogojev ter regulativne in upravne formalnosti, ki bi jih naložila, če bi bilo zdravstveno varstvo naloženo na njenem ozemlju.

Zmoten je pritožbeni očitek, da ima zavarovanec v tujini več pravic kot doma. Tožnica je upravičena do povračila stroškov za uporabo standardne leče kot bi ga bila deležna, če bi bilo zdravljenje opravljeno v Republiki Sloveniji. Na ta način ne bo prišlo do neenake obravnave med tožnico in socialno zavarovanim pacientom, ki opravi storitev v Republiki Sloveniji. Neutemeljeno je tudi pritožbeno sklicevanje na določbo 44.e člena ZZVZZ, ki med drugim pooblašča ministra pristojnega za zdravje, da lahko določi omejitve pri povračilu stroškov pri uveljavljanju pravice iz 44.c člena ZZVZZ, saj takšne omejitve niso predpisane.

Tudi očitek toženca, ki se nanaša na odločitev o stroških postopka in zamudnih obrestih ni utemeljen. Kljub temu je sodišče v tem delu odločitev sodišča prve stopnje spremenilo tako kot je to obrazložilo k pritožbi tožnice.

K pritožbi tožnice

Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je po 1. alineji prvega odstavka 44.c člena ZZVZZ pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega ali napotnega zdravnika v Sloveniji. Že v zadevi Müller-Fauré in van Riet je Sodišče EU (sodba C-385/99) pojasnilo, da države članice same določijo obseg zavarovalnega kritja, ki ga lahko uveljavljajo njihovi zavarovanci. Posledično lahko zavarovanci zahtevajo povračilo stroškov zdravljenja v drugi državi članici v okviru pravic, ki jih zagotavlja sistem zdravstvenega zavarovanja njihove države članice. Če se zavarovanec odloči za zdravljenje v drugi državi članici brez predhodne odobritve, lahko uveljavlja povračilo stroškov v obsegu kritja, ki bi mu pripadal, če bi zdravljenje prejel v državi članici svojega nosilca zdravstvenega zavarovanja (točka 98).

Prvi odstavek 23. člena ZZVZZ določa, da se zavarovanim osebam obvezno zavarovanje zagotavlja v obsegu, ki ga določa ta zakon, med drugim se jim zagotavlja tudi plačilo zdravstvenih storitev. Relevanten je tudi 63. člen ZZVZZ, po katerem se zavod, pristojne zbornice, združenja zdravstvenih zavodov in drugih zavodov ter organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, vsako leto dogovorijo o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelijo zmogljivosti, potrebne za njegovo izvajanje, in določijo obseg sredstev (dogovor). V dogovoru določijo izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev. Dokument, ki nadomešča dogovor o programih zdravstvenih storitev, je Uredba o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jo vsako leto sprejme Vlada Republike Slovenije.

Zmotne so pritožbene navedbe, da je tožnica upravičena do povračila dejansko nastalih stroškov, iz razloga ker je toženec ceno določil samovoljno in je ne more preveriti. Z izdajo napotnice osebnega zdravnika se prizna pravica do storitve v obsegu, kot da bi bila ta opravljena doma. Gre za neposredno uveljavljanje pravice, ki je osnovano na Direktivi 2011/247EU. Stroške zdravstvene storitve zavod zavarovani osebi povrne v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški (šesti odstavek 44.c člena ZZVZZ). Sodišče prve stopnje je pri določitvi cene pravilno izhajalo iz Uredbi o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023 (Uredba). Uredba v 78. členu določala elemente za oblikovanje cen storitev, pri čemer se upoštevajo naslednji elementi: plače, materialni stroški, amortizacija, drugi prejemki zaposlenih po kolektivni pogodbi in druge zakonske obveznosti. Uporaba teh cen je zato skladna z zakonskim okvirom ter predstavlja pravilno in predvidljivo materialnopravno podlago za odločitev o plačilu sredstev iz OZZ.

Pritožbeni očitek, da cena zdravstvene storitve, določena v Uredbi, ni namenjena določanju povprečne cene, ni utemeljen. Cena, ki jo je pri svoji odločitvi upoštevalo sodišče prve stopnje, je cena, oblikovana na podlagi izhodišč iz 63. člena ZZVZZ ter ob upoštevanju cen programov in storitev iz pogodb, sklenjenih v skladu s 65. členom ZZVZZ. Takšna cena predstavlja ceno, ki jo krije obvezno zdravstveno zavarovanje, katerega nosilec je toženec (tretji odstavek 12. člena ZZVZZ).15

Pritožbeno sodišče je že v zadevi Psp 17/2026 pojasnilo, da je povprečno ceno zdravstvene storitve treba zato razlagati kot ceno, ki velja v mreži javne zdravstvene službe (tj. pri izvajalcih, ki imajo sklenjeno pogodbo z ZZZS). Razlog za to je, da zasebni izvajalci, ki delujejo zunaj mreže javne zdravstvene službe in nimajo sklenjene pogodbe z ZZZS, ne vplivajo na določitev višine povračila stroškov. Da je bil takšen namen zakona že ob sprejemu novele ZZVZZ‑M izhaja iz pojasnila k predlogu novele. V šestem odstavku 44.c člena ZZVZZ je bilo določeno, da se stroški zdravstvene storitve iz prvega odstavka 44.c člena ZZVZZ zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov zdravstvenih storitev, vendar ne več kot v višini, do katere je zavarovana oseba upravičena v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji. Pojasnjeno je bilo, da Zavod povrne stroške posamezne zdravstvene storitve v celoti oziroma v deležu glede na odstotke iz 2. do 6. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, razliko do njene polne vrednosti iz 23. člena ZZVZZ pa zavarovana oseba uveljavlja pri zavarovalnici, s katero ima sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje po tem zakonu. Povprečna cena je bila določena v času, ko je bil uveljavljen sistem doplačil do polne vrednosti zdravstvenih storitve. Zato je bilo smiselno, da je del stroškov povrnilo obvezno zdravstveno zavarovanje, del pa zasebne zavarovalnice. Z novelo ZZVZZ-T je prišlo do spremembe šestega odstavka 44.c člena ZZVZZ. V spremenjenem členu je določeno, da stroške zdravstvene storitve iz prvega odstavka 44.c člena ZZVZZ zavod zavarovani osebi povrne v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški. Iz pojasnila, izraženega k predlogu ZZVZZ-M izhaja, da je bila sprememba nujna zaradi ukinitve dopolnilnega zavarovanja in ne torej iz drugih razlogov (npr. drugačnega obračunavanja povrnitve stroškov). Pred spremembo zakona je namreč zavarovanec moral zahtevati povrnitev dela stroškov tudi od zasebnih (dopolnilnih) zavarovalnic, po spremembi pa le iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Zato je povprečno ceno storitve treba razlagati kot povprečno ceno v mreži javne zdravstvene službe (pri čemer se lahko te cene razlikujejo glede na organizacijsko obliko posameznih izvajalcev), ki jo financira obvezno zdravstveno zavarovanje. Povprečna cena se ne nanaša na cene zasebnih izvajalcev, saj ti stroški nikoli niso bili16 in tudi sedaj niso v neposredni zvezi s povračili iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Utemeljeno pa tožnica izpostavlja, da cena storitve operacije sive mrene, ki jo je upoštevalo sodišče prve stopnje, ni identična ceni, določeni z Uredbo. Sodišče je po prejemu podatkov, ki jih je posredoval toženec (da cena storitve operacije sive mrene za avgust 2023 znaša 669,05 EUR in za september 2023 669,23 EUR), temu sledilo. Ker pa je cena storitve, ki jo je priznalo sodišče, višja od tiste, ki bi bila tožnici pravilno priznana na podlagi Uredbe17, pritožbeno sodišče odločitve sodišča prve stopnje v tem delu ni spremenilo, saj bi v nasprotnem primeru moralo odločiti v škodo tožnice.

Kadar zavod izda neustrezno odločbo, ki je v sodnem postopku odpravljena, zavarovancu pa je pravica priznana za nazaj, se za nastanek zamude upošteva trenutek, ko bi morala biti terjatev izplačana, če bi bila pravilna odločba izdana že v predsodnem postopku. Upravičenost do zamudnih obresti se presoja po določbah Obligacijskega zakonika (OZ), saj sistem socialne varnosti tega posebej ne ureja. Po splošnih določbah OZ o zamudi in zakonskih zamudnih obrestih dolžnik, ki zamuja z izpolnitvijo denarne obveznosti, poleg glavnice dolguje tudi zamudne obresti (prvi odstavek 378. člena OZ).

Do zamude zavoda pri izpolnitvi denarne obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora za priznanje pravice vložiti zahtevo, zavod pa ima na podlagi 222. člena ZUP zakonski rok dveh mesecev za odločitev. Zato v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastopi v trenutku, ko bi prvostopenjska odločba zavoda (če bi bila pravilna) postala izvršljiva.18 Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe kot je to zmotno zaključilo sodišče prve stopnje, niti ne že z vložitvijo zahteve kot trdi tožnica. Toženec je prišel v zamudo 10. 1. 2024,19 ker je takrat iztekel dvomesečni rok za izdajo odločbe (222. člen ZUP) in 15 dnevni rok za vložitev pritožbe (235. člen ZUP). V presežku (priznanje zamudnih obresti od 26. 10. 2023 do plačila od zneska 1.483,22 EUR ter zamudnih obresti od 26. 10. 2023 do 9. 1. 2024 od zneska 1.338,28 EUR) tožbeni zahtevek zato ni utemeljen.

Utemeljen je pritožbeni očitek, da odločitev o povrnitvi stroškov postopka ni pravilna. Ker je bila tožba potrebna in je sodišče odpravilo izpodbijani odločbi toženca, je tožnica v sporu uspela v celoti in ne le v višini 47 %. S tem ko je sodišče delno zavrnilo tožbeni zahtevek po višini niti niso nastali posebni stroški postopka (tretji odstavek 154. člena ZPP). Sodišče prve stopnje bo zato moralo pri odmeri stroškov (četrti odstavek 163. člena ZPP) upoštevati, da je tožnica v postopku uspela v celoti.

Ker so v navedenem obsegu podani uveljavljani pritožbeni razlogi, je pritožbeno sodišče delno ugodilo pritožbi tožnice in v skladu z določbo 5. alinee 358. člena ZPP delno spremenilo izpodbijano sodbo, tako kot izhaja iz izreka te sodbe,20 v ostalem pa je pritožbo tožnice in v celoti pritožbo toženca zavrnilo kot neutemeljeni, ter v skladu z določbo 353. člena ZPP potrdilo nespremenjeni del sodbe sodišča prve stopnje.

Na podlagi 165. člena v zvezi s 154. členom in prvim odstavkom 155. člena ZPP je pritožbeno sodišče odločilo, da tožnica krije sama svoje stroške pritožbenega postopka, glede na to, da je s pritožbo uspela le v neznatnem delu, tožničin odgovor na pritožbo pa ni bil potreben.