Jedro

Kljub temu, da je bilo priznanje novega bolniškega staleža skladno s prvim odstavkom 234. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja za prvih 30 dni v pristojnosti izbranega osebnega zdravnika, pa je le-ta predlog za podaljšanje bolniškega staleža posredoval imenovanemu zdravniku. Tako postopanje ne pomeni bistvene kršitve Pravil, zaradi katerih bi bila odločitev tožene stranke nezakonita. Namesto izbranega osebnega zdravnika je namreč o začasni nezmožnosti stranske intervenientke za celotno obdobje (torej tudi za čas, ko je bolniški stalež že odobril izbrani osebni zdravnik) odločil imenovani zdravnik. Pritožbeno sodišče zato soglaša z ugotovitvami sodišča prve stopnje, da so bile v postopku pri toženi stranki določene pomanjkljivosti oz. določbe Pravil niso bile v celoti upoštevane, vendar pa ni šlo za take kršitve, ki bi bistveno vplivale na pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb tožene stranke o začasni nezmožnosti za delo tožeče stranke.

Pritožba utemeljeno navaja, da tožena stranka o pritožbi tožeče stranke zoper del odločbe z dne 23. 5. 2013 še ni odločila. Ker s tem v zvezi ni bila izdana drugostopenjska odločba tožene stranke (iz izpodbijane dokončne odločbe namreč izhaja, da je bila predmet presoje pred drugostopenjskim organom zgolj odločba z dne 20. 6. 2013), v tem delu ni izpolnjena procesna predpostavka za vsebinsko obravnavo zadeve. Zato je potrebno tožbo v delu, ki se nanaša na presojo prvostopenjske odločbe z dne 23. 5. 2013, zavreči.

Izrek

Pritožbi tožeče stranke se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se tožba v delu na odpravo odločbe št. ... z dne 23. 5. 2013 zavrže. V ostalem se pritožba zavrne in v nespremenjenem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama trpi stroške pritožbe.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se kot nezakonite odpravijo odločbe tožene stranke št. ... z dne 23. 5. 2013, št. ... z dne 20. 6. 2013 in št. ... z dne 25. 7. 2013. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je tožena stranka javnopravna oseba, ki sprejema odločitve v upravnih postopkih. V vseh teh postopkih pa je najprej treba spoštovati postopkovna pravila. Postopkovne kršitve predstavljajo absolutno bistvene kršitve, zaradi katerih je odločba nezakonita, četudi bi bila na primer materialnopravno v redu. Materialno pravo (in dejansko stanje) se presoja šele po tem, če je bilo procesno pravo pravilno uporabljeno. Tožena stranka je dolžna pravilno uporabljati pravila postopka, saj sicer njene odločbe ne morejo imeti statusa upravnih odločb. Če je bila odločba sprejeta s kršitvijo postopkovnih pravil, je absolutno nezakonita. Enako velja tudi za sodišče, ki je na podlagi tožbenih navedb dolžno preverjati ali so bile v upravnem postopku storjene procesne napake. Sodišče prve stopnje pa je v izpodbijani sodbi zgolj na kratko potrdilo stališče organa druge stopnje pri toženi stranki in sicer da morebitne procesne pomanjkljivosti ne vplivajo na pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb. Po mnenju tožeče stranke ima sodba zaradi tega pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti. Sodba namreč o procesnih očitkih sploh nima razlogov. S tem je podana kršitev določb postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodišče je kršilo tudi določbo prvega odstavka 339. člena ZPP, saj ni uporabilo določb procesnih zakonov oz. jih je uporabilo nepravilno, kar je vplivalo na zakonitost in pravilnost sodbe. Tožena stranka je z odločbo št. ... z dne 23. 5. 2013 odločila, da je odločitev o začasni nezmožnosti za delo za stransko intervenientko od 8. 4. 2013 dalje prvih 30 koledarskih dni v pristojnosti izbranega osebnega zdravnika, dalje pa ni utemeljena. Zoper to odločbo v delu, v katerem je bilo odločeno, da je začasna nezmožnost za delo v pristojnosti osebnega zdravnika, je tožeča stranka dne 30. 5. 2013 vložila pritožbo, o kateri pa tožena stranka do danes ni odločila. Pritožba ni bila vložena v delu, v katerem je imenovani zdravnik odločil, da začasna nezmožnost za delo po preteku 30 koledarskih dni ni utemeljena, zato je ta del odločbe postal pravnomočen. Z izpodbijanimi odločbami pa je bilo nato stranski intervenientki priznana začasna nezmožnost za delo od 8. 5. 2014 dalje, kar pomeni, da je tožena stranka z odločbo z dne 20. 6. 2013 posegla v že pravnomočno urejeno pravno razmerje. Tožena stranka ni spoštovala niti ustavnih niti zakonskih določil, ki se nanašajo na pravnomočne odločbe, kršila pa je tudi Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Z odločbo z dne 20. 6. 2013, torej mesec dni po izdaji odločbe z dne 23. 5. 2013, s katero je bilo odločeno, da začasna zadržanost od 8. 5. 2014 dalje ni več utemeljena, je tožena stranka diametralno nasprotno ugotovila, da je bila zadržanost od dela utemeljena za mesec in pol nazaj. Osebni zdravnik tako ni ravnal skladno z določbo 235. člena Pravil in zavarovanke ni pravočasno napotil k imenovanemu zdravniku. Imenovani zdravnik pa je kršil določbo 238. člena Pravil, saj o začasni zadržanosti od dela ni odločil najpozneje v 8 dneh po prejemu zahteve oz. predloga osebnega zdravnika. Tožeča stranka zato predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi, toženi stranki pa naloži v plačilo stroške celotnega postopka. Obenem priglaša tudi pritožbene stroške.

Pritožba je delno utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva bistvena za odločitev v zadevi, ter glede presoje odločb tožene stranke z dne 20. 6. 2013 in 25. 7. 2013 ob pravilni uporabi materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Prav tako tudi ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) pazi po uradni dolžnosti.

Pritožba pa je utemeljena v delu, ki se nanaša na presojo odločbe z dne 23. 5. 2013. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 25. 7. 2013, s katero je bila zavrnjena pritožba tožeče stranke, vložena zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 20. 6. 2013. Z omenjeno odločbo je imenovani zdravnik odločil, da je bila stranska intervenientka od 8. 5. 2013 do 24. 6. 2013 začasno nezmožna za delo (bolezen) in od 25. 6. 2013 do 26. 7. 2013 zmožna za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno (bolezen). Z omenjeno odločbo je bila nadomeščena odločba št. ... z dne 7. 6. 2013. Ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo je urejeno v določbah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l . RS, št. 9/92 s spremembami) in pa v določbah Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami). V prvem odstavku 232. člena Pravil je določeno, da zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Skladno z določbami omenjenih predpisov začasno nezmožnost za delo (bolniški stalež) ugotavljata tudi imenovani zdravnik in pa zdravstvena komisija.

Sodišče prve stopnje je zaradi ugotovitve dejanskega stanja pridobilo izvedensko mnenje sodne izvedenke za medicino dela, prometa in športa. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja z dne 14. 3. 2014 ter dopolnitve z dne 18. 3. 2014 in pa iz zaslišanja sodne izvedenke na naroku za glavno obravnavo izhaja, da ima stranska intervenientka kronične oz. ponavljajoče se bolezenske težave (bronhialna astma, bolečine v sklepih itd.). V primeru poslabšanja teh težav je bolniški stalež utemeljen, v primeru stabilnega stanja, pa ni potreben. Sodna izvedenka je med drugim menila, da je bil bolniški stalež utemeljen od 8. 5. 2013 do 25. 7. 2013 zaradi glavobola in anksiozno depresivnega stanja. Gre za prepričljivo mnenje sodne izvedenke, ki je odgovorila na zastavljena vprašanja. Glede ugotovitve dejanskega stanja je torej sodišče prve stopnje utemeljeno svojo odločitev oprlo na podano izvedensko mnenje. Iz pritožbenih navedb tudi ne izhaja, da bi bilo podano mnenje kakorkoli sporno oz. pomanjkljivo. Za tožečo stranko je namreč sporno, ali je bilo v postopku pri toženi stranki postopkovno pravo pravilno uporabljeno. Tako tožena stranka v izpodbijani drugostopenjski odločbi kot tudi sodišče prve stopnje ugotavljata, da je v postopku pri toženi stranki prišlo do določenih kršitev, ki pa niso bistveno vplivale na vsebinsko odločitev v zadevi. Sodišče prve stopnje je v točki 17. omenjeno tudi obrazložilo in so neutemeljene pritožbene navedbe, da sodba s tem v zvezi naj ne bi imela razlogov in da naj bi bila zaradi tega podana kršitev po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP.

Za odločitev v zadevi je najprej bistvena ugotovitev, ali je tožena stranka z izdajo odločbe z dne 20. 6. 2013 posegla v svojo dokončno in pravnomočno odločbo. V tem primeru bi šlo namreč za tako kršitev, kot to pravilno opozarja tožeča stranka v pritožbi, zaradi katere kljub temu, da bi bil bolniški stalež utemeljen, tožena stranka brez da bi uporabila izredna pravna sredstva, v dokončno in pravnomočno odločbo ne bi smela poseči. Po mnenju tožeče stranke naj bi bila dokončna in pravnomočna odločba tožene stranke št. ... z dne 23. 5. 2013 v delu, kjer je bilo odločeno, da začasna nezmožnost za delo ni več utemeljena po preteku 30 koledarskih dni od 8. 4. 2013 dalje.

Za odgovor na vprašanje, ali je bilo poseženo v dokončno in pravnomočno odločitev tožene stranke, je odločilen razlog, torej zdravstveno stanje, na podlagi katerega je tožena stranka ugotavljala, ali je bila stranska intervenientka začasno nezmožna za delo. V 232. členu Pravil je namreč določeno, da zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe.

Iz izvedenskega mnenja sodne izvedenke izhaja, da je bila stranska intervenientka od 8. 4. 2013 do 7. 5. 2013 na podlagi ugotovitve izbranega osebnega zdravnika začasno nezmožna za delo zaradi akutnega vnetja mehurja in krvavitve iz rodil, od 8. 5. 2013 dalje pa zaradi glavobola in anksiozno depresivnega stanja.

Gre za različne diagnoze in s tem za različne vzroke, zaradi katerih stranska intervenientka ni bila zmožna za delo. Tudi iz predloga osebnega zdravnika, datiranega z dne 25. 4. 2013 in pa z dne 6. 5. 2013 izhaja, da je osebni zdravnik imenovanemu zdravniku prepustil oceno, ali je stalež utemeljen tudi po zaključku le tega zaradi ginekoloških težav. Očitno je imenovani zdravnik v odločbi z dne 23. 5. 2013 ocenil, da stalež po zaključku 30 koledarskih dni, ki so v pristojnosti izbranega osebnega zdravnika, ni več utemeljen. Tudi iz obrazložitve odločbe z dne 23. 5. 2013 izhaja, da so izključni razlogi, na podlagi katerih je imenovani zdravnik sprejel odločitev, ravno ginekološke težave. Iz predloga imenovanemu zdravniku, ki ga je prejel 30. 5. 2013 pa izhaja, da ima stranska intervenientka psihične težave. Izbrani osebni zdravnik v utemeljitev predloga navaja, da je bila stranska intervenientka 20. 5. 2013 obravnavana pri psihiatru, ki zahteva nov bolniški stalež. Ker gre za druge težave, zaradi katerih po mnenju sodne izvedenke stranska intervenientka začasno ni bila zmožna za svoje delo, po stališču pritožbenega sodišča z odločitvijo tožene stranke kot je razvidna iz odločbe z dne 7. 6. 2013 oz. kasneje iz odločbe 20. 6. 2013, s katero je bila nadomeščena odločba z dne 7. 6. 2013, ni bilo poseženo v dokončno in pravnomočno odločbo. Osebni zdravnik je odprl nov bolniški stalež zaradi novega vzroka, kar pomeni, da s svojo odločitvijo ni posegel v odločbo imenovanega zdravnika z dne 23. 5. 2013. Kljub temu, da je bilo priznanje novega bolniškega staleža skladno s prvim odstavkom 234. člena za prvih 30 dni v pristojnosti izbranega osebnega zdravnika, pa je le-ta predlog za podaljšanje bolniškega staleža posredoval imenovanemu zdravniku. Tako postopanje pa ne pomeni bistvene kršitve Pravil, zaradi katerih bi bila odločitev tožene stranke nezakonita. Namesto izbranega osebnega zdravnika je namreč o začasni nezmožnosti stranske intervenientke za celotno obdobje (torej tudi za čas, ko je bolniški stalež že odobril izbrani osebni zdravnik) odločil imenovani zdravnik. Pritožbeno sodišče tako soglaša z razlogovanjem sodišča prve stopnje, da so bile v postopku pri toženi stranki določene pomanjkljivosti oz. določbe Pravil niso bile v celoti upoštevane, vendar pa ni šlo za take kršitve, ki bi bistveno vplivale na pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb tožene stranke.

Pritožbeno sodišče je zato pritožbo v delu, ki se nanaša na presojo odločb tožene stranke z dne 20. 6. 2013 in z dne 25. 7. 2013, pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in v tem delu potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Utemeljeno pa pritožba opozarja, da tožena stranka o pritožbi tožeče stranke zoper del odločbe z dne 23. 5. 2013 (gre za obdobje od 8. 4. 2013 do 7. 5. 2013) še ni odločila. Ker s tem v zvezi ni bila izdana drugostopenjska odločba tožene stranke (iz izpodbijane dokončne odločbe namreč izhaja, da je bila predmet presoje pred drugostopenjskim organom zgolj odločba z dne 20. 6. 2013), pa pritožbeno sodišče ugotavlja, da ni izpolnjena procesna predpostavka za vsebinsko obravnavo zadeve, torej za presojo odločbe z dne 23. 5. 2013 v delu, ki ga je tožeča stranka izpodbijala s pritožbo, vloženo pri toženi stranki dne 31. 5. 2013. Imenovani zdravnik je sicer omenjeno pritožbo omenil v odločbi z dne 7. 6. 2013 kjer je navedel, da je bila hkrati s predlogom imenovanemu zdravniku rešena tudi pritožba delodajalca, ki jo je prejel dne 31. 5. 2013. Iz obrazložitve ni razvidna niti pravna podlaga niti vsebinska presoja pritožbe tožeče stranke. Zakon o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 80/99 s sprem.) v prvem odstavku 242. člena določa, da če organ, ki je izdal odločbo, spozna, da je pritožba utemeljena, pa ni potreben nov ugotovitveni postopek, reši stvar drugače in z novo odločbo nadomesti odločbo, ki se s pritožbo izpodbija. Zoper novo odločbo pa ima stranka pravico pritožbe (drugi odstavek 242. člena ZUP). Ko organ prve stopnje sprejme to pritožbo, torej pritožbo zoper novo odločbo, mora takoj ravnati po prvem odstavku 245. člena tega zakona, kar pomeni, da jo je bil dolžan poslati organu, ki je pristojen, da o njej odloči. Ker ni bila izdana dokončna odločba, torej niso bili izpolnjeni pogoji po 72. členu Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) za vsebinsko presojo odločbe z dne 23. 5. 2013. S tem, ko je sodišče prve stopnje v izreku zavrnilo tudi tožbeni zahtevek na odpravo odločbe z dne 23. 5. 2013, je kršilo omenjeno določbo, kar je bistveno vplivalo tudi na rešitev sporne zadeve. Pritožbeno sodišče je zato v tem delu ugodilo pritožbi ter na podlagi 6. alineje 358. člena ZPP odpravilo kršitev določb postopka tako, da je tožbo v delu, ki se nanaša na presojo prvostopenjske odločbe z dne 23. 5. 2013, zavrglo.

Ker je tožeča stranka v pritožbenem postopku uspela zgolj z relativno majhnim delom, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 165. člena ZPP v zvezi z drugim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožeča stranka sama trpi svoje stroške pritožbe.