Jedro

Posegi, po katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja, v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravil OZZ) niso določeni primeroma, kar bi sodišču dovoljevalo, da zdraviliško zdravljenje odobri tudi v podobnih primerih. Indikacije, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, so strogo strokovno vprašanje, o katerem izven obsega, določenega v 45. členu Pravil OZZ, sodišče (niti s pomočjo izvedenca) ne more določati.

Izrek

I. Reviziji se ugodi, sodba sodišča druge se spremeni tako, da se ugodi pritožbi tožene stranke in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se glasi: „Zavrne se tožbeni zahtevek, ki se glasi:

1. Odpravita se odločba tožene stranke št. 2400000-18070-1920/2018/9 z dne 16. 3. 2018, v zvezi z odločbo št. 240000-18070-1920/2018/2 z dne 28. 2. 2018. 2. Tožeča stranka je upravičena do zdravljenja v naravnem zdravilišču Šmarješke Toplice.

3. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki izdati napotnico za zdravljenje v naravnem zdravilišču Šmarješke Toplice v roku 15 dni od pravnomočnosti te sodbe.“

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženca z dne 16. 3. 2018 in z dne 28. 2. 2018, tožniku priznalo pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču Šmarješke Toplice in tožencu odredilo izdajo napotnice.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo toženca zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

3. Toženec je vložil predlog za dopustitev revizije, ki mu je vrhovno sodišče s sklepom VIII DoR 57/2020 z dne 26. 5. 2020 ugodilo in revizijo dopustilo glede vprašanja materialnopravne pravilnosti priznanja pravice do zdraviliškega zdravljenja.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je toženec vložil revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da je glede pravilne uporabe materialnega prava bistvena ugotovitev nižjih sodišč, da je pri tožniku podano zdravstveno stanje, ki ni določeno v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 in nadalj.; v nadaljevanju Pravila OZZ). Ob tako ugotovljenem dejanskem stanju ni podan eden od pogojev za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, ki ga določa 44. člen Pravil OZZ, saj ne gre za enega od taksativno določenih zdravstvenih stanj iz 45. člena Pravil OZZ, pri katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Že ob upoštevanju navedenega sodišče ne bi smelo ugoditi tožbenemu zahtevku. Sodišči sta odstopanje od veljavnih določb Pravil OZZ utemeljili z analogijo - tožnikovo zdravstveno stanje sta primerjali z enim od s Pravili OZZ določenih zdravstvenih stanj. S tem sta kot indikacijo za zdraviliško zdravljenje določili novo – tožnikovo zdravstveno stanje ter na ta način nedopustno posegli v zakonsko pristojnost toženke iz 26. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 in nadalj.; ZZVZZ). To zakonsko pooblastilo izključno toženca pooblašča za določitev natančnejšega obsega zdraviliškega zdravljenja ter njegovih standardov in normativov. Določitev zdravstvenih stanj, ki so indikacija za to zdravljenje, je v pristojnosti organov toženca. Razširitev kroga indikacij za zdraviliško zdravljenje je strokovno vprašanje, ki ga lahko rešuje in se o njem usklajuje le toženec.

5. Revizija je utemeljena.

6. Na podlagi 371. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 in nadalj.; ZPP) sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena.

7. Iz dejanskih ugotovitev nižjih sodišč izhaja, da je tožnikov osebni zdravnik podal predlog za zdraviliško zdravljenje tožnika v Šmarjeških Toplicah po izvedenem posegu na kolku – artroskopski refiksaciji labruma na koščeni obroč acetabule. Toženec je z odločbama z dne 28. 8. 2018 in 16. 3. 2018, ki sta predmet tega spora, predlog zavrnil, ker navedeni poseg v Pravilih OZZ ni opredeljen med indikacijami za zdraviliško zdravljenje. Sodišči sta odločili drugače – da je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja, pri čemer sta se oprli na mnenje sodnega izvedenca, da je med indikacijami za zdraviliško zdravljenje v 45. členu Pravil OZZ naveden podoben poseg na rami; da gre za relativno nov poseg, še zahtevnejši od posega na rami in ob ugotovitvi, da toženec Pravila OZZ spreminja s premajhno časovno dinamiko glede na razvoj medicine.

8. V skladu s 23. členom ZZVZZ je ena od pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi zdraviliško zdravljenje, ki je na podlagi 26. člena ZZVZZ podrobneje urejena v Pravilih OZZ. Osnovno pravilo v zvezi z upravičenostjo do zdraviliškega zdravljenja je določeno v 44. členu Pravil OZZ, po katerem ima zavarovanec pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil OZZ, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Kot pravilno izpostavlja toženec in kar nenazadnje sprejemata tudi sodišči, so zdravstvena stanja, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje, v 45. členu Pravil OZZ določena taksativno.

9. Artroskopskega posega na kolku ni med taksativno naštetimi posegi, pri katerih je po 45. členu Pravil OZZ indicirano zdraviliško zdravljenje. Kljub temu sta sodišči s pomočjo sklepanja po podobnosti (ker je v 45. členu naveden podoben poseg na rami) zaključili, da je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja. To bi pomenilo, da Pravila OZZ ne določajo omejenega oziroma zaključenega nabora bolezenskih stanj, ki upravičujejo zavarovanca do zdraviliškega zdravljenja.

10. Takšno stališče sodišč je materialnopravno napačno. Posegi, po katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja, v 45. členu Pravil OZZ niso določeni primeroma, kar bi sodišču dovoljevalo, da zdraviliško zdravljenje odobri tudi v podobnih primerih. Prav tako ne gre za pravno neurejeno situacijo oziroma pravno praznino, ki bi jo bilo treba zapolniti s pomočjo analogije. Ravno obratno. Gre za pravno urejen, zaključen krog stanj, ki zaradi izpostavljene taksativnosti kvečjemu zahteva uporabo sklepanja po nasprotnem (a contrario), saj ureja vse primere, pri katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Glede na naravo „taksativnosti“ je mogoče pravico do zdraviliškega zdravljenja priznati le v tistih primerih, ki so izrecno določeni in je torej izven tega okvira ni mogoče priznavati npr. po kriteriju podobnosti. Sodišče v takšnem primeru ne more samo spreminjati oziroma dodajati novih stanj, pri katerih bi bil zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja, temveč je to v pristojnosti toženca.

11. Pravila OZZ so v skladu s prvim odstavkom 70. člena Statuta ZZZS (Ur. l. RS št. 87/2001) splošni akt, v katerem je po pooblastilu iz 26. člena ZZVZZ določen natančnejši obseg zdravstvenih storitev iz prvega odstavka 23. člena ter 23.c člena ZZVZZ, ki se zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic ter standardov in normativov; določi jih Zavod v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. Pravila OZZ kot splošni akt v skladu s 3. točko 13. člena in prvim odstavkom 71. člena Statuta sprejme skupščina zavoda. Že iz opisa zdravstvenih stanj, ki po 45. členu Pravil OZZ utemeljujejo pravico do zdraviliškega zdravljenja je razvidno, da gre pri njihovi določitvi za strogo strokovna vprašanja. Tudi iz obrazložitve razlogov, ki so v letu 2014 privedli do spremembe 45. člena (Spremembe in dopolnitve Pravil OZZ, Ur. l. RS št. 25/2014) izhaja, da so bili pred sprejemom izvedeni sestanki predstavnikov ZZZS s predstavniki strokovnih združenj pri Slovenskem zdravniškem društvu in pristojnih razširjenih strokovnih kolegijev in da je bila na podlagi usklajenih stališč pripravljena ustrezna razlaga posameznih zdravstvenih stanj.1 Indikacije, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, so torej strogo strokovno vprašanje, o katerem izven obsega, določenega v 45. členu Pravil OZZ, sodišče (niti s pomočjo izvedenca) ne more odločati.

12. Za odločitev tudi ni ključno (kar izpostavljata sodišči), da gre za razmeroma nov poseg, ki se pogosteje izvaja šele zadnjih pet let in da v Pravilih OZZ ni opredeljen le zaradi časovnega zamika med opredelitvijo bolezenskih stanj v 45. členu in uvedbo nove operativne tehnike, oziroma ker toženec (pre)počasi pristopa k spremembam Pravil glede na razvoj medicine. Četudi bi slednje držalo, to še vedno ne omogoča sodišču, da taksativno naštetim zdravstvenim stanjem iz 45. člena Pravil OZZ samo dodaja nova.

13. Sodišči nižjih stopenj sta glede na navedeno zmotno uporabili 23. člen ZZVZZ v zvezi s 44. in 45. členom Pravil OZZ, ko sta odločili, da je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja, čeprav pogoji za odobritev takšnega zdravljenja niso izpolnjeni (odgovor na dopuščeno vprašanje). Za tožnikovo zdravstveno stanje zdraviliško zdravljenje v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ni predvideno, zato je toženka njegovo zahtevo utemeljeno zavrnila.

14. Glede na obrazloženo je vrhovno sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP reviziji toženke ugodilo in sodbo sodišča druge stopnje spremenilo tako, da je pritožbi toženke ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je tožbeni zahtevek zavrnilo.

15. Vrhovno sodišče je odločalo v senatu, ki je naveden v uvodu odločbe. Odločitev je sprejelo soglasno.

1 http://www.zzzs.si/novosti/8A7996589AC2A86BC1257DAA002C34D2?l=p&open