Jedro

Ker se je zavarovanec že z dnem začetka oz. priglasitve opravljanja dejavnosti v obvezno zdravstveno zavarovanje vključil na podlagi 5. točke 1. odstavka 15. člena ZZVZZ kot samostojni podjetnik posameznik, se ni mogel vključiti v obvezno zdravstveno zavarovanje po 20. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ kot oseba z drugimi prihodki s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji in po 1. odstavku 21. člena ZZVZZ kot družinski član. ZZVZZ izključuje zavarovanje po teh določbah, če je možno zavarovanje na drugi podlagi.

Izrek

Pritožbama se ugodi in izpodbijana sodba razveljavi ter se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo tožbenemu zahtevku tožnika delno ugodilo, tako da je odpravilo odločbi toženca, št. 1200-21-2005 -MS z dne 01.03.2005 in št. 1700-92/2005-DI/2 z dne 18.07.2005 (pod 1. točko izreka sodbe), in odločilo, da tožnik nima lastnosti zavarovanca na podlagi 5. točke 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, zavarovalna podlaga 05, od 16.08.1994 do 30.09.2000 (pod 2. točko izreka) in da tožnik ima lastnost zavarovanca na podlagi 5. točke 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, zavarovalna podlaga 05, od 01.10.2000 do 28.02.2005 (pod 3. točko izreka).

Citirano sodbo izpodbijata obe stranki.

Tožnik jo izpodbija po pooblaščencu iz vseh pritožbenih razlogov, in sicer v 3. točki izreka. Navaja, da tožnik od 01.10.2000 do 28.02.2005 ni mogel imeti lastnosti zavarovanca na podlagi 5. točke 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, saj zato ni plačeval prispevkov. Ves čas postopka od začetka opravljanja dejavnosti je plačeval zavarovalno osnovo kot dopolnilno dodatno obrtno dejavnost. Tožnika ni nihče opozoril, da ni pravilno zavarovan, čeprav bi to lahko bilo ugotovljeno pri letnih pregledih poslovanja in plačil obveznosti. Tožnik tudi s strani Davčne uprave Republike Slovenije ni bil opozorjen na nepravilno plačane obveznosti. Ker je tožnik prava neuk, se šteje, da je bila njegova zavarovalna obveznost, ki jo je plačeval, pravilna, zato je potrebno njegovemu zahtevku ugoditi tudi za obdobje od 01.10.2000 do 28.02.2005. Pritožbi prilaga potrdilo o višini zavarovalnih osnov za odjavo iz zavarovanja z dne 19.09.2006 in potrdilo o plačilu z dne 04.01.1997. Toženec sodbo sodišča prve stopnje izpodbija iz vseh pritožbenih razlogov, in sicer v ugodilnem delu, to je v 1. in 2. točki izreka. Navaja, da lastnost zavarovanca ugotavlja pristojna služba toženca na podlagi prijave v zavarovanje, ki jo vloži zavezanec za plačilo prispevkov najpozneje v osmih dneh od dneva začetka zavarovanja. Meni, da Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ne določa, da vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje ni možna tudi za nazaj, temveč pooblastila za način prijave v zavarovanje daje Pravilom obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po določbi 78. člena ZZVZZ je zavezanec za plačilo prispevkov dolžan vložiti prijavo v zavarovanje v roku osmih dni od dneva začetka zavarovanja. Vključitev v zavarovanje je vezana na datum, ko zavarovana oseba pridobi pogoje za vstop v zavarovanje po določenem statusu. Da je prijava v zavarovanje oziroma sprememba lastnosti zavarovanca možna tudi za nazaj smiselno izhaja iz 14. člena Pravil. Sprememba statusa in uskladitve z veljavnimi predpisi se izvede, ko ima zavarovana osebe status, ki ni usklajen z določili ZZVZZ in Pravil, pri čemer je uskladitev mogoča in logična le od nastanka pogojev za zavarovanje po določeni zavarovalni podlagi, v tožnikovem primeru od vpisa v predpisani register. Tožnik je moral vedeti, da bo s priglasitvijo dejavnosti na tej podlagi tudi vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje, vendar je svojo zakonsko dolžnost prijave po ustrezni zakonski podlagi opustil. V primeru, da bo pritožbeno sodišče sledilo stališču sodišča prve stopnje, pa toženec poudarja, da je imel tožnik lastnost zavarovanca po 5. točki 15. člena ZZVZZ že od 01.01.2000 dalje, to je od uveljavitve Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju dalje, kot to določa 2. odstavek 48. člena Zakona o matični evidenci zavarovancev in uživalcev pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja, in ne šele od 01.10.2000 dalje, kot je to odločilo sodišče prve stopnje.

Pritožbi sta utemeljeni.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami-v nadaljevanju: ZPP) in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da je sodišče prve stopnje z izpodbijano sodbo napačno uporabilo materialno pravo, in sicer določbe Zakona o matični evidenci zavarovancev in uživalcev pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 81/2000-v nadaljevanju: ZMEPIZ), določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami-v nadaljevanju: ZZVZZ) ter določbe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami - v nadaljevanju: Pravila), zaradi tega je dejansko stanje ostalo nepopolno ugotovljeno.

Tožnik je pritožbi priložil potrdilo o višini zavarovalnih osnov za odjavo iz zavarovanja z dne 19.09.2006 (priloga A12) in potrdilo o plačilu z dne 04.01.1997 (priloga A13), ki jih pritožbeno sodišče ne more upoštevati. Predstavljajo namreč pritožbeno novoto, ki po določbi 337. člena ZPP, ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004, 10/2004 - v nadaljevanju: ZDSS-1) ni dovoljena. Pritožnik sme v pritožbi navajati nova dejstva in predlagati nove dokaze le, če izkaže, da jih brez svoje krivde ni mogel navesti oziroma predložiti do prvega naroka za glavno obravnavo oziroma do konca glavne obravnave, če so izpolnjeni pogoji iz 2. odstavka 286. člena ZPP. Pritožnik tega v pritožbi ni izkazal, zato pritožbeno sodišče teh dokazov ne more upoštevati.

V tej zadevi gre za spor zaradi spremembe temelja lastnosti zavarovanca po uradni dolžnosti za nazaj za čas od 16.08.1994 do 28.02.2005. Z odločbo toženca z dne 01.03.2005 je bilo odločeno, da ima tožnik od 16.08.1994 do 28.02.2005 lastnost zavarovanca na podlagi 5. točke 1. odstavka 15. člena ZZVZZ. Pritožba zoper odločbo z dne 01.03.2005 je bila zavrnjena z odločbo toženca z dne 18.07.2005. Tožnik je bil od 01.03.1994 do 31.05.2000 zavarovan kot oseba z drugimi prihodki in s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, če ni zavarovana iz drugega naslova (zavarovalna podlaga 48), in od 01.06.2000 do 28.02.2005 kot družinski član (zavarovalna podlaga 77). Tožnik je od dne 16.08.1994 do dne 28.02.2005 opravljal pridobitno dejavnost kot samostojni podjetnik posameznik. Na Hrvaškem je pridobil pravico do pokojnine.

Sodišče prve stopnje je kot pravno podlago za svojo odločitev uporabilo določbe ZMEPIZ, kar pa glede na sodbo Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, opr. št. VIII Ips 62/2006 z dne 27.09.2007, v zvezi s sodbo Višjega delovnega in socialnega sodišča opr.. št. 490/2005 z dne 26.10.2005, ni pravilno. Iz citirane sodbe namreč izhaja, da ne gre izenačiti določb o tem, kdo se obvezno zavaruje po Zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 12/92 s spremembami - v nadaljevanju: ZPIZ/92), o pridobitvi lastnosti zavarovanca po tem zakonu iz ZMEPIZ ter o tem, kdo je zavarovanec zdravstvenega zavarovanja po ZZVZZ. ZPIZ/92 jasno ne določa, kdo in kdaj postane zavarovanec. To je urejeno v 7. členu novega Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 106/99 s spremembami- v nadaljevanju: ZPIZ-1). Pridobitev lastnosti zavarovanca zato ureja ZMEPIZ v členih od 41 do 51, ZZVZZ pa ne potrebuje kakšne dodatne zakonske ureditve o pridobitvi lastnosti zavarovanca, ker vsebuje v 15. členu jasne določbe o tem, kdo je zavarovanec v sistemu zdravstvenega zavarovanja. Zato lahko v 78. členu ZZVZZ tožencu prepusti, da sam določi načine prijave v zavarovanje in listine, potrebne za uresničevanje zdravstvenega zavarovanja. Po 78. členu ZZVZZ lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu uveljavi oseba, ki ji je priznana lastnost zavarovane osebe (1. odstavek), lastnost zavarovane osebe ugotavlja pristojna služba zavoda na podlagi prijave v zavarovanje, ki jo vloži zavezanec za plačilo prispevkov najpozneje v osmih dneh od dneva začetka zavarovanja (2. odstavek), lastnost zavarovane osebe se dokazuje z listino, ki jo predpiše Zavod (3. odstavek) in Zavod določi način prijave v zavarovanje in listine, potrebne pri uresničevanju zdravstvenega zavarovanja (4. odstavek). Toženec je v določbah Pravil tako predpisal samo načine in možnosti prijave v zavarovanje, ni pa posegel v priznanje samih pravic oziroma vprašanje, od kdaj je nekdo zavarovanec, saj je to od takrat, ko oseba izpolni pogoje za obvezno zdravstveno zavarovanje, v konkretnem primeru, ko začne z dejavnostjo, na podlagi katere obvezno postane zavarovanec. Določba 78. člena ZZVZZ je jasna in logična tudi glede na namen obveznega zavarovanja, glede na možne pravice iz tega zavarovanja in glede na posledice, če nekdo ni zavarovanec tega zavarovanja, in je zato ni mogoče tolmačiti drugače in z uporabo drugih predpisov. Ker gre za različen obseg pravic in interesov pri priznavanju pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja oziroma zdravstvenega zavarovanja in bistveno različno zakonsko ureditev, ni niti možna niti smotrna izenačitev pogojev in tolmačenje, da je zaradi pravnega reda, ki je notranje usklajena celota treba v primeru odločanja o tem, kdaj je nekdo zavarovanec zdravstvenega zavarovanja, nujno uporabljati predpise, ki urejajo povsem drugo pravno področje.

15. člen ZZVZZ določa, kdo oziroma ob kakšnih pogojih postane oseba zavarovanec obveznega zdravstvenega zavarovanja. V konkretnem primeru je imel tožnik od 01.03.1994 do 31.05. 2000 lastnost zavarovanca na temelju 20. točke 1. odstavka 15. člena ZZVZZ, ki določa, da so zavarovanci po tem zakonu osebe z drugimi prihodki in s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki niso zavarovanci iz drugega naslova, ter od 01.06.2000 do 28.02.2005 na temelju 1. odstavka 21. člena ZZVZZ, po katerem je zakonec zavarovan kot družinski član, če ni sam zavarovanec. Tožnik je od dne 16.08.1994 do dne 28.02.2005 opravljal pridobitno dejavnost kot samostojni podjetnik posameznik in je po določbi 5. točke 1. odstavka 15. člena ZZVZZ izpolnil pogoje za zavarovanje kot osebe, ki na območju Republike Slovenije samostojno opravlja gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic. Tožnik bi bil na podlagi 20. točke 1. odstavka 15. člena ZZVZZ in 1. odstavka 21. člena ZZVZZ lahko zdravstveno zavarovan le v primeru, da ni bil zavarovan že na drugi podlagi. Ker pa je v spornem obdobju opravljal pridobitno dejavnost kot samostojni podjetnik posameznik, se je z dnem začetka oziroma priglasitve opravljanja dejavnosti vključil v obvezno zdravstveno zavarovanje na podlagi 5. točke 1. odstavka 15. člena ZZVZZ, kar pomeni, da je že bil zavarovan na drugi podlagi in se ni mogel vključiti v obvezno zdravstveno zavarovanje po 20. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ oziroma od dne 01.06.2000 dalje po 1. odstavku 21. člena ZZVZZ.

Ker že 15. člen ZZVZZ določa, da je bil tožnik ves čas opravljanja samostojne dejavnosti zavarovanec po 5. točki 1. odstavka tega člena, ni pravne podlage za odločitev, da je bil tožnik zavarovanec zdravstvenega zavarovanja po tej podlagi šele od 01.10.2000, kot je odločilo sodišče prve stopnje. Že ZZVZZ namreč določa, da je bil tožnik zavarovanec po tej podlagi ves čas opravljanja samostojne dejavnosti. Ker je tožnik pričel opravljati samostojno dejavnost dne 16.08.1994 in se v zavarovanje ni prijavil, čeprav je bil to dolžan storiti, je toženec, skladno s pristojnostjo v 13. členu Pravil, tožnika pravilno vse od začetka opravljanja dejavnosti vključil v obvezno zdravstveno zavarovanje po 5. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ. 13. člen Pravil namreč določa, da se za fizično osebo, ki je sama zavezanec za prijavo in za katero zavod ugotovi, da izpolnjuje pogoje za obvezno zavarovanje ali da bi oseba morala biti zavarovana po drugačnem statusu kot je prijavljena v zavarovanje, zavod izda odločbo in po njeni dokončnosti po uradni dolžnosti prijavi osebo v zavarovanje oziroma uskladi njen status z zakonom in pravili, če tega ne stori oseba sama. Po 1. odstavku 11. člena Pravil je prijavo zase ali za druge osebe dolžna vložiti pravna ali fizična oseba, ki je po zakonu zavezanec. Po 2. odstavku 11. člena Pravil je zavezanec dolžan prijavo vložiti najpozneje v osmih dneh od nastanka z zakonom in pravili predpisanih pogojev za vključitev osebe v obvezno zavarovanje. Skladno s 14. členom oseba pridobi lastnost zavarovanca ali družinskega člana z dnem, ki je naveden kot dan vstopa v obvezno zavarovanje po 9. členu pravil tudi v primeru, če zavezanec vloži prijavo po roku, ki je določen z zakonom in pravili, ali pa jo po uradni dolžnosti vloži zavod na podlagi dokončne odločbe zavoda oziroma pravnomočne odločbe sodišča. Tožnik je dne 28.02.2005 prenehal opravljati samostojno dejavnost, s čimer je sicer odpadla dejanska podlaga za zavarovanje po 5. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ. Iz doslej zbranih podatkov pa izhaja, da je tožnik med opravljanjem samostojne dejavnosti v Sloveniji, pridobil pravico do pokojnine na Hrvaškem. Tožnik namreč v tožbi z dne 18.08.2005 sam navaja, da je dejavnost opravljal od 16.08.1994 do 28.02.2005, medtem pa je uveljavil pravico do pokojnine na Hrvaškem. S tem v zvezi je sodišču tudi predložil listino v tujem jeziku (na prilogi A3), ki je sodišče ni moglo upoštevati, vendar bi moralo z njo ravnati kot z nerazumljivo vlogo in tožnika pozvati, naj vlogo prevede v slovenski jezik (104. člena ZPP v zvezi s 108. členom ZPP). Sodišče prve stopnje ni razčistilo dejanskega stanja glede tega, kdaj se je tožnik upokojil na Hrvaškem in ali je imel kot uživalec hrvaške pokojnine na podlagi hrvaških predpisov lastnost zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja. Brez poznavanja tujega prava ni mogoče ugotoviti, ali je bil tožnik po slovenskih predpisih sploh zavarovanec obveznega zdravstvenega zavarovanja, glede na to, da je bil verjetno že upokojen na Hrvaškem, hkrati pa je v Sloveniji še opravljal samostojno dejavnost kot samostojni podjetnik posameznik.

Pritožbeno sodišče je zato razveljavilo izpodbijano sodbo, ki se, na podlagi določbe 355. člena ZPP, saj je bilo zaradi zmotne uporabe materialnega prava dejansko stanje nepopolno ugotovljeno, vrača sodišču prve stopnje v novo sojenje, v katerem bo moralo ugotoviti, kdaj je tožnik pridobil pravico do pokojnine na Hrvaškem in, če je bilo to že v času opravljanja samostojne dejavnosti v Sloveniji, kako je to vplivalo na njegov status zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, glede na hrvaško notranje pravo ter ustrezne mednarodne pogodbe med Slovenijo in Hrvaško. V ta namen bo moralo od tožnika najprej pridobiti tudi slovenski prevod listine na prilogi A3, nato pa postopati v nakazani smeri. Šele ko bo razčistilo tudi dejansko stanje glede lastnosti zavarovanca po upokojitvi, bo lahko ponovno presodilo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca.

ZDSS-1 v 30. členu sicer prepoveduje vračanje zadev v novo sojenje sodišču prve stopnje, kadar je zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ali bistvene kršitve določb postopka nepravilnosti mogoče odpraviti pred sodiščem druge stopnje. Sodišče prve stopnje še ni ugotavljalo, ali je imel tožnik od upokojitve na Hrvaškem dalje sploh lastnost zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji. Uporaba 30. člena ZDSS-1 pa pride v poštev, ko gre za dopolnjevanje ali presojanje dokaznega postopka, ki je bil izveden pred sodiščem prve stopnje, ne pa da bi bila obravnava v celoti ponovljena. V konkretni zadevi bo potrebno izvesti ustrezne dokaze, na podlagi katerih bo sodišče prve stopnje odločilo o lastnosti zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja za čas od 16.08.1994 do 28.02.2005. Tudi ni namen pritožbene obravnave po 30. členu ZDSS-1, da bi pritožbeno sodišče dejansko prevzelo pristojnosti, ki jih ima prvostopenjsko sodišče. Le-to bo v ponovljenem sojenju postopalo v skladu z že navedenimi materialnopravnimi stališči pritožbenega sodišča ter šele nato v zadevi ponovno odločilo.