Jedro

Zdravnik naj bi se pri zdravljenju pacienta vedno gibal v okviru, ki ga določajo sodobna medicinska doktrina, strokovni standardi in normativi. Ugotovil naj bi možnosti, ki jih nudi sodobna medicinska doktrina, in izbral tisto, ki se najtesneje sklada s potrebami in z zdravstvenim stanjem konkretnega pacienta. Ko pred tem izključi druge možnosti (kot morda še primernejše), izbere najustreznejši način zdravljenja.

Izrek

Reviziji se ugodi. Sodbi sodišča druge in prve stopnje se spremenita tako, da se ugotovi, da je zahtevek za plačilo 44.233,02 EUR odškodnine po podlagi utemeljen.

Zaradi odločitve o znesku tožbenega zahtevka se zadeva vrne sodišču prve stopnje v nadaljnji postopek.

Odločitev o revizijskih stroških se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1. Tožnica je v tožbi in vlogah v zvezi s pravilnostjo postavljene diagnoze trdila, da histološki izvid odstranjene dojke ni potrdil znakov maligne rašče, temveč zgolj benigne spremembe tkiva. Histološka diagnostika (punkcija), opravljena pri toženkini zavarovanki pred operacijo, ni potrdila, da gre za invazivni dobro diferencirani kribriformni tip žleznega karcinoma dojke. Za natančno oceno oz. potrditev je bila (pred operacijo) priporočena ponovitev biopsije, ki ni bila opravljena, čeprav bi (lahko) navedbe ginekologinje potrdila in amputacijo dojke izkazala za opravičeno in potrebno. V zvezi s samo metodo oziroma operativnim posegom je trdila, da ni bil izbran najprimernejši način zdravljenja, ker ni bila uporabljena metoda zaledenelega reza. Ostali diagnostični preiskovalni postopki pred operacijo niso potrdili strokovne opravičenosti in potrebnosti operacije. Odločitev za operacijo je bila neutemeljena in vsaj preuranjena. Če bi obstajal dvom v izvid patologa, bi temu morala slediti preiskava po metodi zaledenelega reza. V nasprotnem primeru bi morala lečeča zdravnica od patologa zahtevati serijske reze tkiva.

2. Sodišče prve stopnje je zahtevek za plačilo 44.233,02 EUR odškodnine zavrnilo. Zaključilo je, da je bila diagnoza lečeče zdravnice, da je šlo pri tožnici za karcinom, pravilna. Nadalje je ocenilo, da je bilo zdravljenje strokovno in v skladu z zdravstveno doktrino.

3. Sodišče druge stopnje je zavrnilo toženkino pritožbo in potrdilo prvostopenjsko sodbo.

4. Tožnica v reviziji povzema izvedenčevo izpovedbo, da je bila odločitev za operacijo ali prehitra ali postopek ni bil izpeljan na koncu, kot bi moral biti. Če bi lečeča zdravnica dvomila v izvid patologa, bi se lahko odločila za ekscizijo in preiskavo po metodi zaledenelega reza. Kolikor se ni odločila za to, bi morala od patologa zahtevati serijske reze tkiva. Izvedenec je določno izpovedal, da izbrani način zdravljenja ni bil najprimernejši. On sam bi se gotovo odločil za metodo zaledenelega reza. Sodišči se do teh izpovedb nista opredelili. Načelo varnejše poti se uporabi, kadar je zdravnik v dvomu. Iz izpovedbe lečeče ginekologinje izhaja, da ni bila v dvomu, da se je za operacijo odločila na podlagi širokoigelne biopsije in kliničnega statusa. Še enkrat bi se odločila enako. Sodišče je zmotno uporabilo Zakon o zdravniški službi(1) (prvi odstavek 3. člena) in Obligacijski zakonik(2) (drugi odstavek 6. člena in prvi odstavek 147. člena).

5. Sodišče je revizijo vročilo Vrhovnemu državnemu tožilstvu RS in toženi stranki, ki nanjo ni odgovorila.

6. Revizija je utemeljena.

7. Bistvene kršitve določb pravdnega postopka niso podane. Sodba nima pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti. Pritožbeno sodišče je obravnavalo vse pritožbene razloge. Ker se je strinjalo tako z dejanskimi ugotovitvami kot tudi z materialnimi zaključki sodišča prve stopnje, ti pa so bili dovolj obrazloženi, jih ni bilo treba ponavljati, pač pa zadošča sklicevanje na obrazložitev sodbe sodišča prve stopnje.

8. Revizijsko sodišče je vezano na naslednje ugotovitve: - pri tožnici je histološka biopsija dne 24. 5. 2004 pokazala spremembe v levi dojki; potrjen je bil karcinom leve dojke (izvid biopsije pod A/6 v spisu); tumor je bil tipljiv in velik 6 cm, dojka pa v celoti spremenjena; patolog je opozoril (izvid biopsije pod A/6 v spisu), naj nadaljujejo diagnostični postopek s ponovno debeloigelno biopsijo, ki bi nedvomno potrdila diagnozo; lečeča ginekologinja se za to ni odločila, ker je zaključila, da gre za invazivni karcinom; lečeča ginekologinja se je odločila za kirurški poseg; tožnici je bila dne 10. 6. 2004 odstranjena leva dojka s pazdušnimi bezgavkami; zdravnica bi se lahko med operacijskim posegom, v njegovem sklopu, odločila še za metodo varovalne bezgavke (preiščejo prvo bezgavko, v katero bi lahko metastaziral karcinom, vbrizgajo radioaktivni izotop in barvilo, ki pokaže pot do prve varovalne bezgavke, obarvano bezgavko se lahko odstrani ter po metodi zaledenelega reza ugotovi, ali so v njej maligne celice), to traja 20 minut do pol ure in se ta čas s posegom počaka; ker ta metoda ni bila uporabljena, izbrani način zdravljenja ni bil najprimernejši, izvedenec je navedel, da postopek na koncu ni bil izpeljan tako, kot bi moral biti pri negativnem izvidu odstranjene dojke; zdravnica bi morala od patologa zahtevati natančnejši pregled tkiva dojke s serijskimi rezi, pregledati bi morali bistveno več preparatov.

9. Za škodo, ki jo povzroči delavec pri delu ali v zvezi z delom tretji osebi, odgovarja pravna oseba, pri kateri je delavec delal takrat, ko je bila škoda povzročena, razen če dokaže, da je delavec v danih okoliščinah ravnal tako, kot je bilo treba (147. člen OZ). Delodajalec se ne more razbremeniti odgovornosti za svoje delavce drugače, kot da dokaže, da je bilo ravnanje delavca v skladu s skrbnostjo, ki jo terja opravljanje določenih nalog, zaupanih delavcu.(3) Krivda se domneva. Zdravstvena ustanova ne odgovarja (razen v izjemnih primerih) za izid zdravljenja, odgovarja pa za ravnanje svojega zaposlenega, če ta ne ravna v skladu s pričakovano skrbnostjo dobrega strokovnjaka. Udeleženci v obligacijskem razmerju morajo pri izpolnjevanju obveznosti iz svoje poklicne dejavnosti ravnati z večjo skrbnostjo, po pravilih stroke in po običajih (drugi odstavek 6. člena OZ). Skrbnost se meri z objektivnimi merili.(4) Pri presoji profesionalne skrbnosti je pomembno, ali je bil škodni dogodek objektivno predvidljiva posledica ravnanja odgovorne osebe. Vse negativne posledice profesionalnega udejstvovanja namreč spadajo v notranjo sfero profesionalne osebe, ki mora tveganja obvladovati.(5)

10. Zdravnik svobodno izbere način zdravljenja, ki je v danih okoliščinah najprimernejši (3. člen ZZdrS). Pri tem je dolžan dosledno upoštevati dosežke medicinske znanosti in načela strokovnega ravnanja(6). Pacientu naj prepreči nepotrebne bolečine, povezane z medicinskim posegom(7). Poseg naj bo varen (preprečuje naj škodo v zvezi s samim zdravljenjem). Lahko je povezan z večjim tveganjem za nastanek škode, če je prognoza zdravljenja ugodnejša ali če izbiro posega narekujejo posebne omejitve konkretnega primera.(8) Najzahtevnejše posege in preiskave (v mejah zmožnosti zdravstvenega sistema v Republiki Sloveniji), ki jih zaradi strokovne, kadrovske, tehnološke in organizacijske zahtevnosti ni možno niti ni smotrno opravljati na nižjih ravneh, opravijo klinike in inštituti (primerjaj 17. člen Zakona o zdravstveni dejavnosti(9) in 41. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja(10)).

11. Po presoji revizijskega sodišča je dejansko stanje glede temelja tožbenega zahtevka zadosti razjasnjeno, sta pa sodišči prve in druge stopnje zmotno uporabili materialno pravo (tako 6. člen OZ, kot 3. člen ZZS), ko sta na podlagi informacij izvedenca in glede na okoliščine konkretnega primera presodili, da ravnanje zaposlenih v zdravstveni ustanovi v konkretnem primeru ustreza pravnemu standardu skrbnosti dobrega strokovnjaka, ki se zahteva za onkološko dejavnost, ki jo (med drugim) opravlja toženkina zavarovanka. Utemeljitev sodišč, da odškodninska odgovornost ni podana že iz razloga, ker poseg ni bil v nasprotju z zdravniško doktrino(11), čeprav izbrani način zdravljenja po oceni izvedenca ni bil najprimernejši, ni prepričljiva. Zdravnik naj bi se pri zdravljenju pacienta vedno gibal v okviru, ki ga določajo sodobna medicinska doktrina, strokovni standardi in normativi. Ugotovil naj bi možnosti, ki jih nudi sodobna medicinska doktrina, in izbral tisto, ki se najtesneje sklada s potrebami in z zdravstvenim stanjem konkretnega pacienta. Ko pred tem izključi druge možnosti (kot morda še primernejše), izbere najustreznejši način zdravljenja.

12. Sodišči prve in druge stopnje nista upoštevali, da pacientovo zdravstveno stanje pomembno vpliva na izbiro načina zdravljenja. Po mnenju izvedenca izbrani način zdravljenja ni bil najprimernejši. Tožnici bi med operacijskim posegom lahko opravili še pregled varovalne bezgavke in z metodo zaledenelega reza ugotovili, ali so v bezgavki prisotne maligne celice. Na ta način bi odstranili le obarvano bezgavko in torej ne vseh pazdušnih bezgavk. S temi dodatnimi preiskavami bi lahko tožnici prihranili pooperativne težave v pazduhi. Ker bi bila obremenitev za tožničino zdravstveno stanje lahko manjša, radikalni kirurški poseg po presoji revizijskega sodišča ne predstavlja varnejše (v smislu manjšega tveganja za nastanek škode v zvezi s samim posegom – konkretno manjša gibljivost roke) niti primernejše metode zdravljenja skladne s tožničinimi potrebami in zdravstvenim stanjem. Pri tem je pomembno, da so pregled varovalne bezgavke v tem času v Republiki Sloveniji poznali in opravljali na inštitutu, kamor bi lahko napotili tudi tožnico, če preiskave pri toženkini zavarovanki še niso izvajali. Po presoji revizijskega sodišča ravnanje zaposlenih pri toženkini zavarovanki ne ustreza skrbnosti na najvišji strokovni ravni, ki se zahteva za onkološko dejavnost, oziroma ravnanju, kot bi ga v medicinskih krogih pričakovali od izkušenega in skrbnega zdravnika, zato toženkina zavarovanka in s tem tudi toženka odškodninsko odgovarjata.

13. Ker je bilo dejansko stanje v sodbah pravilno ugotovljeno, sodišči druge in prve stopnje pa sta zmotno uporabili prvi odstavek 3. člena ZZdrS, drugi odstavek 6. člena in prvi odstavek 147. člena OZ , je Vrhovno sodišče reviziji ugodilo in z vmesno sodbo spremenilo sodbi sodišča druge in prve stopnje tako, da je ugotovilo, da je zahtevek za plačilo 44.233,02 EUR odškodnine po podlagi utemeljen

ter pridržalo odločitev o stroških za končno odločbo (380. člen v povezavi s 315. členom ZPP in 164. člen ZPP). Zaradi odločitve o znesku tožbenega zahtevka je zadevo vrnilo prvostopenjskemu sodišču v nadaljnji postopek.(12) Sodišče prve stopnje bo pri odločanju o znesku zahtevka ugotavljalo obseg težav, ki bi jih imela tožnica, če bi zaposleni pri toženkini zavarovanki opravili pregled varovalne bezgavke in uporabili metodo zaledenelega reza , ter jih primerjalo s sedanjimi tožničinimi težavami, ki jih ima po operativnem posegu. Kot škodo bo upoštevalo razliko, torej tiste tožničine težave, ki so zaradi operativnega posega večje in bi jih s prej omenjenima metodama lahko zmanjšali.

Op. št. (1): Uradni list RS št. 98/1999.

Op. št. (2): Uradni list RS, št. 83/2001.

Op. št. (3): Primerjaj Jadek Pensa D. v: Plavšak N. et al., Obligacijski zakonik (OZ): s komentarjem, Knj. 1: Splošni del: (1. do 189. člen), 1. natis. - Ljubljana , GV založba, 2003, s 839. Op. št. (4): Primerjaj Plavšak N., v: Plavšak N. et al., Obligacijski zakonik (OZ): s komentarjem, Knj. 1: Splošni del: (1. do 189. člen), 1. natis. - Ljubljana , GV založba, 2003, s. 728. Op. št. (5): Prav tam, s. 729 in 148. Op. št. (6): Primerjaj 14. člen Kodeksa medicinske deontologije Slovenije.

Op. št. (7): Primerjaj

15. člen Kodeksa medicinske deontologije Slovenije. Zdravnikovi ukrepi morajo temeljiti izključno na odločitvah, ki bolniku lajšajo trpljenje in povrnejo zdravje.

Op. št. (8): Primerjaj Deutsch E., Spickhoff A., Medizinrecht: Arztrecht, Arzneimittelrecht, Medizinprodukterecht und Transfusionsrecht, Berlin; New York: Springer, 2008, s. 129. Op. št. (9): Ur. l. RS št. 9/92. Op. št. (10): U r. l. RS št. 79/1994 Op. št. (11): Izraz doktrína po Slovarju slovenskega knjižnega jezika: sistem teorij z določenega področja.

Op. št. (12): Primerjaj Načelno pravno mnenje, občna seja VS RS, 22. in 23.6.1993 (Poročilo VS RS 1/93 str.43 ).