Jedro

Skladno z določilom prvega odstavka 172. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja zavarovana oseba uveljavlja na svojo pobudo pravico do prvega obiska pri osebnem zdravniku. Osebni zdravnik zavarovani osebi zagotovi zdravstvene storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti, če ugotovi, da so utemeljene. Primarna pobuda za kakršnokoli postopanje izhaja iz strani same zavarovane osebe. Določilo 174. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja pa nadalje opredeljuje, da osebni zdravnik zagotavlja zavarovani osebi uresničevanje pravic svojega delovnega področja, v okvir katerega spada ugotavljanje začasne zadržanosti od dela. Slednje potrjuje, da pri tem postopku ne gre za postopek po uradni dolžnosti. Seveda je ugotavljanje začasne zadržanosti od pobude dalje prenešeno na osebnega zdravnika, ker je njegovo odločanje strokovna odločitev v okviru njegovega delokroga. Da gre za postopek, ki je začet na pobudo zavarovanca in je zvezan z zavarovancem, potrjuje dejstvo, da zavarovana oseba nadalje vodi postopek.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroške pritožbe nosi tožeča stranka sama.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločbe toženca št. ... z dne 15. 5. 2023, da se ugotovi, da je zahteva tožnice po povrnitvi stroškov pravnega zastopanja po predloženem stroškovniku utemeljena in da ji je toženec dolžan v roku 15 dni plačati 186,66 EUR. Hkrati je odločilo, da tožnica sama nosi svoje stroške postopka.

2. Zoper takšno sodbo se po pooblaščencu pritožuje tožnica zaradi zmotne uporabe materialnega prava in absolutno bistvene kršitve določb postopka. Predlaga, da pritožbeno sodišče sodbo v celoti razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje, tožencu pa naloži v plačilo stroške pritožbenega postopka.

Toženec je z odločbo z dne 27. 3. 2023 ugotovil tožničino nezmožnost za delo od 21. 3. 2023 do 31. 3. 2023, od 1. 4. 2023 do 30. 4. 2023 pa zmožnost za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno. Zoper odločbo je tožnica po pooblaščencu vložila pritožbo 30. 3. 2023, v kateri je priglasila tudi stroške za zastopanje skladno z veljavno odvetniško tarifo. Toženec je pritožbi ugodil in odločil, da je tožnica tudi od 1. 4. 2023 do 30. 4. 2023 začasno nezmožna za delo, hkrati pa njen zahtevek po povrnitvi stroškov upravnega zastopanja po predloženem stroškovniku zavrnil. Tožnica je zoper toženca vložila tožbo zgolj zaradi povrnitve stroškov upravnega postopka. Tožnica druge možnosti kot pritožbe zoper odločitve toženca zaradi zdravstvenega stanja ni imela. Sodišče se ni opredelilo ali je omenjena pravica procesna pravica. Sodišče je izpostavilo, da na podlagi citirane zakonske določbe niti v na zakonu temelječem predpisu ni določeno, da bi se postopek za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo zavarovanca začel po uradni dolžnosti. V postopku ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo konkretnega zavarovanca javni interes in javna korist nista podana. To je napačno. Toženec je zavrnil povrnitev stroškov pravnega zastopanja v pritožbenem postopku, ker se je postopek v konkretnem primeru začel na zahtevo zavarovanke. Prvi odstavek 113. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 24/06 s spremembami, v nadaljevanju ZUP) določa, da gredo stroški, ki nastanejo organu ali stranki med postopkom v breme tistega, na katerega zahtevo se je postopek začel. Tako ZZVZZ kot Pravila govorita o odločanju o začasni nezmožnosti za delo ter o zadržanosti zavarovanca od dela, gre za ugotavljanje specifičnega stanja pri zavarovancu, ugotavljanju sposobnosti za delo. Ne gre za uveljavitev pravice v smislu določb ZUP. Bistvena razlika glede postopkov, v katerih se uveljavlja pravica je, da pri uveljavljanju pravice posameznik sam odloča, ali bo pravico uveljavljal. Posamezniku glede na pogoje zakona lahko pripada pravica do invalidnine, sam pa se odloči ali bo podal zahtevo za uvedbo postopka, da bo nato invalidnino prejemal. Izbira za uvedbo postopka oziroma odločitev glede uveljavljanja pravice je v teh primerih prepuščena posamezniku. Šele ko se posameznik odloči, da bo postopek sprožil, upravni organ prične s postopanjem v zadevi. Stranka lahko svojo zahtevo tudi tekom postopka umakne, če si premisli. Odločanje o začasni nezmožnosti za delo ima drugačno naravo. Ko je posameznik v delovnem razmerju (tudi samozaposleni) in pri njemu nastopi bolezen ali poškodba, zaradi katere ni zmožen za delo, pri tem pa to stanje traja več kot 30 dni, mora o nezmožnosti za delo odločati imenovani zdravnik (toženec). Posameznik nima izbire, postopek ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo po ZZVZZ in Pravilih je obvezen in nujen. V nasprotnem pride do situacije, ko posameznik za delo ni zmožen, pa bi moral na delo, saj mu skladno z določbami ZDR-1 lahko sledi izredna odpoved pogodbe o zaposlitvi. Za zavarovanca je nujno, da se postopek odločanja o začasni nezmožnosti za delo izpelje. Postopek se dejansko izpelje po uradni dolžnosti. Postopek pri imenovanemu zdravniku se je začel na predlog osebnega zdravnika. Zavarovanec se ob slabem počutju oglasi na zdravniškem pregledu pri svojem osebnem zdravniku. Če ugotovi ob pregledu poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca do te mere, da po njegovem strokovnem mnenju ni sposoben za delo zavarovancu, odredi ustrezen postopek zdravljenja, kot tudi počitek in bolniško odsotnost. Način zdravljenja in bolniško odsotnost ne določi zavarovanec sam, saj ima zgolj osebni zdravnik kot strokovnjak dovolj znanja, da lahko predlaga ustrezne ukrepe za izboljšanje zdravstvenega stanja zavarovanca in hkrati pooblastila, da to odredi. Posledično ne vzdrži stališče, da se postopek ugotavljanja zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo začne na zahtevo oziroma pobudo zavarovanca. Če osebni zdravnik ne odloči o začasni nezmožnosti za delo krši dolžno skrbnost, da stori vse za izboljšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, ki nima dovolj strokovnega znanja, da bi bilo mogoče od njega pričakovati odločitev. Postopek je začet na predlog osebnega zdravnika, zahteve tožnice v smislu določb ZUP, kot stranke v postopku ni bilo. Po poteku 30 dni bolniške odsotnosti, se je tožnica ponovno oglasila pri osebnem zdravniku, ki je ponovno pregledal njeno zdravstveno stanje in ugotovil, da se to še ni izboljšalo. Predlog za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo je podal tožničin osebni zdravnik na podlagi svoje strokovne ocene, ker mu to nalagajo predpisi. V postopkih v katerih je stranka aktivna, je skupno, da se o takšni pravici stranke odloči enkratno. Od izdaje odločbe dalje ima stranka pravico, ki jo na podlagi tako izdane odločbe pripada za vedno. Stranka zahteva priznanje invalidnine, ki jo ima do konca življenja. V bolniškem staležu pa je tožnica od 9. 12. 2019 dalje. Od takrat dalje je morala najmanj štirikrat vložiti pritožbo zoper odločbo toženca, s katero je vedno uspela. Pri tem nastale stroške bi moral kriti toženec, ki izdaja nezakonite odločbe. V primeru bolniškega staleža ne gre za pravico, ki bi jo tožnica pridobila in jo ohranjala do konca življenja, pač pa za ugotovitev specifičnega stanja, ki se bistveno razlikuje tudi v časovnem okvirju, za katerega se pravica pridobi. Podobno je pritožbeno sodišče odločilo v zadevi, da uveljavljanje začasne nezmožnosti za delo ne pomeni uveljavljanje same pravice. Gre zgolj za ugotavljanje nezmožnosti za delo, kar pa samo po sebi ne glede na ugotovitev organa (zmožnost oziroma nezmožnost za delo), ne more predstavljati uveljavljanje pravice, niti ne gre v primeru ugotovitve nezmožnosti za delo za priznanje pravice. Pravico do postopka, ki predvideva ugotovitev nezmožnosti za delo, daje posamezniku že zakon. Zavarovanec ne pridobi nobene pravice, saj mu začasna nezmožnost od dela pripada že na podlagi ZDR-1 in drugih predpisov. Bolniška odsotnost je pravica vsakega delavca zaposlenega in samozaposlenega. Pravica do prejemanja nadomestila plače pa je navedena v ZZVZZ ter v Pravilih. V postopku toženec ugotovi zgolj ali takšna okoliščina (nezmožnost za delo) pri posamezniku obstoji ali ne. Določila 113. člena ZUP ni mogoče enostavno raztegniti na postopke, v katerih odloča toženec. Napačno je stališče sodišča, da je pravica zavarovane osebe do proste izbire izvajalca prvi korak v postopku uveljavljanja materialnih pravic, obseg te pravice in njene omejitve pa lahko pomembno vplivajo na pravni položaj zavarovane osebe. Če pritožbe tožnica ne bi vložila, bi morala v službo, kjer bi se ji zdravstveno stanje zagotovo še poslabšalo. V tem je bistvena razlika z ostalimi pravicami, za katere se lahko posameznik odloči, ali jih bo uveljavljal ali ne. Sodišče je slepo sledilo črki zakona in zanemarilo očitno pravno praznino in spregledalo dejansko stanje. Sodišče prve stopnje je zagrešilo absolutno bistveno kršitev določb postopka, saj se izpodbijane sodbe ne da preizkusiti, ker sodba zgolj povzema zakonske določbe in pojasnjuje potek postopka uveljavljanja začasne nezmožnosti za delo, pri tem pa se ne opredeli do vseh izpostavljenih tožbenih razlogov tožnice, zaradi česar se ne da preizkusiti sodbe, saj je obrazložitev sodišča prve stopnje dejansko podana zgolj v 14. točki izpodbijane sodbe, kar ne zadosti obrazloženosti sodbe. Sodišče prve stopnje je zagrešilo tudi kršitev materialnega prava, ker pri uveljavljanju začasne nezmožnosti za delo ne gre za uveljavljanje pravice niti za postopek, ki bi si ga želel sam zavarovanec, do česar se sodišče ni opredelilo. Ker je tožnica s pritožbo uspela, bi ji moral toženec priznati stroške postopka. Za ta postopek 113. člen ZUP ni uporabljiv. Za nezakonita ravnanja državnih organov, je sicer podana možnost odškodninske odgovornosti (ki pa je izrazito omejena) tako, da tožnici ostane zgolj pravica, da se ji povrnejo stroški postopka za primer, da državni organi ravnajo nezakonito.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Pritožba ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na zakonitost izpodbijane sodbe, ki je izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo niti do procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007 s spremembami, v nadaljevanju ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti, niti s strani tožnice navedenih kršitev iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodba je utemeljena z odločilnimi dejanskimi in pravno pravilnimi razlogi.

5. V pritožbeni obravnavi ostaja sporno povračilo stroškov upravnega postopka za priznanje začasne nezmožnosti tožnice za delo. Tožnica vztraja, da se je postopek za odločanje o začasni nezmožnosti za delo vodil po uradni dolžnosti, toženec pa, da je za postopek dala predlog tožnica.

6. Pritožbeno sodišče soglaša z odločitvijo prvostopenjskega sodišča, ki je svojo odločitev pravilno oprlo na prvi odstavek 113. člena ZUP.1

7. Sodišče se je v sodbi opredelilo do vseh nosilnih in ključnih pravnih naziranj tožnice, ki so bila dovolj argumentirana in očitno utemeljena. Prvostopno sodišče je sodbo tudi ustrezno obrazložilo. Skupna bistvena in nosilna značilnost kršitve po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP je, da sodbe zaradi napak naštetih v 14. točki objektivno ni mogoče preizkusiti.2 Razvidno je razlogovanje sodišča, zakaj se je potrebno pri odločitvi opreti na 113. člen ZUP.

8. Neuspešen je pritožbeni očitek, da v tem sporu ne gre za uveljavitev pravice, ki bi zahtevala uporabo določb ZUP. Sodišče se je skozi obširno obrazložitev od 6. do 13. tč. argumentirano opredelilo do sistemske ureditve zavarovalnega primera bolezni. Pravilno je opozorilo, da določilo 85. člena ZZVZZ določa, da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku, če s tem zakonom ni določeno drugače. Upoštevajoč, da zakonodajalec socialna zavarovanja ureja sistemsko enako, veljajo torej določila ZUP tudi pri uveljavljanju pravic iz naslova socialnega zavarovanja. Gre za enotno ureditev, zato velja da se uporablja ZUP, razen če poseben predpis določa kaj drugega. Sodišče je izpostavilo, da prvi odstavek 126. člena ZUP določa, da pristojni organ začne postopek po uradni dolžnosti, če tako določa zakon ali na zakonu temelječ predpis in če ugotovi ali izve, da je treba glede na obstoječe dejansko stanje zaradi javne koristi začeti upravni postopek. Določno se je opredelilo, v katerih primerih je določeno postopanje toženca po uradni dolžnosti.3

9. Nastop bolezni pri zavarovancu povzroči potrebo po medicinski oskrbi in po nadomestitvi izpadlega dohodka. Zavarovane osebe imajo pravice do zdravstvenih storitev in stvari ter pravico do denarnega nadomestila. Kaj je bolezen in potreba po zdravniški obravnavi ostaja vprašanje medicine, čeprav je zvezano tudi s pravnimi pojmi.4 Ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo je povezano s pravico do zdravljenja v ožjem smislu ter z izplačilom nadomestila. Sodišče je v 13. točki pravilno izpostavilo, da sodno varstvo zoper odločitev toženca o začasni nezmožnosti zavarovancev sodi v pristojnost socialnega sodišča in jo je na podlagi 2.a točke prvega odstavka 7. člena ZDSS-1 uvrstiti med pravico do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

10. Ključno za odločitev v tem socialnem sporu je določilo 172. in 174. člena Pravil.5 Skladno z določilom prvega odstavka 172. člena zavarovana oseba uveljavlja na svojo pobudo pravico do prvega obiska pri osebnem zdravniku. Osebni zdravnik zavarovani osebi zagotovi zdravstvene storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti, če ugotovi, da so utemeljene. Primarna pobuda za kakršnokoli postopanje izhaja iz strani same zavarovane osebe. Določilo 174. člena Pravil pa nadalje opredeljuje, da osebni zdravnik zagotavlja zavarovani osebi uresničevanje pravic svojega delovnega področja,6 v okvir katerega spada ugotavljanje začasne zadržanosti od dela. Slednje potrjuje, da pri tem postopku ne gre za postopek po uradni dolžnosti. Seveda je ugotavljanje začasne zadržanosti od pobude dalje prenešeno na osebnega zdravnika, ker je njegovo odločanje strokovna odločitev v okviru njegovega delokroga. Da gre za postopek, ki je začet na pobudo zavarovanca in je zvezan z zavarovancem potrjuje dejstvo, da zavarovana oseba7 nadalje vodi postopek.8

11. Nenazadnje morajo ostati neuspešne tožnikove primerjave z invalidskimi postopki glede obdobja odločanja, saj obdobje odločanja na samo pravico nima pravnega vpliva. Določilo drugega odstavka 178. člena ZPIZ-29 določa, da kadar je bil postopek za uveljavitev pravic iz invalidskega zavarovanja uveden na predlog osebnega zdravnika ali imenovanega zdravnika, zavarovanec ali njegov zakoniti zastopnik ne moreta predlagati umika predloga. Slednje je zvezano z vodenjem postopka po uradni dolžnosti, ki zavarovancu ne omogoča vplivanja na sam postopek. Če je postopek uveden na predlog osebnega zdravnika, imenovanega zdravnika ali izvajalca medicine dela v soglasju z osebnim zdravnikom, pa ti umaknejo predlog, ni mogoče postopka ustaviti, če se zavarovanec z ustavitvijo ne strinja in zahteva, da se postopek nadaljuje. To izrecno določilo drugače ureja vodenje postopka kot je določen v splošnem ZUP, ki se skladno z 11. členom ZPIZ-2 uporablja v postopkih pred Zavodom za pokojninsko in invalidsko zavarovanje.10 Pravice iz obveznega zavarovanja praviloma uveljavlja le zavarovanec, ki je bil zavarovan pri zavodu z določenimi izjemami, ki jih ZPIZ-2 kot tak določa. Kot je pravilno ugotovilo sodišče, da Pravila, razen izrecno določenih, ne vsebujejo nobenega drugega odločila, ki bi opredeljevale vodenje postopka po uradni dolžnosti.

12. Pritožbeno sodišče tudi ne more soglašati z razlogovanjem tožnika, da gre pri odločanju o začasni nezmožnosti za delo za povsem drugačno naravo, ki zavarovanca prisili, da pravico uveljavi. Kot je bilo predhodno pojasnjeno, je skladno s 172. členom ZPP zavarovanec tisti, ki poda pobudo pri osebnem zdravniku za izvajanje zdravstvene storitve, med katero spada tudi ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo. Začasna nezmožnost za delo je sicer dejstvo, je pa povezano z materialnim odrazom same pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.11 V pravni sferi zavarovanca je tako odločitev, ali bo zaradi zdravstvenih težav obiskal osebnega zdravnika, ker bo morebiti, ali odsoten iz dela in ali bo uveljavljal zaradi bolniške odsotnosti tudi bolniško nadomestilo.12 Zavarovana oseba ni prisiljena voditi postopek za ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo, temveč se v okviru pravnih možnosti, ki ji nudi tako ZZVZZ kot Pravila odloči, ali bo pri osebnem zdravniku uveljavljala začasno nezmožnost za delo ter posledično tudi zahtevala nadomestilo, ali ne.13

13. Obširna pritožbena razlogovanja glede obveznosti oziroma dolžnosti osebnega zdravnika v primeru ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo skladno s Pravili, ne izpodbijejo ključnega dejstva, da je bil postopek začet na pobudo zavarovanca. Nenazadnje je pravilno in ustrezno pojasnilo sodišča v 8. točki obrazložitve sodbe, da začetek in vodenje postopka ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo ni zvezano z javno koristjo, katere bistveni element je varovanje splošne koristi skupnosti ljudi, ki presega individualno korist na določenem območju. Že pojmovno gre za črpanje pravice iz socialnega zavarovanja, kar pomeni, da je moral zavarovanec predhodno plačevati prispevke, da lahko ob nastanku socialnega zavarovalnega primera realizira njegov izrazito individualni (pravni) interes, korist zavarovanca, da se mu prizna upravičena zadržanost od dela in nadomestilo izgube dohodka zaradi bolezni. Nerelevantna morajo ostati obširna pritožbena razlogovanja in povzemanja, kako poteka postopek podaljšanja bolniškega staleža in povzemanja določb ZZVZZ in Pravil ter ponavljanje trditve, da zahteve tožnice v smislu določb ZUP kot stranke v postopku ni bilo. Časovni okvir priznanja pravice ni v odvisnosti z opredelitvijo, ali se postopek vodi na zahtevo zavarovanca ali po uradni dolžnosti.

14. Tudi sama tožnica prizna, da ima za morebitna nezakonita ravnanja državnih organov, ki jih v tem postopku izpostavlja, možnost uveljaviti odškodninsko odgovornost, vendar zaradi majhne verjetnosti uspeha, uveljavlja zgolj pravico o povrnitvi stroškov postopka. Tožnica se je sama odločila, katero možnost bo v okviru dopuščenih, realizirala. Kateri razlog je tožnico vodil pri odločitvi o postopanju, nenazadnje ni pravno pomembna.

15. Upoštevajoč obrazloženo, je potrebno na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

16. Ker tožnica s pritožbo ni uspela, na podlagi 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP sama nosi svoje stroške pritožbe.

1 Stroški upravnega postopka bremenijo stranko, če se je postopek začel na njeno zahtevo. Le v primeru, da se uradoma uveden postopek za stranko konča ugodno gredo stroški stranke v breme organa (Psp 345/2016, Psp 141/2016). 2 S sankcioniranjem teh kršitev je varovana pravica do pritožbe (Komentar k 339. členu ZPP - dr. Lojze Ude in drugi, pravdni postopek, Zakon s komentarjem, 3 knjiga, GV Založba, 2009). 3 Četrti odstavek 11. člena Pravil, drugi odstavek 12. člena Pravil, 13. člen Pravil, 14. člen Pravil, drugi in tretji odstavek 15. člena Pravil, drugi odstavek 260. člena Pravil ter tretji odstavek 33. člena ZFRO, ZZVZZ pa tovrstnih določb ne vsebuje. 4 Bolezni v socialno zavarovalnem smislu ne moremo enačiti z definicijami medicinske znanosti. Zavarovalni primer bolezni ne nastopi že s samo motnjo v delovanju človeškega telesa, temveč šele ko bolezen zahteva medicinsko oskrbo oziroma povzroči začasno nezmožnost za delo. Jasna opredelitev zdravstvenih primerov bolezni omogoča razmejitev med odgovornostjo posameznika za svoje zdravljenje, ki ne potrebuje medicinske intervencije oziroma ne povzroči nezmožnosti za delo ter odgovornostjo in solidarne skupnosti obveznega zdravstvenega zavarovanja. 5 Oddelek uveljavljanja pravic v osnovni zdravstveni dejavnosti. 6 2. točka 174.člena Pravil. 7 In posredno delodajalec zavarovane osebe. 8 Zoper odločitev imenovanega zdravnika, s katero ne soglaša vloži pritožbo in zoper odločitev zdravniške komisije sproži socialni spor. 9 Poglavje uveljavljanje pravic iz zavarovanja. 10 ZPIZ zavarovancu pravic iz obveznega zavarovanja ne prizna po uradni dolžnosti, ampak je pridobitev pravic pogojena s predhodno vložitvijo zahteve pri zavodu. 11 Prejem nadomestila med nezmožnostjo za delo. 12 Priznanje začasne nezmožnosti za delo je _conditio sine qua non_ izplačilu nadomestila med bolniško. 13 Tudi pri podaljšanju bolniškega staleža je potrebno aktivno sodelovanje zavarovanca. Res gre za nadaljnjo strokovno oceno, vendar je le-ta zvezana s predhodno zavarovančevo pobudo, kot je opredeljeno v 172. členu Pravil.