Jedro

Glede na to, da iz mnenj tožničine lečeče zdravnice in specialistov izhaja, da se njeno zdravstveno stanje slabša, je najmanj preuranjena odločitev sodišča prve stopnje, da ne izpolnjuje pogojev za zdraviliško zdravljenje, ki temelji na mnenju zdravnika - ortopeda, podanem v predhodnem sodnem sporu, ki se je končal pred letom in pol.

Izrek

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi imenovanega zdravnika št. ... z dne 5. 5. 2010 in zdravstvene komisije št. ... z dne 9. 7. 2010, s katerima je tožena stranka dokončno odločila, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Zoper sodbo se je zaradi nepravilno in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja pritožila tožnica. Predlagala je, da jo sodišče druge stopnje razveljavi in zadevo vrne prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje oz. jo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi. Navaja, da bolezen pirofosfatna artropatija pri njej ni bila objektivno ugotovljena, če pa bi bila, tožnica izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja po tretji alineji 1. toč. 45. čl. Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Ortoped, enako kot kdorkoli drug, ne more zagotoviti, da ji bo zdraviliško zdravljenje zdravstveno stanje izboljšalo za daljši čas. Vendar sta ortoped in podobno revmatologinja v izvid napisala, da predlagata zdraviliško zdravljenje. Pri njej gre tudi za presnovne motnje oz. malabsorcijo, ki je navedena med bolezenskimi stanji v 45. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dodatno sta se ji pojavili vnetno revmatski bolezni Heberdenovi in Bouchardovi vozli s psevdoprotinom. Boluje za lumboischialgijio z bolečinami v nogah, ima delno otrdele sklepe ob rahlem šepanju na levo nogo, vse to pa je indikacija za zdraviliško zdravljenje. Po samoplačniškem zdravljenju v letu 2006 se ji je zdravstveno stanje bistveno izboljšalo za daljši čas. S terapijami in vajami si je precej povrnila funkcionalne in delovne sposobnosti, po terapijah je lažje hodila ter opravljala ostala življenjska opravila. S terapijo se ji je zmanjšala nujnost uživanja protirevmatskih zdravil. O njeni zahtevi so odločali organi tožene stranke, objektivnost mnenja je zato vprašljiva. Po izteku roka za vložitev pritožbe (sodba je bila tožnici vročena 11. 5. 2011) je dne 1. 6. 2011 vložila pri sodišču prve stopnje dodaten dokaz, ki ga sodišče druge stopnje že zato, ker je prepozno vložen, ne more upoštevati.

V odgovoru na pritožbo tožena stranka predlaga zavrnitev. Navaja, da gre pri tožnici za kronično bolezen. Pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja so bili že presojani v postopku pri prvostopenjskem sodišču in je bila zahteva tožnice s pravnomočno sodbo opr. št. Ps 654/2008 zavrnjena. Specialist ortoped P.J. se je, ko je bil v navedenem postopku zaslišan, opredelil do izvida z dne 4. 1. 2008 in pojasnil, da je bolezen pirofosfatno artropatijo mogoče uvrstiti med bolezni, navedene v 3. alineji 1. toč. 45. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Z zdraviliškim zdravljenjem se za tožnico ne bi izpolnili pogoji, kot jih določa 44. čl. Pravil. Pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču ne utemeljuje obstoj tožničinih zdravstvenih težav v ledveni hrbtenici. Sodišče prve stopnje je pravilno ugotovilo, da zdravstvene težave s hrbtenico ne predstavljajo bolezenskega stanja, ki bi zavarovanki, skladno z določbo 4. alineje 1. toč. 45. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, zagotavljale pravico do zdraviliškega zdravljenja. Pri tožnici ne gre za generalizirano spondilozo hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo, podani so le znaki okvare v ledvenem delu brez težje funkcionalne prizadetosti.

Pritožba je utemeljena.

Sodišče prve stopnje dejanskega stanja ni popolno ugotovilo, v posledici je lahko zmotno uporabilo materialno pravo. V odločilnih dejstvih je nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini listin in med samimi temi listinami.

Pravica do zdraviliškega zdravljenja je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, za katero se upravičencem po 5. toč. 1. odst. 23. čl. Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-UPB2, Ur. l. RS, št. 100/2005 s spremembami) zagotavlja plačilo največ do 60 % vrednosti. Na podlagi 26. čl. ZZVZZ je natančnejši obseg storitev, standarde in normative določila tožena stranka v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (uradno prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami). Pravica do zdraviliškega zdravljenja je podrobneje opredeljena v 43. čl. Pravil, po katerem se za zdraviliško zdravljenje šteje zdravljenje s souporabo naravnega zdravilnega sredstva, zavarovanim osebam pa se zagotavlja v obliki zahtevnejše medicinske rehabilitacije kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja ali kot zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na stacionarni ali ambulantni način.

Prvostopenjsko sodišče je odločitev obrazložilo z mnenjem specialista ortopeda, podanem v drugem socialnem sporu (opr. št. Ps 654/2008). V navedenem sporu je ortoped povedal, da tožnica, ki boluje za določeno obliko artritisa, glede vrste bolezni izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja po 3. alineji 1. toč. 1. odst. 45. čl. Pravil. Bolezen pirofosfatna artropatija je primerljiva z vnetnimi revmatičnimi boleznimi, navedenimi v omenjeni alineji. Ortoped je bil res mnenja, da zdraviliško zdravljenje za tožnico, ki je upokojena, ne bi pomenilo bistvenega izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas in tudi ne bi preprečilo napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas, kar sta dodatna pogoja za priznanje pravice po 1. in 3. toč. 2. odst. 44. čl. Pravil. Tožena stranka je izpodbijano dokončno zavrnilno odločbo izdala z utemeljitvijo, da pri tožnici ne gre za bolezensko stanje, ki bi bilo na podlagi 45. čl. Pravil indikacija za zdraviliško zdravljenje, kar je v nasprotju z omenjenim mnenjem specialista ortopeda. Iz listin, ki jih je predložila tožena stranka izhaja, da je bila tožnica v času po omenjeni pravnomočni zavrnilni sodbi (pravnomočna je postala 18. 3. 2009) dne 2. 3. 2010 pregledana pri ortopedu in 29. 3. 2010 pri revmatologu. Ortoped je ugotovil kronično lumbalgijo, levostransko lumboishialgijo, artrozo levega kolena in zmerno kontrakturo levega kolena, specialist revmatolog pa težave s kolenskim sklepom, ker ima tožnica poleg osteoartroze dokazano pirofosfatno artropatijo. Ortoped je navedel, da tožnica potrebuje intenzivno stacionarno fizioterapijo pod nadzorom fiziatra in fizioterapevta, kar pomeni zdravljenje v zdravilišču. Smiselno enako revmatolog odsvetuje težje fizične obremenitve in priporoča redno razgibavanje. Osebna zdravnica, ki tožničino zdravstveno stanje nedvomno spremlja in pozna in ki je imenovanemu zdravniku 30. 4. 2010 tudi predlagala napotitev na zdraviliško zdravljenje, je navedla, da ima tožnica bolečine v vseh sklepih. Brez jemanja zdravil ni zmožna samostojnega gibanja. Občasno se pri njej pojavljajo zagoni sinovitisa tudi v kolkih. Poleg revmatskih in ortopedskih težav je anemična in slabe telesne kondicije, zato osebna zdravnica meni, da je zanjo nujno potrebno zdravljenje v zdravilišču, kot je predlagal tudi ortoped.

Glede na takšne novejše utemeljitve zahteve, po prepričanju sodišča druge stopnje obstoja pogojev za priznanje pravice ni mogoče preizkušati z mnenjem ortopeda, podanim v prejšnjem socialnem sporu, končanem več kot leto in pol pred izdajo izpodbijane dokončne odločbe. Iz mnenj specialistov ter osebne zdravnice izhaja, da se tožničino zdravstveno stanje slabša. Izpolnjevanje pogojev po 44. čl. Pravil je potrebno ugotavljati glede na zdravstveno stanje v času dokončnosti odločbe. Ker se imenovani zdravnik in zdravstvena komisija, zaradi verjetno zmotne ugotovitve, da tožnica ne izpolnjuje pogojev po 45. čl. Pravil, nista opredelila do dodatnih pogojev iz 44. čl. Pravil je, tudi z upoštevanjem načela materialne resnice in preiskovalnega načela po 61. in 62. čl. Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/04 in 10/04), zakonitost dokončne odločbe potrebno preizkusiti vsaj z zaslišanjem specialista ortopeda, ki je 2. 3. 2010 ugotovil, da tožnica potrebuje stacionarno fizioterapijo v naravnem zdravilišču oz. če na ta način ne bo mogoče odpraviti nejasnosti, tudi s pridobitvijo izvedenskih mnenj specialistov ortopeda in revmatologa.

Da bo sodišče prve stopnje odpravilo nasprotje med obrazložitvijo dokončne odločbe in obrazložitvijo izpodbijane sodbe ter popolno ugotovilo dejansko stanje, za kar bo po potrebi potrebno pridobiti izvedensko mnenje, je bilo potrebno izpodbijano sodbo na podlagi 354. in 355. čl. ZPP razveljaviti in zadevo vrniti prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje.