Jedro

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja že v 1. členu določajo, da se z njimi podrobneje urejajo: vrste in obseg pravic, obveznosti zavezancev in zavarovanih oseb, pogoje in postopke za uresničevanje pravic, standarde zdravstvenih storitev, pripomočkov in zobno-protetičnih pripomočkov, varstvo pravic zavarovanih oseb ter nadzor uresničevanja pravic in obveznosti. V tem okviru je nato v 210. členu določeno, da zavod dodeli zdravniku na njegov predlog 30 receptov za osebno rabo letno, iz česar je sklepati, da je ta dodelitev določena kot pravica, ki je uvrščena v poglavje XIII/8. - uveljavljanje pravice do zdravil in živil na recept. Ali je ta uvrstitev pravilna ali ne in ali presega zakonsko opredelitev pravic, ni pomembno za odločitev o pristojnosti, saj spada med pravice, ki so uvrščene med pravice na področju obveznega zavarovanja, pa čeprav v podzakonskem aktu.

ZDSS-1 v 7. členu ne govori le o pristojnosti za odločanje o zakonskih pravicah do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Samo dejstvo, ali bi ta ureditev morda lahko presegala zakonsko opredelitev pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja po ZZVZZ in da je lahko tudi sporna, torej ni odločilen element za presojo o pristojnosti.

Izrek

Za odločanje v tem sporu je pristojno Delovno in socialno sodišče v Ljubljani.

Obrazložitev

1. Tožnica, ki je zdravnica specialistka ginekologije, ki zdravniško službo opravlja kot zasebnica, zaposlena v gospodarski družbi A. A., d. o. o., je s tožbo, vloženo na Upravno sodišče Republike Slovenije zahtevala, da se toženi stranki naloži, da ji izda 30 receptov za osebno rabo.

2. Upravno sodišče Republike Slovenije je s sklepom I U 915/2019 z dne 27. 1. 2020 tožbo zavrglo z utemeljitvijo, da pri izpodbijanem aktu1 ne gre za odločitev o pravici, obveznosti ali pravni koristi tožnice, temveč gre zgolj za akt poslovanja tožene stranke, ki ne pomeni oblastnega odločanja v okviru izvrševanja upravne funkcije.

3. Vrhovno sodišče Republike Slovenije je s sklepom I Up 71/2020 z dne 13. 4. 2021 ugodilo pritožbi tožnice, razveljavilo sklep Upravnega sodišča Republike Slovenije o zavrženju tožbe in zadevo vrnilo temu sodišču, da opravi nov postopek. Odločitev temelji na stališču, da Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ, Ur. l. RS, št. 92/2003 s spremembami) recepte za osebno rabo uvrščajo med pravice, in ker Pravila OZZ podrobneje urejajo vrste in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter pogoje in postopke za uresničevanje teh pravic, gre za pravico, ki je izvedena iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker ni sporno, da je tožnica zdravnica in obvezno zdravstveno zavarovana, je tožena stranka odločala o nepriznanju tožničine materialne pravice, zato bi tožena stranka morala odločati v upravnem postopku po Zakonu o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 82/99 s spremembami), saj 85. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) jasno določa, da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja ZUP. Vrhovno sodišče je zaključilo, da je bilo z izpodbijanim dopisom odločeno o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in je zato dopis šteti za akt iz 2. člena ZUS-1. Zato je napačna odločitev sodišča prve stopnje, da tožbo zavrže. 4. V novem postopku je Upravno sodišče RS s sklepom I U 750/2021 z dne 12. 5. 2021 odločilo, da ni stvarno pristojno za odločanje v tej zadevi, pri tem se je sklicevalo na stališče Vrhovnega sodišča RS v sklepu I Up 71/2020 z dne 13. 4. 2021, da gre v zvezi z upravičenjem do receptov za osebno rabo za izvedeno pravico iz zavarovanja po ZZVZZ oz. po Pravilih OZZ, za takšne spore pa je v skladu s 7. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004) pristojno Delovno in socialno sodišče v Ljubljani.

5. Delovno in socialno sodišče v Ljubljani se z odstopom ni strinjalo in je sprožilo spor o pristojnosti. Navaja, da elementi socialnega spora v smislu določbe 7. člena ZDSS-1 niso podani, saj predmet spora ni odločitev o pravici in obveznosti iz sistema socialne varnosti, pač pa izvajanje določbe 210. člena Pravil OZZ. V konkretni zadevi ne gre za spor med nosilcem javnih pooblastil in tožnico kot zavarovanko in upravičenko do socialnovarstvene storitve, kot tudi ne za spor glede odločitev o pravici oz. obveznosti iz sistema socialne varnosti. Tožnica v tem sporu ne nastopa kot zavarovanka, ampak kot nosilka zdravstvene dejavnosti, ki izvaja svojo dejavnost izven javne zdravstvene mreže in želi enako obravnavanje pri izdaji receptov za osebno rabo, kot jo imajo zdravniki v javni zdravstveni mreži. Dejstvo, da uveljavlja enakost pri izdaji receptov, kaže na to, da v tem sporu ni v vlogi zavarovanke, saj ta ne more izdajati receptov, ampak v vlogi izvajalke zdravstvenih storitev. Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem se v obsegu, ki ga določa ZZVZZ zavarovanim osebam zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev; nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela in povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev. Tožnica v svojstvu zavarovanke ne uveljavlja nobene od teh pravic. Ker je socialno sodišče pristojno samo za odločanje o sporih, za katere je tako izrecno določeno v ZDSS-1, v konkretni zadevi pa ne gre za spor po nobeni točki prvega odstavka 7. člena tega zakona in tudi ne po drugem in tretjem odstavku 7. člena ZDSS-1 se socialno sodišče ne strinja z odstopom zadeve in predlaga, da Vrhovno sodišče RS odloči v sporu o pristojnosti.

6. Za odločanje v tem sporu je pristojno Delovno in socialno sodišče v Ljubljani.

7. V skladu z 2.a točko prvega odstavka 7. člena ZDSS-1 je socialno sodišče na področju zdravstvenega zavarovanja pristojno za odločanje v socialnih sporih o pravici do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in plačevanja prispevkov za to zavarovanje. Sporno je, ali je v petem odstavku 210. člena Pravil OZZ določeno upravičenje do dodelitve receptov za osebno rabo, pravica do oz. iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v smislu določbe 2.a točke prvega odstavka 7. člena ZDSS-1. 8. Katere so pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je razvidno iz drugega odstavka 13. člena ZZVZZ, ki določa, da se z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotavlja v obsegu, ki ga določa ta zakon: plačilo zdravstvenih storitev; nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela in povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev. Med pravice do zdravstvenih storitev, katerih plačilo je zavarovanim osebam zagotovljeno z obveznim zavarovanjem, sodijo tudi zdravila in živila za posebne zdravstvene namene (23. člen ZZVZZ).

9. Vrsta in obseg pravic, obveznosti zavarovancev in zavarovanih oseb ter pogoje in postopke za uresničevanje pravic podrobneje urejajo Pravila OZZ (1. člen Pravil OZZ). Peti odstavek 210. člena Pravil OZZ je v spornem času določal, da zavod (to je tožena stranka) dodeli zdravniku na njegov predlog 30 receptov za osebno rabo letno, če: 1) je evidentiran v zbirki podatkov pod zaporedno številko NIJZ 16 „Evidenca gibanja zdravstvenih delavcev in mreža zdravstvenih zavodov“ iz priloge 1 Zakona o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (Ur. l. RS, št. 65/00, 47/15 in 31/18), 2) ima veljavno licenco Zdravniške zbornice Slovenije in 3) ima enega od naslednjih statusov: ‒ opravlja zdravstvene storitve v okviru mreže javne zdravstvene službe; ‒ ima sklenjeno pogodbo o zaposlitvi z Zavodom, zavodom za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, Ministrstvom za zdravje, Medicinsko fakulteto, Nacionalnim institutom za javno zdravje ali Nacionalnim laboratorijem za zdravje, okolje in hrano; ‒ je upokojenec s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovan na podlagi 10. točke prvega odstavka 15. člena Zakona, ki je imel neposredno pred pridobitvijo pravico do pokojnine status iz prve ali druge alineje te točke.

10. Pravila OZZ že v prvem členu določajo, da se z njimi podrobneje urejajo: vrste in obseg pravic, obveznosti zavezancev in zavarovanih oseb, pogoje in postopke za uresničevanje pravic, standarde zdravstvenih storitev, pripomočkov in zobno-protetičnih pripomočkov, varstvo pravic zavarovanih oseb ter nadzor uresničevanja pravic in obveznosti. V tem okviru je nato v 210. členu določeno, da zavod dodeli zdravniku na njegov predlog 30 receptov za osebno rabo letno, iz česar je sklepati, da je ta dodelitev določena kot pravica, ki je uvrščena v poglavje XIII/8. - uveljavljanje pravice do zdravil in živil na recept. Ali je ta uvrstitev pravilna ali ne in ali presega zakonsko opredelitev pravic, ni pomembno za odločitev o pristojnosti, saj spada med pravice, ki so uvrščene med pravice na področju obveznega zavarovanja, pa čeprav v podzakonskem aktu. ZDSS-1 v 7. členu ne govori le o pristojnosti za odločanje o zakonskih pravicah do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Samo dejstvo, ali bi ta ureditev morda lahko presegala zakonsko opredelitev pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja po ZZVZZ in da je lahko tudi sporna, torej ni odločilen element za presojo o pristojnosti. Bo pa pravna narava te pravice lahko stvar presoje v kasnejšem postopku. Sicer pa je treba dodati, da se uveljavljana pravica lahko veže tudi na pravico do zdravil, ki očitno sodi v obseg obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi na podlagi ZZVZZ.2

11. Navedeno pomeni, da je ta spor treba opredeliti kot socialni spor tako, ob upoštevanju določbe 2.a točke prvega odstavka 7. člena ZDSS-1, kot ob upoštevanju določbe prvega odstavka 58. člena ZDSS-1. Slednji socialne spore opredeljujejo kot spore o pravicah, obveznostih in pravnih koristih, fizičnih pravnih in drugih oseb, če so lahko nosilci pravic in obveznosti sistema socialne varnosti in za katere so v skladu z zakonom pristojna socialna sodišča. Tožnica je kot zdravnica in hkrati zavarovanka v obveznem zdravstvenem zavarovanju lahko nosilka pravic in obveznosti v zvezi z recepti za osebno rabo. Ali je do dodelitve teh receptov v resnici upravičena, pa je odvisno od pogojev, ki jih določa 210. člen Pravil OZZ in ni predmet presoje v sporu o pristojnosti.

12. Glede na vse navedeno je za odločanje v tem sporu pristojno Delovno in socialno sodišče v Ljubljani.

13. Odločitev je bila sprejeta soglasno (sedmi odstavek 324. člena ZPP).

1 Gre za dopis tožene stranke tožnici, da ne izpolnjuje pogojev, ki jih za dodelitev receptov za osebno rabo določa 3. točka 210. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. 2 Tako bi iz uvrstitve dodelitve receptov za osebno rabo v poglavje Pravil OZZ o uveljavljanju pravice do zdravil, kar je nedvomno zakonska pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kot tudi iz vsebine razmerja, ki se v zvezi z recepti za osebno rabo vzpostavi med zdravnikom in zavodom, lahko izhajalo, da gre le za konkretizacijo zakonsko določene pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Delovno in socialno sodišče v Ljubljani je glede vsebine razmerja prvenstveno izhajalo iz tega, da tožnica v tem sporu ne nastopa kot zavarovanka, ampak kot izvajalka zdravstvenih storitev. Vendar je pri tem spregledalo, da zdravnik v zvezi z recepti za osebno rabo dejansko nastopa v obeh vlogah. Kot izvajalec zdravstvenih storitev z receptom za osebno rabo predpiše zdravilo, kot zavarovanec pa je sam ali njegov družinski član upravičen do plačila zdravstvene storitve v obliki predpisanih zdravil.