Jedro

Mladoletnemu tožniku je bilo bolnišnično zdravljenje, kot ga je prejel v Avstriji, zagotovljeno v Sloveniji, pa se starši zanj niso odločili. Možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, zato ni upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini. Ker pa je bilo njegovo zdravstveno stanje, ko je bil na zasebnem potovanju v tujini zaradi pridobitve drugega mnenja, ob sprejemu v avstrijsko bolnišnico tako ogroženo, da je bilo potrebno nujno zdravljenje, je upravičen do povračila tistih stroškov, ki se nanašajo na nujno zdravljenje.

Izrek

Pritožbi se zavrneta in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka krije stroške pritožbe in stroške odgovora na pritožbo tožene stranke sama.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 19. 1. 2009 in št.... z dnem 10. 12. 2008. Nadalje je razsodilo, da je tožnik upravičen do povračila stroškov nujnega zdravljenja v A. bolnišnici v B. (v Avstriji) za čas od 28. 9. 2008 do 31. 10. 2008. Toženi stranki je naložilo, da je dolžna v roku 30 dni odločiti o višini stroškov nujnega zdravljenja (I., II. in III. točka izreka). Zavrnilo pa je tožbeni zahtevek za povračilo stroškov zdravljenja v A. bolnišnici v B. za čas od 1. 11. 2008 do 19. 1. 2009 in zahtevek za povrnitev potnih stroškov za čas od 28. 9. 2008 do 19. 1. 2009 (IV. točka izreka). S sklepom pa je tožbo v delu, ki se nanaša na povračilo stroškov nadaljevanega zdravljenja v A. bolnišnici v B. in povračilo potnih stroškov za čas od 27. 1. 2009 do 4. 1. 2011 zavrglo. Toženi stranki je naložilo, da je dolžna tožniku povrniti stroške postopka v višini 199,06 EUR.

Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik po pooblaščencu iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da sodišče okoliščin in dejstev, ki potrjujejo dejanski stan za napotitev tožnika na zdravljenje v tujino, kot tudi dejanski stan nujnega zdravljenja, ni popolno ugotovilo. Sodišče ne omenja in pri presoji zadeve ne upošteva dokaza: „Pismo zdravniku“ A. bolnišnice v B. z dne 31. 10. 2008. Ta izvid v 3. odstavku na 3. strani omenja, da bi bilo limfatsko levkemijo pri otroku možno odkriti že ob analizi materiala 2. punkcije kostnega mozga dne 14. 8. 2008 in ne šele po 3. punkciji dne 23. 9. 2008. Zaključki izpodbijane sodbe o tem, da bi bil tožnik zdravljen po enakih terapevtskih metodah in kemoterapevtskih protokolih so nedopustni, saj so vse tovrstne izjave in mnenja izvedencev postavljena ex nunc in ne ex tunc, kot to zahteva načelo resnice pri ugotavljanju obstoja socialnih pravic v času zahtevka. Nesporno dejstvo je, da je bil tožnik več kot tri mesece zdravljen napačno, z napačnimi zdravili in s kontinuiranim slabšanjem zdravja. Ker tega zdravljenja ni več zmogel so se starši zaradi preživetja tožnika odločili za zdravljenje na Pediatričnem oddelku bolnišnice A. v B. Post festum zagotavljanje priče, lečečega zdravnika, da bi bil tožnik v slovenski bolnišnici zdravljen enako kot je bil v bolnišnici A. v B., so za tožnika v luči dotedanjih izkušenj neverodostojna in jim sodišče ne bi smelo nakloniti pomembnosti. Vsi klinični podatki, medicinski izvidi in vse izpovedi prič izkazujejo, da je bil tožnik po 3 mesečnem zdravljenju na Pediatrični kliniki v C. (v Sloveniji) na robu preživetja. Priča prof. dr. D.D. je celo izpovedal, da je prišlo pri otroku do življenjsko nevarnega stanja zaradi izbruha limfatične levkemije časovno že dosti pred predstavitvijo otroka v B.. Sodišče zato post festum ne bi smelo slediti navedbam predstavnikov edine bolnišnice v Sloveniji, ki (lahko) zdravi tovrstne bolezni. To še posebno zato ne, ker njeni predstavniki nastopajo tako kot konzilij zdravnikov, pooblaščen s strani tožene stranke, kot izvedenci medicinske stroke s področja pediatrije, kot tudi lečeči zdravniki tožnika. S tem je nepristranskost in strokovna neodvisnost njihovega mnenja izrazito omejena. Izvedenca medicinske stroke v svojem Izvedenškem mnenju „nujnost zdravljenja“ časovno nista omejila na obdobje, kot je to storila izpodbijana sodba. Tako sta prof. E.E. kot prof. F.F. zagotovila, da je bila nujnost zdravljenja podana ves čas. Sodišče je pri tem prezrlo dejstvo, da je prav zaradi spoznanja o „nenujnosti zdravljenja v tujini“ oziroma zaradi presoje, da bi bilo to zdravljenje verjetno lahko izvedeno kot „ne-nujno“ tudi v , tožnik pri istem sodišču dne 13. 10. 2011 umaknil tožbo za priznanje pravice do zdravljenja v Univerzitetni kliniki v H. (v Avstriji). Da je bilo zdravljenje v B. nujno, pa je zagotovila tudi priča prof. dr. D.D. Sodišče je zmotno uporabilo materialno pravo. V 15. točki namreč ugotavlja, da Uredba sveta (EGS) št. 1407/71 za zdravljenje v tujini predpisuje odobritev pogojev po nacionalni zakonodaji. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja so avtonomno pravo ZZZS in niso zakonski predpis, kot to za omejitev zdravstvenega varstva določa tudi Ustava RS v 51. členu. Glede na veljaven pravni red je sodišče svojo odločitev o zavrnitvi zahtevka do zdravljenja v tujini oprlo na pravno neupošteven (irelevanten) interni predpis javnega zavoda in ne na zakonsko podlago. Sodišče je tudi bistveno kršilo določbo postopka. Z odredbo v III. točki izreka izpodbijane sodbe je sodišče tožniku odreklo ustavno pravico do pritožbe (25. člen Ustave RS) in pravico stranke po 333. členu Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS; št. 26/99 s spremembami). Ker je toženi stranki za odločitev o višini stroškov nujnega zdravljenja odmerilo 30 dni, rok za pritožbo pa znaša le 15 dni, je tako tožnik ostal brez pravice pritožbe o višini stroškov zdravljenja in jih lahko tožeča stranka (pravilo: tožena stranka) meritorno določa po svoji volji. Tožnik predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi. Obenem priglaša pritožbene stroške.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tudi tožena stranka, prav tako iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da ima sodba pomanjkljivosti zaradi katerih se ne more preizkusiti. V sodbi so namreč razlogi o odločilnih dejstvih nejasni in med seboj v nasprotju, odločilna dejstva pa so v obrazložitvi sodbe v nasprotju z izvedenimi dokazi, zaradi česar je podana bistvena kršitev določb postopka po 14. in 15. točki 2. odstavka 339. člena ZPP. Tožena stranka se strinja z zaključkom sodišča, da je treba tožbeni zahtevek za povračilo stroškov zdravljenja za čas od 1. 11. 2008 do 19. 1. 2009 zavrniti, za čas zdravljenja od 27. 1. 2009 do 4. 1. 2011 pa zavreči, zato v tem delu tožena stranka sodbe ne izpodbija. Izpodbija jo zgolj v delu, s katerim je sodišče zaključilo, da je tožnik upravičen do povračila stroškov nujnega zdravljenja za čas od 28. 9. 2008 do 31. 10. 2008. Sodišče je glede tega obdobja napačno ugotovilo dejansko stanje in nadalje napačno uporabilo materialno pravo. Sodišče je izhajalo iz napačne materialnopravne podlage, saj je kot pravno podlago za ugoditev zahtevku upoštevalo zgolj določila Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami), pri tem pa je prezrlo pomembno vsebino evropske zakonodaje. POZZ namreč glede zdravljenja v tujini res v 135. členu določa postopek napotitve na zdravljenje v tujino ob izpolnitvi pogoja izkoriščnosti zdravljenja v domovini ter pogoja izboljšanja zdravstvenega stanja z zdravljenjem v tujini, pri čemer je sodišče v razlogih sodbe prepričljivo in argumentirano pojasnilo, zakaj v danem primeru pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino niso izpolnjeni. Nato pa je napačno zavzelo stališče, da so izpolnjeni pogoji za povračilo stroškov nujnega zdravljenja. 129. člen POZZ namreč določa, da ima tožnik na zasebnem ali službenem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, razen če pravni red EU ali medržavna pogodba ne določata drugače. Nadalje je v tej zvezi z določbo 135. člena POZZ določeno ,da ima zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve v državi, za katero velja pravni red EU, pravice v obsegu in po postopku, ki je določen s pravnim redom EU, kar pomeni, da POZZ napotuje na evropske predpise. Tako je treba ločiti postopek, ko se osebo napoti na zdravljenje v tujino po določbi 135. člena POZZ od postopka, ko je zavarovana oseba upravičena do nujnega zdravljenja v tujini. V danem primeru je tožnik odšel v tujino izključno zaradi načrtovanega zdravljenja in tako ni šlo za nastanek tako imenovanega slučajnega nenačrtovanega zdravljenja med njegovim začasnim potovanjem – bivanjem v tujini. Zaradi navedenega je potrebno v tej zvezi upoštevati specialno določbo Uredbe ES št. 883/2004 in sicer 20. člen Poglavje I., ki nosi naslov potovanje za pridobitev storitev – odobritev ustreznega zdravljenja zunaj države članice stalnega prebivališča, medtem ko v tem primeru ni moč uporabiti določil o nujnosti zdravljenja, ki so sicer zaobjeta v 19. členu istega poglavja iste uredbe, oziroma so zajeta v 1. odstavku 22. člena (A) točke Uredbe 1408/71, saj se ta določila nanašajo izključno na odobritev povračila stroškov nujnega zdravljenja med začasnih bivanjem oziroma potovanjem v drugi državi članici. V spornem primeru namreč ni šlo za nastanek potrebe po zdravljenju med začasnih bivanjem, v smislu, da je nastala poškodba, nenadni dogodek med zasebnim, službenim potovanjem v tujini, ki bi terjal zdravljenje, zaradi česar sodišče ne bi smelo aplicirati določb o nujnem zdravljenju, temveč zgolj presojati, ali so bili izpolnjeni pogoji za napotitev tožnika na zdravljenje v tujino, kar pomeni, da bi bilo zadevo potrebno obravnavati po določbi člena 20 Uredbe št. 883/2004. Tožena stranka s tem v zvezi opozarja tudi na Uredbo ES št. 118/97 (s popravki in dopolnili Uredbe EGS št. 1408/71, sicer na 1. odstavek 22. člena c. točke). V danem primeru je že sodišče pravilno zaključilo, da pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino niso izpolnjeni, saj so možnosti zdravljenja v domovini še obstajale. Ker je tožnik odšel v tujino izključno zaradi pridobitve drugega mnenja, njegove vloge za povračilo stroškov ni možno presojati v okviru instituta nujnega zdravljenja, ki se lahko presoja zgolj v primeru nastanka potrebe po nujnem zdravljenju med zasebnim potovanjem. Tudi zaslišani zakoniti zastopnik je pojasnil, da je v Avstriji koristil storitve z evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja, nakar je avstrijski pristojni nosilec nanj naslovil zahtevo po povračilu stroškov. Takšno postopanje avstrijskega pristojnega nosilca je namreč povsem materialnopravno pravilno. Storitve iz naslova evropske kartice zdravstvenega zavarovanja se upoštevaje določbo člena 25, tako imenovane izvedbene Uredbe ES, št. 987/2009 z dne 16. 9. 2009 (ki je bila sprejeta na podlagi določbe člena 89 Uredbe ES, št. 883/2004) koristijo za uveljavljanje pravic po členu 19 osnovne uredbe s predložitvijo evropske kartice zdravstvenega zavarovanja oziroma tako imenovanega certifikata, ki evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja nadomešča. Upoštevaje, da se člen 19 osnovne uredbe (to je Uredba 883/2004 – člen 1 Uredbe 987/2009) nanaša zgolj na nujno zdravljenje v času zasebnega potovanja v tujini in upoštevajoč, da tožnik v Avstriji ni bil na zasebnem potovanju, temveč je šel tja izključno na zdravljenje, je pristojni avstrijski nosilec upravičeno zavrnil tožniku koriščenje storitev ter povračilo stroškov iz naslova predložene evropske kartice zdravstvenega zavarovanja, kajti ta se uporablja le za brezplačno pridobivanje nujnih zdravstvenih storitev med potovanjem v tujini. Sladno z Uredbo ES št. 987/2009 pa se šteje za koriščenje storitev po členu 19 osnovne Uredbe, koriščenje storitev, ko se zavarovani osebi pred datumom predvidenega začasnega bivanja ni treba vrniti v domovino zgolj za potrebe pridobitve ustreznega zdravljenja. Povedano drugače, če je oseba na dopustu, zasebnem potovanju v tujini in se poškoduje, zaradi česar potrebuje nujno medicinsko oskrbo, lahko to prejme v državi članici gostovanja, da se ji ni treba vrniti domov predčasno zgolj zaradi zdravljenja. Storitve pa koristi s predložitvijo evropske kartice zdravstvenega zavarovanja. Glede na vse pojasnjeno tožena stranka meni, da niti ob uporabi domače zakonodaje, niti ob uporabi evropske zakonodaje tožniku ni moč priznati stroškov zdravljenja v Avstriji za čas od 28. 9. 2008 do 31. 10. 2008. Tožena stranka nadalje meni, da je sodišče napačno ugotovilo dejansko stanje in uporabilo napačno materialno pravo, ko je v točki 17 sodbe zaključilo, da ima tožnik pravico do drugega mnenja v tujini. Glede na določbo 40. člena Zakona o pacientovih pravicah se zavarovanim osebam – pacientom prizna pravica do drugega mnenja le v okviru mreže izvajalcev zdravstvene službe pri zdravljenju na sekundarni in terciarni ravni, pri čemer mora pacient pravico uveljaviti posebej v predvidenem postopku, saj mora pred uveljavljanjem pravice opraviti temeljit razgovor z lečečim specialistom o razlogih, namenu in potrebi pridobitve drugega mnenja. V obravnavanem primeru je tožnik zaprosil za drugo mnenje avstrijsko bolnišnico in ne drugega domačega izvajalca zdravstvenih storitev, kar pomeni, da že iz tega razloga do pridobitve drugega mnenja ni upravičen, saj avstrijska A. bolnišnica v B. ne spada v mrežo izvajalcev zdravstvene službe. Poleg tega pridobitev drugega mnenja ni bila pravnoformalno pravilna, saj zakoniti zastopniki z lečečimi zdravniki niso izvedli obligatornega razgovora niti niso podali pisnega zahteva za pridobitev drugega mnenja. Drugo mnenje bi lahko pridobili v domovini. Zdravljenje levkemije se sicer res izvaja le na UKC v C., ne pa tudi diagnosticiranje te bolezni, ki se sicer lahko izvede pri katerikoli drugi splošni bolnišnici v Sloveniji. Tako je napačen zaključek sodišča, da drugega mnenja v mreži izvajalca zdravstvenih storitev tožnik ni mogel pridobiti v domovini. Tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče sodbo v izpodbijanem delu spremeni tako, da tožbeni zahtevek zavrne oziroma podredno, izpodbijano sodbo v tem delu razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

V odgovoru na pritožbo tožene stranke tožnik navaja, da so povsem zmotne trditve, da naj bi odšel v A. bolnišnico v B. na službeno potovanje in ne na zasebno, zaradi česar naj ne bi bil upravičen do povračila stroškov zdravljenja iz obveznega zavarovanja. Tožnik je v B. odšel po drugo mnenje. To je storil na svoje stroške, na naslov, ki ga je sam pridobil v prostem času. Tožena stranka tudi zmotno navaja, da naj bi tožnik v tujino odšel zaradi načrtovanega zdravljenja. V zvezi s tem tožnik opozarja, da je že sodišče prve stopnje na glavni obravnavi nesporno ugotovilo, da je bil tožnik pred odhodom v B. 3 mesece „na načrtovanem zdravljenju“ v UKC v C. Tožena stranka tudi prezre, da je do potrebe nujnega zdravljenja prišlo šele potem, ko se je tožnik zaradi pridobitve drugega mnenja zglasil v A. kliniki v B. Tam je bil v trenutku, v 30 minutah ambulantno diagnosticirana akutna življenjska nevarnost in je bila zato tudi nemudoma odrejena hospitalizacija in takoj pričeto urgentno zdravljenje levkemije. Tožena stranka očitno namerno prezre nesporno dejstvo, da je nujno zdravljenje mladoletnega tožnika nastalo šele neposredno po pregledu, izvršenem pred izdajo drugega medicinskega mnenja o njegovi bolezni. Plačilo z evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja je avstrijska bolnišnica zavrnila zato, ker ima do tožene stranke iz tega naslova toliko neporavnanih, zapadlih terjatev, da ni več v stanju kopičiti nove terjatve. Zakon o pacientovih pravicah stiske in ekstremno nevarne zdravstvene situacije v kakršni se je s svojo, prepozno odkrito boleznijo znašel tožnik, ne ureja. Terapevtsko in diagnostično se bolezen, zaradi katere je bilo potrebno drugo mnenje, pri otrocih obravnava v Republiki Sloveniji le v UKC. Tam pa je bil tožnik pred opravljenim obligatornim razgovorom po 3. odstavku 40. člena ZPacP tožnik 3 mesece zdravljen napačno, kar so potrdile vse zaslišane priče. Ravno iz teh razlogov lečeči zdravnik v UKC v C. za pridobitev drugega mnenja ni mogel navesti nobenega naslova v Republiki Sloveniji, ali tožnikove starše napotiti na ustrezno zdravstveno ustanovo v Sloveniji. Tožnik predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo tožene stranke v celoti zavrne.

V odgovoru na pritožbo tožnika tožena stranka navaja, da predmet tega postopka ni ugotavljanje pravilnosti oziroma nepravilnosti zdravljenja ter diagnosticiranja bolezni tožnika v domovini, kar skuša tožnik v 1.a točki pritožbe dejansko uveljaviti, temveč je predmet tega postopka zgolj vprašanje upravičenosti do zdravljenja v tujini, kot jo opredeljujejo določila ZZVZZ in POZZ in je zato ta pritožbeni očitek neutemeljen. Glede izpolnjevanja pogojev upravičenosti do zdravljenja v tujini pa se je sodišče v razlogih sodbe obširno opredelilo, zato v tem delu pritožbenim očitkom tožnika ne gre slediti. Prav tako ni upravičen očitek tožnika, da bi sodišče moralo dokazni postopek izvesti v smislu postavljanja vprašanj izvedencem glede možnosti enakovrstnega zdravljenja tožnika v času vložitve zahtevka v smislu ex tunc namesto ex nunc. Tožnik tekom celotnega dokaznega postopka ni podal pravno relevantnih navedb o tem, da bi bilo treba glede vprašanja, katere možnosti zdravljenja so bile tožniku še na razpolago v domovini, upoštevati ugotavljanje metod zdravljenja za nazaj. Tožnik je z vsemi temi navajanji prekludiran, zato jih pritožbeno sodišče ne sme upoštevati. Povšalistična pritožbena navajanja tudi sicer nimajo dejanske podlage v izvedenem dokaznem postopku. Zaslišani dr. D.D. je na glavni obravnavi dne 25. 11. 2011 izpovedal, da gre v Avstriji za uporabo protokola BFM2000, po katerem so tedaj postopali vsi onkološki centri. Jasno je tudi povedal, da je Pediatrična klinika v C. priznana zdravstvena ustanova in da bi bila v Sloveniji uporabljena enakovrstna metoda zdravljenja, kot jo je tožnik prejel v Avstriji. Do teh vprašanj se je sodišče v razlogih sodbe tudi obširno opredelilo, zato so nasprotna, povsem pavšalna pritožbena navajanja, brezpredmetna in jim ne gre slediti. Zgolj dejstvo, da sta bila dr. G.G. in dr. I.I. lečeča zdravnika, pa ne more omajati verodostojnosti njunega pričevanja, temveč lahko kvečjemu daje večjo težo njuni izpovedi, saj sta več mesec spremljala tožnikovo zdravstveno stanje. Tožena stranka vztraja, da je sodišče v zvezi z vprašanjem nujnosti zdravljenja v Avstriji za čas od 28. 9. 2008 do 31. 10. 2008 napačno uporabilo materialno pravo, kot to navaja tudi v svoji pritožbi. Tožena stranka pri tem glede na navedbe tožnika, da sta izvedenca glede nujnosti zdravljenja potrdila, da je bilo nujno zdravljenje ves čas, zaradi česar je napačen zaključek sodišča, da je bilo nujno zdravljenje le v obdobju od 28. 9. 2008 do 31. 10. 2008, dodaja, da je sodišče v tej zvezi (v kolikor vzdrži materialnopravna presoja pojma „nujnosti“) prav glede na izpoved vseh zaslišanih sprejelo stališče, da je bilo nujno zdravljenje le za čas do 31. 10. 2008, ko je bila končana prva faza kemoterapije. Dr. D.D. je namreč izrecno povedal, da traja zdravljenje levkemije v treh ločenih fazah, pri čemer bi brez ogrožanja zdravja in življenja pacient lahko nadaljeval z zdravljenjem v domovini, po končani prvi fazi zdravljenja. Izpovedal je tudi, da je prva faza trajala 33 dni in se je zaključila z 31. 10.2008. V kolikor bi starši privolili v zdravljenje v domovini, bi bil tožnik 31. 10. 2008 lahko odpuščen in bi se zdravljenje nadaljevalo v C. To je izpovedal tudi zaslišani izvedenec dr. F.F. Prav tako so vsi zaslišani zdravniki pojasnili, da v preostalem delu zdravljenja po 31. 10. 2008, zdravstveno stanje tožnika ni bilo takšno, da bi bilo možno s kemoterapijo prenehati, ampak je sam način zdravljenja tak, da je treba zaključiti vse tri faze v smislu dokončne ozdravitve levkemije – tudi v smislu preprečitve dolgoročnih posledic. V takšnem smislu so zaslišani zdravniki tudi označili zdravljenje kot nujno – torej kot potrebno za celostno ozdravitev levkemije, ne pa nujno v smislu ogroženosti življenja in zdravja po zaključeni prvi fazi kemoterapije. Vse navedeno napotuje na zaključek, da je bilo zdravljenje nujno le v času opravljanja prve faze kemoterapije, ki je glede na medicinsko stroko trajala 33 dni, torej do 31. 10. 2008. Po zaključku prve faze pa bi se lahko tožnik brez ogrožanja lastnega zdravja in življenja zdravil v domačih ustanovah. Glede pritožbenih navedb, da je sodišče napačno uporabilo materialno pravo, s tem, ko je odločitev oprlo na določbe POZZ, ki jih je šteti kot interni predpis javnega zavoda in kot avtonomno pravo tožene stranke, zaradi česar ni veljavna podlaga za odločitev sodišča, pa take navedbe tožena stranka odločno zavrača. Čeprav gre za podzakonski akt, sprejet s strani pristojnega organa tožene stranke, na njegovo uporabo napotuje krovni ZZVZZ. Tožena stranka opozarja tudi na postopek sprejemanje ter da je POZZ objavljen v Uradnem listu RS, kar pomeni, da je njegova vsebina znana. Tožena stranka predlaga, da pritožbeno sodišče tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

Pritožbi nista utemeljeni.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo št. ... z dne 19. 1. 2009, s katero je tožena stranka (zdravstvena komisija) zavrnila tožnikovo pritožbo vloženo zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 10. 12. 2008. Imenovani zdravnik je odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v B. Iz ugotovljenega dejanskega stanja pred sodiščem prve stopnje izhaja, da je bil tožnik 23. 5. 2008 sprejet na Pediatrično kliniko v C., na Oddelek službe za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo zaradi 10 dni trajajočega migratornega artritisa. Postavljena je bila diagnoza „sistemski juvenilni idiopatski artritis“.Na oddelku je bil najprej hospitaliziran do 25. 7. 2008 in nato ponovno z 6. 8. 2008. Ob tretji punkciji kostnega mozga 23. 9. 2008 pa je bila postavljena diagnoza: „akutna limfoplastna levkemija“. Starši se z zdravljenjem na hematološkem oddelku Pediatrične klinike trenutno niso strinjali in so želeli pridobiti dodatno strokovno mnenje. Tožnik je bil zato dne 25. 9. 2008 odpuščen. Dne 28. 9. 2008 pa je bil sprejet na A. kliniko v B., kjer je bilo takoj uvedeno nujno zdravljenje po protokolu BFM2000. Prva faza zdravljenja se je začela 29. 9. 2008 in je bila zaključena z 31. 10. 2008. Tožnik pa je tudi po navedenem datumu z zdravljenjem nadaljeval v medicinskih ustanovah v Republiki Avstriji.

V zadevi je bilo sporno, ali je bil tožnik upravičen do napotitve na zdravljenje v tujino oziroma, ker je bil vmes že opravljeno zdravljenje v tujini, do povračila stroškov zdravljenja v tujini.

V 2. točki 1. odstavka 23. člena ZZVZZ je določeno, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 % vrednosti zdravljenja v tujini. Podrobnejše določbe glede standardov in normativov so določene v POZZ. V 1. odstavku 135. člena je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Ker gre za uveljavljanje zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene v tujini, je pri presoji sporne zadeve potrebno upoštevati tudi v spornem obdobju veljavno Uredbo EGS št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti. V 1. odstavku 22. člena točka c Uredba določa, da je oseba upravičena do napotitve na zdravljenje v državo članico in sicer v primeru, da oseba izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do ugodnosti in ko jo pristojna ustanova pooblasti, da odide na ozemlje države članice, kjer bo prejela zdravljenje, kakršno ustreza njenemu zdravstvenemu stanju.

K pritožbi tožnika: Tudi po stališču pritožbenega sodišča v spornem primeru ni bil izpolnjen dejanski stan, kot je urejen v že citiranih predpisih za napotitev tožnika na zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov zdravljenja, ki jih je imel tožnik z zdravljenjem v A. bolnišnici v B. Iz izvedenega dokaznega postopka pred sodiščem prve stopnje namreč izhaja prepričljiva ugotovitev, da je bilo tožniku zdravljenje zagotovljeno tudi v Republiki Sloveniji, torej na Pediatrični kliniki v C. Dne 23. 9. 2008 je bila postavljena diagnoza „akutna limfoblastna levkemija“. Tožniku oziroma njegovim zakonitim zastopnikom je bilo predlagana takojšnja premestitev in zdravljenje na hematoonkološkem oddelku Pediatrične klinike, vendar se starši za to zdravljenje niso takoj odločili, temveč so očitno najprej hoteli pridobiti drugo mnenje, zato je bil tožnik odpuščen v domačo oskrbo in nato dne 28. 9. 2008 sprejet na A. kliniko v B. Da je bilo tožniku zdravljenje v domači medicinski ustanovi zagotovljeno izhaja tako iz prepričljive izpovedi doc. dr. G.G., dr. med.. Izpovedal je, da zdravljenje otrok z levkemijo poteka le v Pediatrični kliniki v C. ter da se zdravljenje prične takoj po potrditvi diagnoze in čakalne dobe ni. Postopek zdravljenja bolezni je tedaj, ko se je tožnik zdravil, potekal po mednarodnem protokolu, ki se v načinu zdravljenja ne razlikuje od protokola, ki se uporablja v Avstriji. Sodišče je glede vprašanja načina zdravljenja zaslišalo tudi prof. dr. D.D., ki je izpovedal, da zdravljenje poteka po protokolu BFM2000. Stanje, kakršno je bilo ob sprejemu pri tožniku je zahtevalo nujno zdravljenje in so takoj uvedli infuzijo in transfuzijo trombocitov in začeli s predhodno terapijo po protokolu, po katerem bi jo izvedli vsi onkološki centri, torej po prej citiranem protokolu, ki ga uporabljajo evropske države. Da je bilo zdravljenje zagotovljeno tudi v C. izhaja tudi iz mnenja konzilija Pediatrične klinike z dne 19. 11. 2008, kot tudi iz mnenja Pediatrične klinike z dne 3. 11. 2008. Kot to izhaja iz številne sodne prakse pritožbenega, pa tudi Vrhovnega sodišča RS, kot npr. sodba opr. št. VIII Ips 182/2011 z dne 19. 11. 2012, VIII Ips 40/2012 z dne 18. 2. 2013, VIII Ips 295/2011 z dne 4. 12. 2012, je glede na trenutne veljavne predpise potrebno ugotoviti, ali so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja. Iz izvedenega dokaznega postopka pa povsem jasno izhaja, da gre za postopek, ki ga izvaja tudi zdravstvena ustanova v Republiki Sloveniji in da bi bil tožnik deležen istega postopka oziroma načina zdravljenja, kot ga je bil v A. bolnišnici v B., kar pomeni, da je sodišče prve stopnje tožnikov tožbeni zahtevek, da se mu povrnejo stroški zdravljenja, ki jih je imel v tuji zdravstveni ustanovi utemeljeno zavrnilo. Kot to obširno pojasnjuje že Vrhovno sodišče RS v zadevi VIII Ips 295/2011 z dne 4. 12. 2012, v skladu z ustaljeno sodno prakso sodišča EU tudi zdravstvene storitve spadajo na področje uporabe določb o svobodi opravljanja storitev. Vendar pa sistem, ki zavarovancem omogoča, da od domačega nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja zahtevajo povrnitev stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v drugi državi članici EU, v skladu s pravili (in po cenah) domače države, v načelu velja le za ambulantne (ne bolnišnične) zdravstvene storitve. Države članice EU lahko namreč za kritje stroškov bolnišnične oskrbe v drugi državi članici iz nacionalnega sistema, zahtevajo predhodno odobritev. Pri svoji odločitvi je sodišče prve stopnje tudi pravilno uporabilo materialno pravo, torej tudi določbe POZZ. ZZVZZ v 26. členu namreč določa, da natančnejši obseg storitev iz 1. odstavka 23. člena tega zakona (torej tudi glede vprašanja zdravljenja v tujini, in pa iz 25. člena zakona, standarde in normative) določi zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. Na podlagi navedene določbe je skupščina skladno z 70. členom ZZVZZ tudi sprejela splošni akt za uresničevanje zdravstvenega zavarovanja. Ne gre torej za nek interni predpis, kot neutemeljeno navaja tožnik v pritožbi, temveč za podzakonski akt, ki ga je bila dolžna pri svoji odločitvi upoštevati tako tožena stranka, kot tudi sodišče. V zvezi s tem pritožbeno sodišče opozarja na odločbo Ustavnega sodišča št. Up-220/04, U-I-279/05 z dne 6. 10. 2005. Med drugim je Ustavno sodišče RS zapisalo, da določbe 23. člena ZZVZZ, ki zavarovanim osebam zagotavlja tudi pravico do zdravljenja v tujini in plačilo stroškov tega zdravljenja v določeni višini, ni mogoče razumeti tako, da je s tem ta pravica zavarovanim osebam že brezpogojno zagotovljena. Zavarovana oseba uveljavlja pravice po navedeni določbi na način in v postopkih, ki jih predvideva zakon in natančneje urejajo Pravila (POZZ). Navedeno pomeni, da lahko zavarovana osebo pravico do zdravljenja v tujini uveljavlja le v določenem postopku, v katerem pooblaščeni zdravnik ugotavlja, ali ta oseba izpolnjuje pogoje za uveljavitev te pravice. Če ugotovi, da zavarovana oseba pogoje izpolnjuje, njeni zahtevi ugodi, v nasprotnem primeru jo zavrne. To nedvomno izhaja že iz zakonske ureditve. Zato je neutemeljen očitek pobudnika v omenjeni zadevi, da so mu Pravila (POZZ) omejila pravico do zdravljenja v tujini in da so zato v neskladju z načelom legalitete.

Za rešitev zadeve glede na že citirane predpise ni odločilno vprašanje, kako je potekalo zdravljenje tožnika v slovenski ustanovi pred postavitvijo končne diagnoze. Navedeno se namreč nanaša na vprašanje strokovnosti ravnanja zdravnikov in s tem povezano, ali bi lahko že pred 23. 9. 2008 postavili končno diagnozo, v ničemer pa omenjeno ne vpliva na odločilno vprašanje, ali je bilo tožniku potem, ko je bila ugotovljena končna diagnoza, zagotovljeno zdravljenje v Republiki Sloveniji. Sodišče je torej pravilno ugotavljalo stanje za nazaj, saj je bilo za razjasnitev bistveno dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času, ko je bila tožniku postavljena končna diagnoza in se je začelo zdravljenje.

K pritožbi toženca in tožnika v zvezi z vprašanjem nujnosti zdravljenja: POZZ v 1. odstavku 129. člena določa, da zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini ima pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. V 2. odstavku istega člena pa je nadalje določeno, da se za službeno potovanje šteje potovanje, na katerega je zavarovanec poslan in traja toliko časa, kot je opredeljeno na njegovem potnem nalogu, vendar ne dlje kot 3 mesece od začetka potovanja v tujino. Če traja službeno potovanje dalj časa se šteje kot napotitev na delo v tujino.

V sporni zadevi tožnik nedvomno ni šel na službeno potovanje, temveč je šel, kot to ugotavlja tudi sodišče prve stopnje v Republiko Avstrijo, kjer je bil sprejet v A. bolnišnico v B., zaradi pridobitve drugega mnenja. Za samo odločitev ni bistveno, ali so bili izpolnjeni pogoji po določbah Zakona o pacientovih pravicah za pridobitev drugega mnenja in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Tožnik namreč ne uveljavlja stroškov, ki jih je imel s pridobitvijo drugega mnenja, temveč je v zadevi odprto zgolj vprašanje, ali je bilo v času, ko je bil tožnik sprejet v tujo zdravstveno ustanovo, njegovo zdravstveno stanje tako ogroženo, da je bilo potrebno nujno zdravljenje. Skladno z 2. odstavkom 25. člena ZZVZZ obsega nujno zdravljenje neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega. Pritožbeno sodišče soglaša s stališčem sodišča prve stopnje, da je bil tožnik na zasebnem potovanju v tujini, kajti tudi potovanje v bolnišnico za pridobitev drugega mnenja je po stališču pritožbenega sodišča šteti kot zasebno potovanje. POZZ namreč ne definira zasebnega potovanja, definira zgolj službeno potovanje, kar pomeni, da so pritožbene navedbe tožene stranke, da tožnik ni bil niti na službenem niti na zasebnem potovanju, neutemeljene. Glede vprašanja nujnosti pa je bistvena že izpovedba zaslišanega prof. dr. D.D., zaposlenega na A. kliniki v B., ki je izpovedal, da je bilo ob sprejemu ugotovljeno, da je levkemija že zelo napredovala, saj je bilo v krvi že več kot 51 % levkemičnih celic. Bolezen hitro napreduje in vpliva zlasti na trombocite. Število trombocitov ob sprejemu je bilo zelo majhno (27.000) zato je bila zelo velika nevarnost za krvavitev notranjih organov. Ker se levkemične celice hitro razmnožujejo to pomeni, da se v kratkem času njihovo število lahko podvoji in se stanje poslabša, kar pripelje tudi do smrti. Takšno zdravstveno stanje je po izpovedbi zaslišane priče zahtevalo nujno zdravljenje. Vsaka klinika mora takoj začeti z zdravljenjem, ker obstoji velika možnost za nastop smrti. Tožniku je bila takoj uvedena infuzija ter transfuzija trombocitov. Že prvi dan je dobil intravenozno kortizonsko terapijo. Da gre za nujno zdravljenje pa je potrdil tudi sodni izvedenec prof. dr. E.E., zaslišan na glavni obravnavi, ki je izpovedal, da je imel tožnik na koži krvavitve, ki so znak levkemije. Nujno je bilo potrebno zdraviti takoj, ker stanje, kakršno je bilo pri tožniku je takšno, da lahko povzroči krvavitev kadarkoli, kar otroka življenjsko ogroža. Lahko bi zakrvavel v možgane, v dihalni center in sicer že naslednjo minuto, kar je teoretično možno. Zdravljenje je bilo nujno potrebno. V primeru nujnega zdravljenja pa je zavarovanec na podlagi 1. odstavka 133. člena POZZ upravičen do povračila stroškov, ki se nanašajo na nujno zdravljenje.

Po stališču pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje tudi pravilno ugotovilo, koliko časa je nujno zdravljenje trajalo. Iz izpovedbe prof. dr. D.D. izhaja, da je prva faza zdravljenja trajala 33 dni, torej od 29. 9. 2008 do 31. 10. 2008, ko je bil dosežen tak uspeh, da levkemičnih celic ni bilo več. Izvedenec je v zvezi s tem tudi izpovedal, da če bi se starši strinjali, bi bil tožnik z 31. 10. 2008 lahko odpuščen in zdravljen v C. oziroma bi mu to dovolil. V tem primeru torej nujno zdravljenja v smislu že citiranega 2. odstavka 25. člena ZZVZZ ni več obstajalo, seveda pa je bilo potrebno nadaljevati z zdravljenjem, kot so izpovedale tudi ostale priče, izhaja pa tudi iz izvedenskega mnenja, s tem da bi to zdravljenje po končani prvi fazi terapije lahko potekalo tudi v domači ustanovi.

Glede na navedeno je torej sodišče prve stopnje utemeljeno, na podlagi 2. alinee 82. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004), odpravilo izpodbijani odločbi tožene stranke ter tožniku priznalo pravico do povračila stroškov nujnega zdravljenja v A. bolnišnici v B. za čas od 28. 9. 2008 do 31. 10. 2008. Sodišče je tudi utemeljeno naložilo toženi stranki, da v roku 30 dni odloči o višini stroškov nujnega zdravljenja. Taka odločitev je namreč skladna z že citirano 2. alineo 1. odstavka 82. člena ZDSS-1 in s to odločitvijo tožniku tudi niso bile kršene določbe ustave, na katere se sklicuje v pritožbi. V primeru, da se tožnik z višino povračila ne bo strinjal, bo zoper odločitev tožene stranke lahko uveljavljal tudi pravna sredstva.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbi tožnika in tožene stranke kot neutemeljeni zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi 1. odstavka 165. člena ZPP v zvezi s 1. odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnik sam trpi stroške pritožbe. Ker odgovor tožnika na pritožbo tožene stranke za rešitev zadeve v pritožbenem postopku ni bil odločilen, je pritožbeno sodišče na podlagi 1. odstavka 155. člena ZPP tudi odločilo, da tožnik sam trpi stroške odgovora na pritožbo.