Jedro

Tožnikovo razlogovanje, da je potrebno pri presoji upravičenosti do povrnitve prevoznih stroškov v okviru ustreznosti zdravstvenega zavoda iz 1. alineje prvega odstavka 40. člena ZZVZZ upoštevati tudi nemedicinske okoliščine na strani tožnika, je zmotno. Življenjsko je sicer sprejemljivo, da bi si lahko zavarovanec izbral zdravstveno ustanovo, ki bi mu ustrezala upoštevajoč njegove subjektivne kriterije, pa vendar je potrebno imeti v vidu, da gre za izvedbo storitev v javnem sektorju, kjer je potrebno usklajevanje izvedbe različnih storitev zavarovancev z območja celotne države, pri čemer je neizbežna nezmožnost upoštevanja subjektivnih nemedicinskih okoliščin, ki ne morejo biti podlaga za priznanje povrnitve prevoznih stroškov.

Izrek

I.Pritožbi se ugodi, sodba sodišča prve stopnje se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II.Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 21. 10. 2024 in št. ... z dne 24. 9. 2024 ter da se tožniku prizna pravica do povračila prevoznih stroškov za potovanje od njegovega prebivališča do izvajalca A. d. o. o., naslov B., za opravljeno hemodializo v obdobjih od 6. 2. 2024 do 20. 4. 2024, od 4. 5. 2024 do 4. 7. 2024 in od 6. 7. 2024 do 20. 8. 2024, o višini katerih je toženec dolžan izdati odločbo v roku 30 dni po pravnomočnosti te sodbe. Hkrati je odločilo, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka.

2.Zoper sodbo se pritožuje tožnik zaradi bistvenih kršitev določb postopka. Sodišče je v 22. točki obrazložitve ugotovilo, da bi bilo smotrno, če bi se bolnikom omogočile zdravstvene obravnave, ki čim manj motijo delovni proces, vendar veljavna zakonodaja ne omogoča prilagoditve specifičnim okoliščinam posameznika. Sodišče se je spustilo v vsebinsko razlago Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki ureja povrnitev potnih stroškov (od 39. do 44. člena ZZVZZ). Dializni center UKC C. kot zdravstveni zavod ustreza kriteriju ustreznosti z vidika zdravstvenih storitev (hemodialize), ne ustreza pa kriteriju ustreznosti z vidika realizacije konkretnih zdravstvenih storitev, ker zaradi zasedenosti in prenove, ki se je pričela januarja 2023, teh ne more realizirati. Gre za okoliščino na strani zdravstvenega zavoda, zato je ta po kriterijih ZZVZZ neustrezen. Če se pri razlagi pravnega standarda ustreznosti zdravstvenega zavoda upoštevajo okoliščine na strani zavoda, se morajo upoštevati tudi okoliščine na strani zavarovanca. Tožnik je že v tožbi pojasnil, da je kljub kroničnemu poslabšanju ledvičnega delovanja, ki zahteva hemodializo, še vedno delovno aktiven. Poleg redne zaposlitve v popoldanskem času opravlja tudi dejavnost samostojnega podjetnika. Če bi bil tožnik primoran opravljati hemodializo v dializnem centru D., bi moral zaradi urnikov zdravljenja pogosto izostajati z dela, kar bi ogrozilo njegovo redno zaposlitev, še bolj pa opravljanje dejavnosti kot s. p. Okoliščino na strani tožnika je nujno potrebno presojati upoštevaje 51. člen Ustave RS in 2. člen ZZVZZ. Tudi 49. člen Ustave RS ni zgolj formalna pravica, zato se tožnika ne sme prisiliti, da omeji svojo delovno aktivnost. Poleg zdravstvenega vidika bi tak pristop za tožnika pomenil bistveno omejeno ali popolno nezmožnost za delo. Pri tožniku sta pomembni dve okoliščini - redno izvajanje hemodialize in možnost, da ostane delovno aktiven. Sodišče se je omejilo zgolj na pavšalno ugotovitev, da za takšno razlago ni ustrezne pravne podlage, kar je zmotno. Zakonodajalec je v 1. alinejo prvega odstavka 40. člena ZZVZZ namenoma umestil pravni standard ustreznosti, ki omogoča prilagoditev raznovrstnim življenjskim situacijam zavarovancev, ki jih ni mogoče vnaprej v celoti predvideti. Sodiščem je dano pooblastilo, da ob odločanju upoštevajo posebnosti posameznega primera. Čeprav dializni center D. izvaja storitve hemodialize, ne izpolnjuje standarda ustreznosti zaradi zasedenosti kapacitet kot zaradi neskladja z delovnim urnikom tožnika. Najbližji zdravstveni zavod, ki izpolnjuje standard ustreznosti, je dializni center A., ki omogoča, da se zdravljenje izvaja z zdravstvenimi potrebami tožnika ob zagotovljeni možnosti opravljanja dela, ki je za njegovo preživljanje ključnega pomena. Ker se dializni center A. nahaja zunaj kraja stalnega prebivališča tožnika, je s tem izpolnjen zakonski pogoj iz 40. člena ZZVZZ, na podlagi katerega ima tožnik pravico do povračila potnih stroškov. Tožniku še doslej ni bilo izplačano ničesar, niti delno povračilo za najkrajšo razdaljo, kar mu pripada v vsakem primeru. Tako bi bil v celoti prepuščen kritju stroškov zdravljenja iz lastnih sredstev, kar je v nasprotju s temeljnimi pravili ZZVZZ. Stroški, ki jih uveljavlja tožnik predstavljajo bistveno manjšo obremenitev zdravstvene blagajne, kot če bi uporabil reševalno vozilo za prevoz. Sodišče je v 10. točki obrazložitve zaključilo, da iz pojasnila dr. E. E. izhaja, da tožnik ni bil izrecno napoten na zdravljenje v dializni center A. V 11. točki obrazložitve je sodišče celo navedlo, da tudi leto dni po napotitvi v dializni center A. ni obstajala specialistkina izrecna napotitev o zdravljenju v celotnem obdobju. Takšno sklepanje je preozko in ne odraža dejanskega namena zdravniške napotitve. Čeprav napotitev ni bila izrecno časovno neomejena ali posebej označena kot trajna, še ne pomeni, da tožnik tam ni bil upravičen izvajati zdravljenja. Že napotitev v dializni center A., dokazuje, da je bil ta zavod ustrezen za vzdrževanje njegovega stabilnega zdravstvenega stanja. Sodišče se je v obrazložitvi oprlo tudi na potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov, ki ga je izdal osebni zdravnik tožnika dr. F. F. in je kot najbližjega izvajalca zdravstvene storitve navedel izvajalca v C. Sodišče se ni ustrezno opredelilo do vseh predlaganih dokazov. Čeprav je v obrazložitvi omenilo potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov, se ni natančno opredelilo, na katero od dveh predloženih potrdil se je oprlo. Tožnik je predložil različna potrdila; iz prvega z dne 12. 6. 2024 namreč izhaja, da je najbližji ustrezni izvajalec v kraju A., iz drugega z dne 13. 8. 2024, pa je kot najbližji ustrezni izvajalec naveden izvajalec v C. Sodišče se ni jasno opredelilo do teh potrdil, ki jih je upoštevalo pri svoji odločitvi. V obrazložitvi sodbe se ni opredelilo do dokaznih predlogov tožnika, čeprav so ti neposredno povezani s pravno odločilnimi dejstvi, ki so v njegovo korist. Na ta način je bila tožniku kršena tudi pravica do poštenega sojenja, saj sodba ne vsebuje razlogov o odločilnih dejstev in gre za bistveno kršitev določb postopka. Iz potrdila o upravičenosti do potnih stroškov z dne 12. 6. 2024 izhaja, da je najbližji ustrezni izdajalec v kraju A. Osebni zdravnik je soglašal, da tožnik hemodializo opravlja v A. in mu je v ta namen izdal ustrezno izpolnjeno potrdilo o upravičenosti potnih stroškov, zato bi moralo prvostopenjsko sodišče zahtevku vsaj v delu, ki se nanaša na hemodialize, opravljene od 4. 5. 2024 do 4. 7. 2024, ugoditi. Tožnik oporeka zaključku sodišča, da na dializni center A. ni bil izrecno napoten. Sodišče se v nobeni točki obrazložitve ni opredelilo do razumevanja tožnika do napotitve na konkretni zdravstveni zavod. Dr. E. E. ga je napotila na dializni center A. za začetek kroničnega dializnega programa, kar potrjuje izvid z dne 14. 2. 2023. Ker je v tej situaciji šlo za konkretna medicinska vprašanja, tožnik pa z ustreznim znanjem ne razpolaga, je sledil odločitvi dr. E. E. in pričel s hemodializo v dializnem centru A. Dr. E. E. je napotnico za hemodializo izdala zgolj prvič, vse nadaljnje napotnice je izdajal osebni zdravnik tožnika (kot pristojna oseba za izdajo napotnic za hemodializo), ki pa je v zvezi s tem izdal potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov, iz katerega izhaja, da je najbližji ustrezni izvajalec v kraju A. V izvidu z dne 14. 2. 2023 je lečeča specialistka izrecno navedla, da se bo tožnik zglasil v dializnem centru A. za začetek kroničnega dializnega programa. Bistveno je, da je bil tožnik napoten v dializni center A. in da je tja zaradi hemodialize tudi potoval. Tako dr. E. E. kot dr. F. F. sta soglašala, da tožnik hemodializo opravlja v dializnem centru A., saj sta več kot očitno glede na okoliščine presodila, da je opravljanje hemodialize v dializnem centru A. za tožnika najprimernejše. Upoštevana je bila želja tožnika in stroškovni vidik. Bližina dializnega centra ni nujno najpomembnejši kriterij, ker gre za zdravljenje kompleksnega zdravstvenega stanja. Vsak dializni center ne opravlja kvalitetne zdravstvene storitve, kot je hemodializa. Dejanska kvaliteta opravljenih storitev ne more biti notorna zgolj, ker je konkretni zdravstveni zavod pooblaščen za opravljanje določenih zdravstvenih storitev. Gre za dejansko vprašanje. Navedba konkretnega dializnega centra v izvidu je bila zadostna podlaga za tožnika, da je razumel, da je bil napoten tja. Takšna interpretacija je bila logična in skladna z navodili zdravnika, kar ni puščalo dvomov, da bi moral hemodializo opravljati v kateremkoli drugem zdravstvenem zavodu, ki je morda bližje njegovemu prebivališču. Tožnik od dr. E. E. niti od dr. F. F. ni prejel nobenega dodatnega navodila, da bi moral zdravljenje opravljati drugje oziroma da bi moral dializni center zamenjati. V vmesnem času po napotitvi v dializni center A. je mislil, da mora hemodializo opravljati tam, kjer je bilo edino smiselno in izvedljivo glede na njegovo zdravstveno stanje in razpored delovnih obveznosti.

3.Pritožba je utemeljena.

4.Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah uveljavljanih pritožbenih razlogov, pri čemer je v skladu z določbo drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka, navedene v citirani določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni zagrešilo bistvenih kršitev določb postopka, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, je pa storilo v pritožbi smiselno zatrjevano absolutno kršitev določb pravdnega postopka po 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, saj je v odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v sodbi o vsebini listin in samimi listinami. Zaradi navedenega je bilo zmotno ugotovljeno dejansko stanje in posledično napačno uporabljeno materialno pravo.

11.Tudi tožnikovo zavzemanje za ekstenzivno tolmačenje "ustrezne zdravstvene ustanove" pri upravičenosti do povrnitve prevoznih stroškov, je neutemeljeno. Pravica do povrnitve potnih stroškov ob glavni pravici do zdravstvenih storitev je sicer pomembna akcesorna pravica, s katero se zagotavlja dostopnost do zdravstvenih storitev, pri čemer geografski vidik dostopa do zdravstvenih storitev in medicinskih stvari zahteva, da so te v razumnem telesnem dosegu za vse obvezno zdravstveno zavarovane osebe. Vendar tudi tolmačenje upoštevajoč ustavne pravice in zakonska določila 40. in 41. člena ZZVZZ ne more privesti do pravne posledice, ki jo zasleduje tožnik, da je potrebno upoštevati tudi "nemedicinske" okoliščine iz njegove pravne sfere. Ključno je zagotavljanje zavarovancem dostop do zdravstvene storitve <em>in concreto,</em> ne zgolj <em>in abstracto.</em> Če pa je tožniku v primerljivem časovnem obdobju na razpolago ustrezna zdravstvena ustanova tudi v kraju njegovega stalnega prebivališča ali zaposlitve, se seveda mora zavarovanec, v kolikor želi povračilo stroškov, po določbi 41. člena ZZVZZ odločiti za najkrajšo razdaljo do najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika.

12.Vendar pritožba utemeljeno opozarja, da se je sodišče pri utemeljitvi svoje odločitve, da tožnik ni bil napoten v dializni center A. v 13. točki sklicevalo tudi na obrazce "Potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov tožnikovega osebnega zdravnika dr. F. F.". Vrhovno sodišče RS je v sodbi VIII Ips 2/2017 z dne 5. 9. 2017 opozorilo na Navodila toženca za uveljavitev pravice zavarovanih oseb do potnih stroškov.⁷ V 23. členu je določeno, da izdajatelj obrazca Potrdila o upravičenosti do potnih stroškov (v nadaljevanju Potrdila) izpolni kraj izvajalca, ki lahko zavarovani osebi zagotovi zdravstvene storitve, na katere je napotena in je najbližji kraju njenega prebivališča v RS. Potreba po napotitvi k izvajalcu izven kraja stalnega bivališča ali zaposlitve, ki jo ugotovi osebni zdravnik, ni razvidna iz napotnice. Osebni zdravnik v skladu z navodilom toženca za uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev z napotnico v obveznem zdravstvenem zavarovanju v napotnico v nobenem primeru ne vpiše konkretnega izvajalca storitve ali napotnega zdravnika, pač pa le vrsto specialnosti napotnega zdravnika. Osebni zdravnik potrebo po potovanju zavarovane osebe k izvajalcu v drug kraj ugotovi z drugo javno listino, in sicer s potrdilom o upravičenosti do potnih stroškov spremstva, ki hkrati predstavlja tudi obračunski dokument, ki zavarovancu omogoča uveljavitev povračila potnih stroškov. V 13. točki obrazložitve se je sodišče v utemeljitev odločitve, da je najbližji ustrezni izvajalec v kraju C. sklicevalo tudi na Potrdilo, ki ga je tožniku izdal njegov osebni zdravnik dr. F. F. Vendar po vpogledu v predložene obrazce Potrdila z dne 13. 8. 2024 (A/6)⁸ z dne 12. 6. 2024 (A/7)⁹ in z dne 13. 8. 2024 (A/8),¹⁰ je razvidno, da je osebni zdravnik le v Potrdilu z dne 13. 8. 2024 (A/6) in z dne 13. 8. 2024 (A/8) kot najbližjega ustreznega izvajalca navedel v kraju C. V Potrdilu z dne 12. 6. 2024, ki predstavlja podlago za odločitev o povračilu stroškov v skladu z 247. členom Pravil OZZ pa je kot najbližjega ustreznega izvajalca navedel v kraju A. Na zadnji strani Potrdila citirani termini pregledov potrjujejo, da se to Potrdilo nanaša tudi na preglede izvedene v obdobju od 4. 5. 2024 do 4. 7. 2024. Gre za obdobje, ki časovno zapade v tožnikovo zahtevo povračila prevoznih stroškov za izvedene preglede v tožbenem zahtevku. Pri tem pa je tudi iz dokončne odločbe toženca z dne 21. 10. 2024¹¹ razvidna protispisna trditev, da je osebni zdravnik na vsa tri Potrdila kot najbližjega ustreznega izvajalca navedel v kraju C.

13.Utemeljenost zahteve povrnitve prevoznih stroškov zavarovanec izkaže s predpisano listino, ki jo izda osebni ali napotni zdravnik, kjer mora biti naveden dan oziroma čas, ko je bila zavarovana oseba na pregledu oziroma preiskavi v drugem kraju, kar potrdi izvajalec, ki je sprejel osebo na pregled ali zdravljenje. Kot ključno se izkaže, da je bil tožnik v delu spornega obdobja¹² napoten v drug kraj in da je tja zaradi dialize tudi potoval. Za to obdobje je bil tožnik tja napoten s strani osebnega zdravnika. Iz preostalih dveh Potrdil z dne 13. 8. 2024,¹³ pa je razvidno, da je osebni zdravnik kot najbližjega ustreznega izvajalca določil v kraju C.

14.Ker je sodišče svojo utemeljitev, med drugim oprlo na Potrdila,¹⁴ katerih vsebino je v delu napačno povzelo v sodbo, je ta odločitev protispisna, s tem pa je storjena bistvena kršitev določb pravdnega postopka po 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, kot smiselno zatrjuje tožnik.

15.Ker navedene kršitve pritožbeno sodišče ne more odpraviti samo, je izpodbijano sodbo na podlagi prvega odstavka 354. člena razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče se bo v novem sojenju opredelilo do izpostavljenih Potrdil o upravičenosti do potnih stroškov - spremstva (priloge A6 do A8) in po potrebi izvedlo morebitne druge dokaze, ter nato sprejelo dokazno oceno ali in v kolikšnem delu je utemeljen tožnikov zahtevek po povračilu prevoznih stroškov za potovanje od njegovega prebivališča do izvajalca v A.

16.Odločitev o pritožbenih stroških se v skladu s tretjim odstavkom 165. člena ZPP pridrži za končno odločbo.

-------------------------------

1Obrazec Potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov (A6, A7 in A8).

2V obdobju od 6. 2. 2024 do 20. 8. 2024 od njegovega prebivališča do izvajalca A. in nazaj. Toženec tožniku ni priznal stroškov, ker za opravljanje hemodialize skladno z 41. členom ZZVZZ ni izbral najbližjega ustreznega izvajalca.

3Na katero se nanašata Potrdili z dne 13. 8. 2024 (A6 in A8).

414. 2. 2023.

5List. št. 23.

6Zaradi česar je toženec tožniku v obdobju veljavnosti prve napotnice utemeljeno priznal povrnitev prevoznih stroškov do dializnega centra A.

7Izdana na podlagi 4. člena Pravila o obrazcih in listinah za uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 104/2013 s spremembami, v nadaljevanju Navodila).

8Za obdobje od 6. 2. 2024 do 20. 4. 2024.

9Za obdobje 4. 5. 2024 do 4. 7. 2024.

10Za obdobje od 6. 7. do 20. 8. 2024 (kamor je vpogledalo tudi sodišče - 3. točka obrazložitve).

11Priloga A1.

12Od 4. 5. 2024 do 4. 7. 2024.

13(A/6, A/8).

14Priloga A6-A8.

Zveza: