Jedro

O strankini zahtevi za napotitev na zdraviliško zdravljenje ni mogoče odločiti na podlagi neobrazloženega mnenja zdravniške komisije druge stopnje, ker zaradi nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja v zadevi odločbe sploh ni mogoče preizkusiti.

Izrek

Tožbi se ugodi in se odpravi odločba Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dne 17.2.1993.

Obrazložitev

Z izpodbijano odločbo je tožena stranka odločila, da se tožničin zahtevek za odobritev zdraviliškega zdravljenja zavrne. V obrazložitvi navaja, da je bil upoštevan 81. člen zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92) in še veljavna 5. točka 11. člena samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 47/87, 42/89, 18/90), ki določa pogoje za odobritev zdraviliškega zdravljenja in ki se v skladu z določbo 106. člena navedenega zakona še vedno uporablja. Ker sta zdravniška komisija I. in II. stopnje menili, da za napotitev zavarovanke na zdravljenje v zdravilišče ni pogojev, je moral Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije njeno vlogo zavrniti.

Tožnica v tožbi uveljavlja tožbeni razlog nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in navaja, da se ne more strinjati z izpodbijano odločbo, ki temelji na neobrazloženih mnenjih zdravniške komisije I. in II. stopnje. Navaja, da bi zdravniški komisiji pri natančnem pregledu njene zdravstvene dokumentacije ugotovili, da gre za preko 80 let staro žensko, ki boluje na srcu, ledvicah in hrbtenici, ki se je zaradi težav z zdravjem že večkrat zatekla v zdravilišča. V zdravilišču ji je zdravnik internist v odpustnici z dne 14.3.1988 napisal, da svetuje glede na njeno zdravstveno stanje zdraviliško zdravljenje vsaj enkrat letno. Predlaga, da sodišče zaradi nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja in kršitev pravil postopka izpodbijano odločbo odpravi.

V odgovoru na tožbo tožena stranka poudarja, da za napotitev v zdravilišče ni pristojen zdravnik posameznik, temveč zdravniška komisija kot izvedenski organ Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Ta komisija mnenja specialista posameznika ni dolžna prevzeti kot svoje mnenje, pač pa ga mora oceniti skupaj z ostalo medicinsko dokumentacijo in nato podati svoje mnenje. V izpodbijani odločbi je navedla tožena stranka, poleg predpisov, ki jih komisiji upoštevata pri svoji presoji, tudi pogoje, ki morajo biti izpolnjeni za napotitev na zdravljenje v zdravilišče. S tem, ko sta komisiji navedli, da v tožničinem primeru ni indikacije za tako zdravljenje, sta torej menili, da v njenem primeru ni izpolnjen nobeden od pogojev za napotitev v zdravilišče, ki so navedeni v samoupravnem sporazumu o postopkih in načinih uresničevanja pravic do zdravstvenega varstva. Predlaga, da sodišče neutemeljeno tožbo zavrne.

Tožba je utemeljena.

Izpodbijana odločba temelji na določbi 1. odstavka 83. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Uradni list RS, št. 9/92), po kateri lahko zavarovanec zahteva izdajo odločbe, če ni zadovoljen z mnenjem zdravniške komisije druge stopnje. Tožena stranka jo je izdala na podlagi mnenja zdravniške komisije druge stopnje z dne 1.10.1992, iz katerega izhaja, da je zdravniška komisija pregledala medicinsko dokumentacijo in analizirala ugovor zavarovanke in meni, da ni indikacije za zdraviliško zdravljenje. Enaka ugotovitev izhaja tudi iz mnenja zdravniške komisije prve stopnje.

Tožeča stranka ima prav, ko trdi, da je ostalo dejansko stanje v upravnem postopku nepopolno ugotovljeno. V obrazložitvi odločbe namreč ni nobenih ugotovitev o dejanskem stanju v zadevi in tudi niso navedeni razlogi, ki so bili odločilni za presojo dokazov in odločitev v stvari. Tožena stranka v obrazložitvi odločbe navaja le predpise, na katerih temelji odločba in zaključuje, da so bili ti predpisi upoštevani pri izdaji odločbe. Povdarja, da je mnenje o tem, ali obstajajo pogoji, ki jih za zdravljenje v zdravilišču določajo navedeni predpisi, podal pristojni izvedenski organ, to je zdravniška komisija prve stopnje. Njeno mnenje je presodila zdravniška komisija druge stopnje in obe menita, da za tako zdravljenje ni pogojev.

Pomanjkljivo obrazloženo mnenje zdravniške komisije druge stopnje, na katerega se sklicuje izpodbijana odločba, po presoji sodišča ni moglo biti podlaga za izpodbijano odločbo. Podlaga za odločbo je namreč lahko samo popolno, logično in obrazloženo mnenje zdravniške komisije, saj samo takšno mnenje lahko presodi uradna oseba, ki je dolžna ugotoviti dejstva, pomembna za odločitev o stvari, in tudi prizadetemu je le tako dana možnost, da ga v skladu z določbo 1. odstavka 83. člena citiranega zakona izpodbija s konkretnimi ugovori. Kot je bilo že navedeno, sporna odločba tudi ni obrazložena v skladu z določbo 2. odstavka 209. člena zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP), po kateri mora odločba obsegati ugotovljeno dejansko stanje, in poleg predpisov tudi razloge, ki na ugotovljeno dejansko stanje narekujejo odločbo navedeno v izreku, saj je samo takšno odločbo mogoče preizkusiti. Zgolj navajanje predpisov, na katerih temelji odločba in sklicevanje na pomanjklivo obrazloženo mnenje zdravniške komisije druge stopnje in prve stopnje, pa ni v skladu s citirano določbo. Te pomanjkljivosti tudi ni mogoče odpraviti z odgovorom na tožbo, saj mora biti obrazložitev že v sami odločbi. Sicer pa v odgovoru na tožbo tožena stranka navaja, kaj vse upošteva zdravniška komisija pri presoji utemeljenosti zahteve za zdraviliško zdravljenje. Obrazloženo mnenje zdravniške komisije bi glede na to moralo vsebovati obrazložitev tistega, kar komisija upošteva pri oblikovanju svojega mnenja.

Ker torej izpodbijana odločba temelji na pomanjkljivo obrazloženem mnenju zdravniške komisije druge stopnje in je tudi sama pomanjkljivo obrazložena, je odločba nezakonita iz razloga 3. točke 1. odstavka 10. člena zakona o upravnih sporih (ZUS). Sodišče je zato tožbi ugodilo in izpodbijano odločbo odpravilo na podlagi 2. odstavka 39. člena navedenega zakona. Določbe ZUP in ZUS je sodišče na podlagi 1. odstavka 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I) smiselno uporabilo kot republiške predpise.