Jedro

Materialnopravno podlago za odločitev o upravičenosti zavarovanca do zavarovalnine iz sklenjenega nezgodnega zavarovanja predstavljajo zavarovalna pogodba ter pogoji, ki so običajno njen sestavni del, pri čemer so takšni pogoji praviloma navedeni v zavarovalni polici.

Izrek

Pritožbi tožeče stranke in pritožbi tožene stranke se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu (1. točki izreka v celoti ter 2. točki izreka glede zavrnitve tožbenega zahtevka, da je tožena stranka dolžna plačati tožeči stranki znesek 66.000,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 9.12.2003 do plačila) razveljavi in se zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je ugodilo tožbenemu zahtevku, da je tožena stranka dolžna plačati tožeči stranki zavarovalnino v znesku 138.600,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15.6.2002 do plačila ter ji povrniti pravdne stroške v znesku 54.176,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 3.4.2006 do plačila (1. točka izreka). Presežni tožbeni zahtevek glede zneska 92.400,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obresti od 15.6.2002 do plačila ter zneska 66.000,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 9.12.2003 do plačila pa je zavrnilo kot neutemeljen (2. točka izreka).

Prisodilni del odločitve sodišče prve stopnje, vsebovan v 1. točki izreka, izpodbija tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov iz I. odstavka 338. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) in predlaga, da jo sodišče druge stopnje spremeni in tudi v tem delu tožbeni zahtevek zavrne. Tožeča stranka pa je vložila pritožbo zoper zavrnitev tožbenega zahtevka, s katerim je od tožene stranke zahtevala plačilo predpravnih stroškov v znesku 66.000,00 SIT s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi ter zoper odločitev o stroških pravdnega postopka. Uveljavljala je vse pritožbene razloge in predlagala ustrezno spremembo tega dela sodbe prvostopnega sodišča, torej ugoditev tudi temu delu tožbenega zahtevka ter priznanje vseh pravdnih stroškov, ki jih je priglasila tožnica.

Tožena stranka v pritožbi nasprotuje zaključku sodišča prve stopnje, da je pri tožnici dokazana delna ruptura ligamentarnega aparata. Dokazno breme glede tega dejstva je na strani tožnice, za meritorno odločitev pa je potrebna visoka stopnja resničnosti in sicer vsaj prepričanje o pravno relevantnih dejstvih. Izvedenec K. je potrdil, da je tožnica utrpela le zvin gležnja, ne pa izpaha ali zloma gležnja ter da morebitna ruptura ni bila dokazana oziroma objektivizirana z RTG posnetki ali nuklearno magnetno resonanco. Tako v pisnem izvedenskem mnenju kot tudi v svoji izpovedbi pa je izvedenec potrdil tudi, da tožnici glede na določila splošnih pogojev PG-NE/00-1 invalidnost ni ostala. Kot zmotno označi tudi stališče prvostopnega sodišča o tem, da je tožnici zaradi delovne nesreče ostala 3,3 % invalidnost in v zvezi s tem navaja, da v tem delu sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih oziroma so razlogi nejasni in med seboj v nasprotju oziroma obstoji nasprotje med razlogi o vsebini listin in samimi listinami. Prvostopno sodišče namreč ni navedlo, ali gre za invalidnost po tabeli PG-NE/00-1 ali NE-93, ki sta različni. Pravna podlaga so v konkretnem primeru splošni pogoji PG-NE/00-1, po katerih, kot je ugotovil izvedenec K., invalidnost ni podana. Iz izpodbijane sodbe ni razvidna podlaga za zaključek sodišča o tožničini 3,3 % invalidnosti po tej tabeli, saj sodišče nima ustreznega znanja za oceno takšne invalidnosti, izvedenec K. pa je invalidnost v višini 3,3 % ugotovil po tabeli NE-93. Prav tako je nejasna in neobrazložena tudi razlaga o nejasnosti 3. točke posebnih pogojev, ki je zato ni mogoče preizkusiti oziroma je tudi v tem delu materialno pravo, torej 100. člena Zakona o obligacijskih razmerjih (v nadaljevanju ZOR), napačno uporabljeno.

Tožnica pa se ne strinja z zavrnitvijo njenega zahtevka glede povračila stroškov za dopolnitev izvedenskega mnenja dr. K., izdelano pred pravdo. Zaradi neustrezne obrazložitve odločitve, da tožnica ni upravičena do povračila teh stroškov, le te v tem delu ni mogoče preizkusiti. Zaradi primanjkljaja v premoženju tožnice, ki je nastal zaradi plačila dopolnitve izvedenskega mnenja, je upravičena do povračila teh stroškov zaradi vzpostavitve takšnega premoženjskega položaja, kot bi obstajalo, če ne bi bilo škodnega dogodka, zaradi katerega tožnica toži na plačilo zavarovalnine. Tožena stranka je namreč pred izdelavo izvedenskega mnenja v celoti zavrnila zahtevek tožnice na plačilo zavarovalnine, zaradi česar je morala slednja angažirati strokovnjaka medicinske stroke, saj sama ni razpolagala z ustreznim medicinskim znanjem. Z odklonitvijo zahtevka je tožena stranka tožnici povzročila škodo v višini 66.000,00 DIT, kolikor so znašali stroški izdelave dopolnilnega izvedenskega mnenja dr. K., ki ji jo je na podlagi 186. člena ZOR dolžna povrniti. V zvezi s tem se sklicuje na odločbo Višjega sodišča v C. opr. št. Cp 1481/2001 z dne 22.8.2002. V nadaljevanju pa izpodbija stroškovni del odločitve prvostopnega sodišče zaradi zmotno ugotovljenega uspeha strank v tem pravdnem postopku ter nepriznanja stroškov tožnice za vlogo z dne 21.10.2004 in prenizko priznanih stroškov za končno poročilo stranki.

Tožnica je podala odgovor na pritožbo tožene stranke, v njem nasprotovala pritožbenim navedbam kot neutemeljenim in predlagala zavrnitev pritožbe.

Tožena stranka pa na pritožbo tožnice ni odgovorila.

Pritožbi sta utemeljeni.

Sodišče prve stopnje je odločalo o pravici tožnice do zavarovalnine iz naslova sklenjenega nezgodnega zavarovanja zaradi invalidnosti, ki je nastala v delovni nezgodi, v kateri je tožnica utrpela zvin desnega gležnja.

O pritožbi tožene stranke: Pritožbeni očitki o tem, da je sodišče prve stopnje pri izdaji izpodbijane sodbe zagrešilo več bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, niso utemeljeni, saj je navedlo jasne razloge o vseh odločilnih dejstvih, prav tako pa ni nasprotij med tem, kar je navedlo v razlogih sodbe o vsebini listin in med samimi listinami. S temi pritožbenimi navedbami pritožba smiselno nasprotuje dejanskim ugotovitvam prvostopnega sodišča in materialnopravnim zaključkom, ki jih je sprejelo.

Pritrditi je pritožbi, da je dokazno breme glede obstoja predpostavk za invalidnost, za katero se prizna zavarovalnina iz sklenjenega nezgodnega zavarovanja na strani tožnice ter da se za vsebinsko (meritorno) odločanje o (ne)utemeljenosti tožbenega zahtevka zahteva visoka stopnja resničnosti in sicer prepričanje o pravno relevantnih dejstvih. Nima pa pritožba prav, da temu standardu v konkretnem primeru glede dejstev o obstoju delne rupture ligamentarnega aparata zaradi zvina skočnega sklepa ni zadoščeno. Izvedenec prim. mag. sc. M. K., specialist ortoped, je v pisnem izvedenskem mnenju ugotovil, da je tožnica utrpela zvin desnega gležnja druge stopnje ter je pri njej prišlo do delne rupture sprednje (vez med zunanjim gležnjem in skočnico) ter srednje (vez med zunanjim gležnjem in petnico) vezi na zunanji strani desnega gležnja, zaradi česar je lažje omejena gibljivost desnega gležnja, kar je potrdil tudi v svoji izpovedbi. Pojasnil je tudi, da ta delna ruptura ni bila objektivizirana z zadržanimi RTG posnetki ali nuklearno magnetno resonanco, vendar na njen obstoj kažejo kirurški izvidi ter dolžina zdravljenja. Iz podatkov v spisu izhaja, da tožena stranka po neposrednem zaslišanju izvedenca ni imela več pripomb na njegove zaključke ter dodatnih vprašanj, zato je sodišče prve stopnje na podlagi njegovih ugotovitev sprejelo pravilne zaključke o tem, da je tožnica uspela dokazati, da je utrpela zvin desnega gležnja z delno rupturo ligamentarnega aparata, zaradi česar je gibljivost njenega desnega skočnega sklepa zmanjšana in sicer v lažji obliki.

Pri razjasnitvi bistvenih okoliščin, ki so bili podlaga za njegove zaključke o delni upravičenosti tožnice do zavarovalnine, se je prvostopno sodišče oprlo na ugotovitve izvedenca mag. M. K., ki pa je, kot utemeljeno navaja pritožba, navedel, da pri tožnici trajna invalidnost po tabeli Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb tožene stranke PG-NE/00-1 (198.a točka) ni podana, ker ni utrpela izpaha oziroma zloma skočnega sklepa. Zaradi zmanjšanja gibljivosti skočnega sklepa pa je podana invalidnost po tabeli NE-93 in sicer v višini 3,3,%.

Sodišče prve stopnje je v razlogih sodbe citiralo določila Splošnih pogojev tožene stranke za nezgodno zavarovanje oseb PG-NE/00-1 in sicer 198. točko, ki določa priznano stopnjo invalidnosti v primeru omejene gibljivosti skočnega sklepa po zlomu kostnih struktur ali izpahu ter 3. točko pod rubriko posebni pogoji, kjer je navedeno, da se za zvin skočnega sklepa brez dokazane rupture ligamentarnega aparata trajna invalidnost po tej tabeli ne prizna. Citirano 3. točko rubrike posebni pogoji je štelo za nejasno, zaradi česar je na mestu uporaba 100. člena ZOR o razlagi nejasnih določb v posebnih primerih (če je pogodba sklenjena po vnaprej natisnjeni vsebini ali je bila pogodba kako drugače pripravljena in predlagana od ene pogodbene stranke) in sprejelo zaključek, da je treba to določilo razlagati v korist tožnice. To pa so tudi vsi razlogi, s katerimi je sodišče prve stopnje utemeljilo svoj zaključek o tem, da se tožnici (zaradi rupture ligamentarnega aparata) prizna invalidnost v višini 3,3 % in ji gre zavarovalnina v sorazmerni višini.

Materialnopravno podlago za odločitev o upravičenosti zavarovanca do zavarovalnine iz sklenjenega nezgodnega zavarovanja predstavljajo zavarovalna pogodba ter pogoji, ki so običajno njen sestavni del, pri čemer so takšni pogoji praviloma navedeni v zavarovalni polici.

Iz police nezgodnega zavarovanja št. 0141063 (priloga A3), za katero je prvostopno sodišče v dokaznem sklepu izpodbijane sodbe zapisalo, da jo je vpogledalo, v razlogih sodbe pa njene vsebine ni dokazno ocenilo, izhaja, da za to zavarovanje veljajo Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje PG-NE/00-1 in Dopolnilni pogoji za nezgodno zavarovanje PG-npk-KOL/00-1. Sestavni del sklenjene pogodbe nezgodnega zavarovanja so torej navedeni pogoji (splošni in dopolnilni), kar vse skupaj je materialno pravo za odločitev o zahtevku, ki temelji na takšnem nezgodnem zavarovanju.

Zaradi neupoštevanja vsebine police nezgodnega zavarovanja, je sodišče prve stopnje odločilo mimo te relevantne materialnopravne podlage, saj je sledilo mnenju izvedenca mag. M. K. o višini invalidnosti tožnice po pogojih NE-93, ki, kot izhaja iz zgoraj navedene zavarovalne police, niso del sklenjene zavarovalne pogodbe, pri čemer teh pogojev v spisu sploh ni. Tako so pritožbene navedbe tožene stranke v tem delu povsem utemeljene, saj prvostopno sodišče obstoja in višine tožničine invalidnosti ni presojalo po pogojih, ki veljajo za konkretno razmerje med pravdnima strankama.

To pa so razlogi za ugoditev pritožbi in razveljavitev sodbe sodišča prve stopnje v prisodilnem delu, v katerem ni uporabljeno pravilno materialno pravo, zaradi česar je ostalo nepopolno ugotovljeno dejansko stanje glede odločilnih okoliščin za presojo, ali je tožnici, glede na pravilno ugotovljene posledice na njenem zdravju, po relevantnih pogojih tožene stranke priznana invalidnost. V tem delu se zato zadeva vrne v novo sojenje (355. člen ZPP), v katerem bo potrebna ponovna presoja, ali gre tožnici zavarovalnica zaradi invalidnosti, vendar po ustrezni pogodbeni podlagi (pogodbi nezgodnega zavarovanja ter Splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje PG-NE/00-1 in Dopolnilnih pogojih za nezgodno zavarovanje PG-npk-KOL/00-1). Pri tem pa ugotoviti, ali glede na določilo 3. točke rubrike posebni pogoji v Splošnih pogojih tožene stranke za nezgodno zavarovanje oseb PG-NE/00-1, ki določa, da se po tej tabeli ne prizna trajna invalidnost za zvin skočnega sklepa brez dokazane rupture ligamentarnega aparata, pri tožnico vendarle gre za invalidnost po tej tabeli, saj iz pritožbeno neuspešno izpodbitih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je pri njej prisotna delna ruptura ligamentarnega aparata.

O pritožbi tožnice: Sodišče druge stopnje se ni opredeljevalo do posameznih pritožbenih navedb tožnice, saj je zaradi razveljavitve odločitve o glavni stvari (v izpodbijanem prisodilnem delu) posledično razveljavilo tudi odločitev o stroških pravdnega postopka (predpravdnih in pravdnih).

Glede na vse zgoraj navedeno sta utemeljeni tako pritožba tožene stranke kot tudi pritožba tožnice, zato jima je bilo potrebno ugoditi ter razveljaviti izpodbijano odločitev o tem, da je tožena stranka dolžna plačati tožeči stranki znesek 138.600,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15.6.2002 do plačila ter pravdne stroške v znesku 54.176,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 3.4.2006 do plačila (1. točka izreka) ter glede zavrnitve tožbenega zahtevka, da je tožena stranka dolžna plačati tožeči stranki 66.000,00 SIT (pred)pravdnih stroškov z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 9.12.2003 do plačila ter zadevo v tem delu vrniti sodišču prve stopnje v novo sojenje (355. člen ZPP).

Zaradi razveljavitve izpodbijanega dela sodbe sodišča prve stopnje in vrnitve zadeve v novo sojenje, se odločitev o stroških pritožbenega postopka pridrži za končno odločbo (III. odstavek 165. člena ZPP).