Jedro

Pri tožniku ne gre za nobeno od stanj, ki so v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja navedeni kot razlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Zato tožbeni zahtevek za priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 2. 4. 2013 in št. ... z dne 15. 4. 2013 in se tožencu naloži, da mu prizna pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču v trajanju 3 tedne oziroma kot bo ugotovil v tem postopku imenovani izvedenec, v zdravilišču A. ali drugem ustreznem zdravilišču in da mu v 8 dneh po pravnomočnosti te sodbe izda napotnico za zdravljenje v navedenem zdravilišču. Obenem je odločilo, da tožnik sam krije svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Očita relativno kršitev pravil postopka po prvem odstavku 339. člena v povezavi z 8. členom Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP), bistveno kršitev pravil postopka po točki 14 in 15 drugega odstavka 339. člena, nepopolno ugotovitev dejanskega stanja in zmotno uporabo materialnega prava. Navaja, da se sodišče prve stopnje sploh ni opredelilo do navedb v prvem pripravljalnem spisu in tudi sicer ni odločilo, ali dopusti spremembo tožbe in tako zavrnilo zahtevek v tožbi, ki pa je bil spremenjen. S tem je sodišče prve stopnje storilo bistveno kršitev pravil postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodišče prve stopnje se tudi ni seznanilo s trditvami in dokazi v prvem pripravljalnem spisu, saj ne povzema navedb, niti se do njih ne opredeli ali sprejme dokaznega zaključka. Navaja, da pravila o obveznem zdravstvenem zavarovanju, veljavna v času odločanja toženca, nikjer ne določajo, kaj se šteje za bolnišnično zdravljenje. Tudi sodišče prve stopnje v svoji sodbi nikjer ne sprejme zaključka, kaj naj bi bilo bolnišnično zdravljenje in dokazno ne oceni, zakaj zdravljenja tožnika v Splošni bolnišnici B. ne šteje za bolnišnično zdravljenje. Tožnik se namreč ni zdravil zgolj v zdravstvenem domu pri svojem zdravniku, ampak je po napotnicah osebnega zdravnika bil na kontinuiranih bolnišničnih pregledih v Splošni bolnišnici B.. Zdravnik v Splošni bolnišnici B. je v izvidu z dne 27. 3. 2013 med drugim predlagal zdraviliško zdravljenje. To je toženec zavrnil, vendar ne zato, ker se tožnik naj ne bi bolnišnično zdravil, ampak ker pri tožniku naj ne bilo podano takšno bolezensko stanje, ki bi po 45. členu Pravil o obveznem zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 30/2003, uradno prečiščeno besedilo s spremembami in dopolnitvami, v nadaljevanju Pravila) opričevalo zdraviliško zdravljenje. V nasprotju s tožencem sodišče v svoji sodbi v obrazložitvi sprejme zaključek, da pa je pri tožniku podana poškodba gibalnega sistema, ki opravičuje zdraviliško zdravljenje. Zaključka o tako nasprotujočih si stališčih, zakaj tožnik naj ne bil upravičen do zdraviliškega zdravljenja, sodišče prve stopnje sploh ne sprejme in v tem delu sodba nima razlogov. V 45. členu Pravil ni določeno, da za bolnišnično zdravljenje ne šteje zdravljenje, kot ga je imel tožnik. Prav tako v pravilih ni določeno, da bi moral biti zavarovanec za uveljavitev pravice iz te točke hospitaliziran in da samo v tem primeru je upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Tožnik se je ravno zaradi hujše poškodbe rame kontinuirano zdravil v Splošni bolnišnici B., kar je izkazal tudi z izdanimi izvidi. V kolikor bi toženec pri odločanju o pravici tožnika, ko je imel na razpolago vso dokumentacijo in tudi izvid Splošne bolnišnice B. z dne 27. 3. 2013 zaključil, da pri tožniku ne gre za bolnišnično zdravljenje, bi ta razlog tudi zagotovo tudi navedel. Na podlagi dejanskega stanja, kot ga je ugotovilo sodišče prve stopnje, je potrebno tožbenemu zahtevku ugoditi že zaradi pomanjkanja jasnih definicij, kaj se šteje za bolnišnično in kaj za nebolnišnično ambulantno zdravljenje. Res je, da je tožnik v svoji izpovedi navedel, da se ni bolnišnično zdravil, vendar je s tem menil, da ni bil operiran, ker je bilo tako tudi zastavljeno vprašanje. Glede nudenja zdravstvenih storitev je sodna praksa evropskih sodišč postavila določena merila za razmejitev definicij zdravljenja in sicer med drugim, da ni merilo, da mora biti zdravljenje izvedeno znotraj bolnišnice, ampak da ne more biti izvajano zunaj tega okolja. Kakšna merila je uporabilo sodišče, ne pojasni in tako sodba v tem delu sploh nima razlogov. Dodatno se sklicuje na sodno prakso Višjega delovnega in socialnega sodišča v zadevi Psp 58/2013, v kateri je zavzelo stališče, da je tožnica upravičena do zdraviliškega zdravljenja, čeprav se ne nadaljuje neposredno po bolnišničnem zdravljenju. Poudarja, da je v prvem pripravljalnem spisu izpostavil, da je ravno zdravnik, ki je tožnika zdravil v bolnišnici, v izvidu z dne 27. 3. 2013 predlagal zdraviliško zdravljenje in da je zaključil, da bo takšno zdravljenje pri tožniku bistveno izboljšalo zdravstveno stanje za daljši čas, če mu lahko povrne funkcionalne in delovne sposobnosti, da lahko prepreči napredovanje bolezni ali slabšanje zdravstvenega stanja in tudi zmanjša pogostosti zadržanosti od dela zaradi zdravljenja. Ob izpolnitvi pogojev iz 44. člena Pravil in trditveni podlagi, bi bilo sodišče dolžno sprejeti dokazni zaključek, zakaj pri tožniku kljub temu, da zdravnik, ki ga je zdravil v bolnišnici predlaga zdraviliško zdravljenje, pri njem bolnišnično zdravljenje ni izkazano. Ker pravila ne določajo, da se za bolnišnično zdravljenje ne šteje zdravljenje, kot ga je imel tožnik, je sodišče zaradi nepravilne ugotovitve dejanskega stanja, zmotno uporabilo materialno pravo. Sodišče je v skladu z določilom 8. člena ZPP dolžno sprejeti dokazno oceno o posameznih trditvah in dokazih v spisu in se do njih vsaj opredeliti, česar pa sodišče ni storilo. Ker dokazne ocene v smislu 8. člena ZPP izpodbijana sodba nima, tožniku dejansko ne more biti znano, na podlagi katerega dokaza je sodišče sploh zaključilo, da tožnik naj ne bi bil tudi bolnišnično zdravljen. Sodišče je s tem storilo tudi relativno bistveno kršitev pravil postopka po prvem odstavku 339. člena v povezavi z 8. členom ZPP, kar vse vpliva na zakonitost sodbe. Priglaša stroške pritožbe.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev po prvem odstavku 339. člena v zvezi z 8. členom ZPP ter po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Kršitev po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe, ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih, ali so ti razlogi nejasni in med seboj v nasprotju. Takšnih pomanjkljivosti izpodbijana sodba nima, saj se lahko preizkusi in vsebuje tudi vse razloge o odločilnih dejstvih. Neutemeljen je tudi pritožbeni očitek, da se sodišče prve stopnje ni opredelilo do navedb v prvi pripravljalni vlogi. Sodišče se je dolžno opredeliti zgolj do pravno relevantnih dejstev in okoliščin, ne pa do tistih, ki na samo odločitev nimajo nobenega vpliva. V konkretnem primeru se odločilna dejstva nanašajo na vprašanje, ali je pri tožniku podano katero od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu Pravil. Tožnik je v prvi pripravljalni vlogi povzemal posamezne izvide in se skliceval na to, da ima hude zdravstvene težave, povezane z močnimi bolečinami zaradi trajnih posledic poškodbe hrbtenice in omejene gibljivosti leve rame. Vztrajal je pri predlogu specialista o napotitvi na zdraviliško zdravljenje in nato, da izpolnjuje pogoje iz 44. člena Pravil. Vse ostale navedbe pa se nanašajo na začasno nezmožnost za delo, invalidnost in pogoje dela, ki ga opravlja, to je na razloge, ki nimajo nobene zveze s spornim predmetom oziroma z uveljavljanim zdraviliškim zdravljenjem. Sodišče prve stopnje se je opredelilo do tega, za kakšno zdravstveno oziroma bolezensko stanje gre pri tožniku in do tega, ali je izpolnjen dejanski stan iz 45. člena Pravil, torej do pravno relevantnih dejstev. Tako, da tudi ni podana očitana kršitev po prvem odstavku 339. člena v zvezi z 8. členom ZPP.

5. V tem sporu je sodišče prve stopnje v skladu z določbo 81. člena v zvezi s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 15. 4. 2013 v zvezi s prvostopno odločbo št. ... z dne 2. 4. 2013. S citirano prvostopno odločbo je imenovani zdravnik odločil, da tožnik ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. Takšno odločitev je zdravstvena komisija potrdila z dokončno odločbo z dne 15. 4. 2013. Kot izhaja iz dokumentacije, si je tožnik 15. 12. 2012 poškodoval levo ramo. Istega dne je bil pregledan pri travmatologu, ki je ugotovil kontuzijo leve rame. Na kontroli 2. 1. 2013 ter 13. 3. 2013 je bila pregledana gibljivost leve rame. Na osebni pregled na zdravstveno komisijo je tožnik prinesel zadnji izvid travmatologa z dne 27. 3. 2013, ki kaže, da so rotacijski gibi neizvedljivi in boleči in da še ni sposoben fizičnega dela ter da bo fizikalno terapijo nadaljeval od 30. 4. 2013. Zdravstvena komisija je na osebnem pregledu ugotovila, da so rotacijski gibi za levo ramo funkcionalni, z dlanjo doseže okcipitalno in glutealno, in da so rotacijski testi proti uporu enaki kot desno. Na podlagi takšnega stanja je zdravstvena komisija zaključila, da pri tožniku ne ugotavlja takšnega zdravstvenega stanja, ki bi na podlagi 45. člena Pravil predstavljalo indikacijo za napotitev na zdraviliško zdravljenje.

6. Pravno podlago za razsojo zadeve predstavlja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ), ki v 23. členu zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev v obliki zdraviliškega zdravljenja. Pravila, izdana na podlagi 26. člena ZZVZZ, v prvem odstavku 44. člena določajo pravico zavarovane osebe do zdraviliškega zdravljenja, opredeljenega v 43. členu Pravil, če imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija zavoda odločita, da je le-to utemeljeno. Za priznanje te pravice mora biti izpolnjen vsaj eden od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil in hkrati vsaj eden od pričakovanih rezultatov tega zdravljenja iz drugega odstavka 44. člena Pravil. 7. Bistveno vprašanje v tem sporu je, ali gre pri tožniku za bolezensko stanje navedeno v 1. alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, ki določa, da so bolezni gibalnega sistema stanja po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, s popravljivimi funkcionalnimi motnjami in sicer neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije.

8. Sodišče prve stopnje zaključuje, da gre pri tožniku za poškodbo gibalnega sistema in sicer rupturo tetive v levi rami in da (takšno stanje) opravičuje pravico do zdraviliškega zdravljenja v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi 1. alineje 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil le neposredno po bolnišničnem zdravljenju zaradi nadaljevanja rehabilitacije, da pa pri tožniku bolnišničnega zdravljenja poškodbe sploh ni bilo. Ne glede na to, da sodišče ugotavlja zgolj to, da gre pri tožniku za poškodbo gibalnega sistema, ne pa tudi, ali gre za stanje po hujši poškodbi, težji operaciji in opeklini na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo s popravljivimi funkcionalnimi motnjami, je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da je zavarovana oseba do zdraviliškega zdravljenja upravičena le neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije in ker pri tožniku bolnišničnega zdravljenja poškodbe sploh ni bilo, utemeljeno tožnikov tožbeni zahtevek zavrnilo. Sodišče prve stopnje je smiselno enako kot pred tem toženec zaključilo, da tožnik ne izpolnjuje pogojev, določenih v citirani določbi Pravil. Pritožbene navedbe, da je sodišče prve stopnje sprejelo drugačen zaključek kot toženec, da je pri tožniku podana poškodba gibalnega sistema, ki opravičuje zdraviliško zdravljenje, so neutemeljene in tudi niso v nasprotju s stališčem oziroma zaključkom toženca. Na podlagi zdravstvenega stanja, kot ga je ugotovila zdravstvena komisija, je le-ta zaključila, da pri tožniku ne ugotavlja takšnega zdravstvenega stanja, ki bi na podlagi 45. člena Pravil predstavljalo indikacijo za napotitev na zdraviliško zdravljenje, ni pa ugotavljalo posameznih elementov, določenih v 1. alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil. 9. Pritožba neutemeljeno in brez podlage navaja, da je šlo v tožnikovem primeru za bolnišnično zdravljenje. Tega, da bi se tožnik bolnišnično zdravil, tožnik ni izpovedal, niti ne izhaja iz dokumentacije. Pritožba se sicer sklicuje na to, da se je tožnik zdravil v Splošni bolnišnici B. in da je to izkazal z izvidi. Vendar kot izhaja iz predloženih izvidov, so bili izvidi le izdani v Splošni bolnišnici B., ne izhaja pa iz njih, da bi se tožnik tudi bolnišnično zdravil. Vsakega izvida, ki je izdan v bolnišnici, ni mogoče šteti, da se nanaša na bolnišnično zdravljenje.

Čeprav Pravila ne določajo, kaj se šteje za bolnišnično zdravljenje, je zaključek sodišča prve stopnje, da pri tožniku bolnišničnega zdravljenja poškodbe sploh ni bilo, pravilen. Takšen zaključek tudi ni v nasprotju s sodno prakso evropskih sodišč, ki šteje bolnišnično zdravljenje za zdravljenje, ki ne more biti izvedeno zunaj bolnice in hkrati, da je potrebna nastanitev čez noč in da se zdravljenje izvaja z uporabo visoko specializirane medicinske opreme.

10. Pritožba se neutemeljeno sklicuje na odločitev Višjega delovnega in socialnega sodišča v zadevi Psp 58/2013, saj ne gre za identičen primer kot je obravnavani. V zadevi Psp 58/2013 je ob vseh izpolnjenih pogojih iz 1. alineje 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, torej ko je šlo za stanje po operaciji desne nadlahti in za stanje po hujši poškodbi ter težji operaciji na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo ter popravljivimi funkcionalnimi motnjami, šlo za vprašanje, ali je tožnica upravičena do zdraviliškega zdravljenja, čeprav se ne nadaljuje neposredno po bolnišničnem zdravljenju. V konkretnem primeru tožnik ni bil podvržen operativnim posegom, niti ni specialist predlagal zdraviliškega zdravljenja kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Na predlog specialista za zdraviliško zdravljenje se pritožba tudi neutemeljeno sklicuje, saj mora imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija pred sprejemom svoje odločitve pregledati celotno medicinsko dokumentacijo in proučiti tudi izvide in mnenja lečečih specialistov, nista pa dolžna pri svojih odločitvah kot podlago sprejeti mnenje zdravnika specialista, ki predlaga zdraviliško zdravljenje.

11. Ker pri tožniku ne gre za stanje, določeno v 1. alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, saj pri njem ne gre za stanje po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, s popravljimi funkcionalnimi motnjami, in sicer neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije, sodišče prve stopnje utemeljeno ostalih pogojev, določenih v 44. členu Pravil, ni ugotavljalo.

12. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče tožnikovo pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je v skladu z določbo prvega odstavka 154. člena v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP odločilo, da tožnik sam trpi svoje stroške pritožbe.