Jedro

Zastaralni roki pri zavarovalnih pogodbah skladno s 357. členom OZ tečejo od prvega dne po poteku koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala. Vprašanje nastanka terjatve pa mora sodišče presojati glede na določila Splošnih pogojev zavarovalne pogodbe in ne po splošnih določilih OZ o zastaranju odškodninske obveznosti.

Izrek

I. Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v ponovno odločanje.

II. Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke na izplačilo zavarovalnine v višini 4.564,89 EUR zaradi poteka zastaralnega roka. Tožniku je naložilo, da je dolžan toženki povrniti njene pravdne stroške v znesku 1.256,12 EUR.

2. Zoper sodbo vlaga pritožbo tožnik iz pritožbenih razlogov zmotno ugotovljenega dejanskega stanja, napačne uporabe materialnega prava ter zaradi kršitev določb pravdnega postopka. Predlaga, da višje sodišče sodbo razveljavi in zadevo vrne v ponovno odločanje sodišču prve stopnje, ki naj dopolni dokazni postopek in nato o zadevi odloči. Napačen je zaključek sodišča, da naj bi tožnikova terjatev zapadla 30. 8. 2005, ko naj bi bilo aktivno zdravljenje končano. Sodišče bi moralo uporabiti določbe zavarovalne pogodbe ter določila splošnih zavarovalnih pogojev, ki jih je sprejela tožena stranka. Tako Tabela Splošnih določil v točki 2 določa, da se v primeru izgube splošne delovne sposobnosti končna invalidnost na udih in hrbtenici določa najprej šest mesecev po končanem zdravljenju, razen pri amputaciji in v tistih točkah tabele, kjer je drugače navedeno. Tudi ob predpostavki, da je bilo zdravljenje dejansko zaključeno 30. 8. 2005 in so se do takrat ustalile posledice poškodb, je mogoče določati končno invalidnost šele po poteku šestih mesecev, torej v začetku leta 2006. Takrat je tudi zapadla tožnikova terjatev, triletni zastaralni rok iz prvega odstavka 357. člena OZ pa je pričel teči 1. 1. 2007 in potekel 31. 12. 2009, torej pred vložitvijo tožbe. Tožnik ni imel možnosti, da bi s tožbo uveljavljal izplačilo zavarovalnine pred koncem februarja 2006, saj bi v slednjem primeru tvegal ugovor, da je njegov zahtevek še preuranjen. Nejasne so tudi ugotovitve izvedenca glede zaključka aktivnega zdravljenja. Zavarovalna pogodba tega pojma ne uporablja. Odločitev sodišča, ki temelji na uporabi tako nedoločenega pojma, nima podlage v materialnem pravu. Tožeča stranka je grajala ugotovitve izvedenca ter zahtevala izvedbo dokaza z novim izvedencem, saj je v mnenju zasledila neskladje s podatki medicinske dokumentacije tako glede samega trajanja in zaključka zdravljenja in glede nastanka trajnih posledic. 30. 8. 2005 pri tožniku posledice poškodbe še niso bile ustaljene, saj niso bile ugotovljene artroza desne rame, utesnitev sklepne špranje, neravne sklepne površine v desni rami, znaki utesnitve živca in utesnitve medialnega živca, kar se pri njemu tudi še ni izražalo subjektivno kot občutek mravljinčenja v desni roki. Znana tudi ni bila krepitacija v desnem ramenskem sklepu. Vse navedeno je bilo ugotovljeno v izvidih po 30. 8. 2005, ko se je tožnik še vedno zdravil. Ločevanje vsega zdravljenja na aktivno zdravljenje in ostalo zdravljenje nima podlage v materialnem pravu.

3. Na pritožbo je odgovorila tožena stranka in prerekala podane pritožbene navedbe.

4. Pritožba je utemeljena.

5. Tožnik v obravnavani zadevi zahteva plačilo zavarovalnine po zavarovalni pogodbi, sklenjeni s toženko 1. 4. 1998, za trajne posledice, ki jih je utrpel v nesreči 1. 2. 2003. Zastaralne roke pri zavarovalnih pogodbah je v času sklenitve zavarovalne pogodbe urejal 380. člen Zakona o obligacijskih razmerjih – ZOR, v času nezgode pa identično določilo 357. člena Obligacijskega zakonika - OZ, po katerem terjatev sklenitelja zavarovanja iz pogodbe o življenjskem zavarovanju zastara v petih letih, terjatve iz drugih zavarovalnih pogodb pa v treh letih, šteto od prvega dne po poteku koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala. Za nezgodno zavarovanje tožnika velja torej triletni zastaralni rok, vprašanje nastanka terjatve pa je potrebno presojati glede na pogodbena določila zavarovalne pogodbe. Posebni pogoji za dodatno nezgodno zavarovanje pri življenjskem zavarovanju po drugem odstavku 9. člena zavarovancu nalagajo, da mora predložiti zdravstveno dokumentacijo o ustaljenih posledicah za določitev končne stopnje trajne invalidnosti ter začetno in končno zdravniško spričevalo na obrazcu zavarovatelja. Če zavarovanec ne prijavi nezgode z ustrezno dokumentacijo, ampak vloži tožbo zoper zavarovatelja, takšna tožba nima značaja prijave in se šteje kot predčasna (šesti odstavek 8. člena posebnih pogojev). V primeru trajne izgube zavarovančeve splošne delovne sposobnosti zaradi nezgode, za kar gre tudi v konkretnem primeru, tabela zavarovatelja določa še, da se končna invalidnost na udih in hrbtenici določa najprej šest mesecev po končanem zdravljenju (razen pri amputacijah in posebej določenih primerih). Če to ni končano po treh letih od dneva nezgode, se kot končno stanje šteje stanje po izteku tega roka in se po njem določa odstotek invalidnosti.

6. Glede na omenjena določila je terjatev tožnika do toženke lahko nastala, upoštevajoč triletni rok od nastanka nezgode, 1. 2. 2006, upoštevajoč zaključek aktivnega zdravljenja na dan 30. 8. 2005, kot ga je ugotovilo sodišče prve stopnje, pa 30. 2. 2006. Triletni zastaralni rok bi tako lahko začel teči najprej 1. 1. 2007, zato do vložitve tožbe (31. 12. 2009) še ni iztekel. Utemeljen je tako pritožbeni očitek, da je sodišče prve stopnje materialno pravo glede teka zastaralnega roka uporabilo napačno, saj ni izhajalo iz pogodbenih določil o nastanku terjatve med strankama, ki jih je pripravila sama tožena stranka ter si omogočila precej dolg rok za ugotavljanje zavarovančeve invalidnosti ter izplačilo odškodnine.

7. Tožnik je v postopku ugovarjal izvedeniškemu mnenju izvedenca E. S. tudi glede ocene invalidnosti, ki jo je na podlagi tabele za določanje odstotkov trajne izgube zavarovančeve splošne delovne sposobnosti ugotovil izvedenec. Ker je sodišče tožbeni zahtevek zavrnilo iz razlogov zastaranja, se do pripomb tožnika v tej smeri ni opredelilo, saj se je osredotočalo zgolj na dejstvo, kdaj je bilo tožnikovo zdravljenje zaključeno. Zato je zaradi napačne uporabe materialnega prava dejansko stanje v smeri tožnikove invalidnosti na dan nastanka terjatve, torej glede višine tožbenega zahtevka, ostalo nepopolno ugotovljeno, to pa je narekovalo razveljavitev izpodbijane sodbe na podlagi določila 355. člena ZPP.

8. Odločitev o stroških pritožbenega postopka temelji na določilu tretjega odstavka 165. člena ZPP.