Jedro

Nesporno je, da je tožnica pri operaciji sive mrene prejela nadstandardno lečo, s katero je bila poleg odprave sive mrene, opravljena še korekcija starostne daljnovidnosti, ki po mnenju sodne izvedenke ni bolezensko stanje, temveč refrakcijska napaka, ki se lahko korigira z očali ali kontaktnimi lečami. Ker je bila tožnica na podlagi veljavne napotnice upravičena do operacije sive mrene na Hrvaškem, je upoštevajoč 44. c člen ZZVZZ, pri presoji tožničine upravičenosti do povrnitve stroškov zdravljenja na Hrvaškem, ključen odgovor na vprašanje, koliko bi za operacijo sive mrene z vstavitvijo standardne leče, prejel socialno zavarovani pacient v Republiki Sloveniji. Do tega zneska je upravičena tudi tožnica. Na ta način tudi ne bo prišlo do neenake obravnave med tožnikom in socialno zavarovanim pacientom v Republiki Sloveniji.

Izrek

I.Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in se zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II.Stroški pritožbe so nadaljnji stroški postopka.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca številka ... z dne 13. 2. 2024 in številka ... z dne 8. 1. 2024 ter na povrnitev stroškov zdravljenja v višini 2.421,50 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 19. 12. 2023 dalje do plačila. Nadalje je odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške postopka.

2.Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je v zadevi sporno, ali je operacija sive mrene z ustavitvijo monofokalne leče s podaljšanim obsegom izostritve pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po mnenju tožnice je sodišče napačno in v celoti sledilo pisnemu in ustnemu izvedenskemu mnenju sodne izvedenke oftalmologinje. Le-ta je podala mnenje, da je imela tožnica pred posegom sivo mreno na obeh očesih in je bila operacija sive mrene na obeh očesih indicirana. Nadalje je pojasnila, da je v Sloveniji operacija sive mrene pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, če je v sklopu operacije v oko vstavljena standardna monofokalna (enožariščna) leča. Tožnici je bila vstavljena nadstandardna umetna leča, in sicer monofokalna leča s podaljšanim žariščem. Takšne leče so uvrščene med premium oziroma nadstandardne leče. Pri tožnici ni bilo utemeljenih zdravstvenih razlogov, zaradi katerih bi bila nadstandardna leča edina primerna. Tožnica je podala pripombe, do katerih pa se sodišče ni celovito opredelilo in je napačno sledilo mnenju sodne izvedenke. Pojasnila je le, da je v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ) določeno, da cena operacije sive mrene zajema predoperativni pregled, operacijo, kjer se vstavi standardno monofakalno lečo in pooperativni pregled. Po mnenju tožnice niti v zakonu niti v podzakonskem aktu ni določeno, kaj zajema operacija sive mrene v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tem ne drži zaključek sodišča, da pomeni vprašanje o tem, do katere leče je pacient upravičen pri operaciji sive mrene, ki je krita iz obveznega zdravstvenega zavarovanja standard, da standarde določa medicinska stroka in da so ti standardi v Sloveniji takšni, kot jih navaja sodna izvedenka. Iz obrazložitve izpodbijane sodbe izhaja tudi pavšalen in neutemeljen zaključek, da je potrebno vse zavarovance obravnavati enako in da zavarovanci, ki v tujini opravijo zdravstvene storitve, ne morejo imeti več pravic kot zavarovanci, ki so bili obravnavani v Sloveniji. Tožnica se sklicuje na določbo 44. c člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ). Na podlagi navedene določbe in v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU ima tožnica pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije, in sicer na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika. Tudi v ZZVZZ ni določeno, kaj obsega storitev "operacija sive mrene (katarakta)". Operacija sive mrene je namreč določena v šifrantu oziroma stroškovniku toženca. S tem v zvezi tožnica še poudarja, da standardi ne morejo biti določeni s podzakonskim aktom, ki bi ga določil nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja, pa tudi takšni standardi v konkretnem primeru sploh niso določeni. Opozarja tudi na določbo 63. člena ZZVZZ, ki se nanaša na dogovor o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Vsebina dogovora je določena v Uredbi o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023. Sestavni del navodil so šifranti za obračun zdravstvenih storitev. V objavljenem šifrantu, kot prilogi k navodilom o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, je operacija sive mrene opredeljena pod šifro E0088. Izvajalec v okviru cene za eno operacijo opravi ambulantni pregled pred in po operaciji. Poleg storitve ni mogoče obračunati nobene druge storitve iz seznama storitev specialistične zunajbolnišnične zdravstvene dejavnosti. Hospitalna obravnava je mogoča le, če izvajalec predloži zavodu indikacije za obravnavo v akutni bolnišnični obravnavi. Tako niti ZZVZZ niti noben podzakonski akt (pravila, uredba, navodila) ne določajo, da bi bila v obsegu storitve operacije sive mrene vključena zgolj standardna monofokalna leča. Ker je bila pri tožnici opravljena operacija sive mrene, je v tem primeru tožnica upravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini. Pravica do povračila stroškov zdravljenja je lahko le predmet zakonske ureditve in ne podzakonskega splošnega akta nosilca zavarovanja. Podzakonskih predpisov ob uporabi instituta exceptio illegalis sodišče ne sme uporabiti, če meni, da niso v skladu z ustavo in zakonom. To velja tudi za predmetno zadevo, ko toženec pogojuje povračilo stroškov operacije sive mrene na vstavitev standardne leče in ne nadstandardne leče, medtem ko niti v zakonu niti v podzakonskem aktu, ni določeno, kaj sploh je standardna monofokalna leča in kaj je nadstandardna monofokalna leča ter kakšna je razlika med njima. Sodišče tudi ne navede, na kakšen način naj bi oftalmološka stroka določila standarde. Z vidika pravne varnosti pacientov bi morali biti standardi, tudi če jih določa medicinska stroka, nekje določeni in bi moralo biti znano, kdo predstavlja medicinsko stroko. Takšni standardi bi morali biti opredeljeni vsaj v Pravilih OZZ. Sodišče se pri tem sklicuje na dva zapisnika razširjenega strokovnega kolegija za oftalmologijo z dne 3. 12. 2024 in 13. 12. 2023, ki naj bi potrjevala izpoved sodne izvedenke, da ima zavarovanec pravico do standardne operacije sive mrene iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče vsebino teh zapisnikov razlaga na način, da določene dele jemlje iz konteksta. Razen tega sta oba zapisnika datirana po datumu, ko je tožnica že opravila operacijo sive mrene. Tudi sicer pa iz obeh zapisnikov izhaja, da je stališče oftalmologov, ki so člani razširjenega strokovnega kolegija za oftalmologijo takšno, da bi imel vsak zavarovanec pravico do kritja operacije katarakte s strani ZZZS, razliko za nadstandardno lečo pa bi kril sam. Pri tem tudi pojasnijo, da ima enak sistem že vrsta evropskih držav. Kljub navedenemu tožnica vztraja pri tem, da bi morali biti standardi določeni najmanj s podzakonskim aktom in da bi moralo biti na ravni podzakonskega akta opredeljeno, kaj se krije iz obveznega zavarovanja. Sodišče je zagrešilo tudi bistveno kršitev določb postopka po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, saj ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se je ne da preizkusiti. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni, oziroma razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3.Pritožba je utemeljena.

4.Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Tako tudi ni podana kršitev po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, kot jo uveljavlja tožnica. Izpodbijana sodba ne vsebuje pomanjkljivosti, zaradi katerih se je ne bi dalo preizkusiti. V obrazložitvi so navedeni jasni razlogi o odločilnih dejstvih, ki med seboj ali z izrekom niso v nasprotju. Prav tako ni podana zgolj pavšalno zatrjevana kršitev po 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP (t.i. protispisnost). Ta je podana le, če gre za napako pri povzemanju vsebine listin oziroma zapisnikov o izvedbi dokazov, kar pa v tej zadevi ni podano. Je pa sodišče prve stopnje zaradi napačno uporabljenega materialnega prava, dejansko stanje nepopolno ugotovilo.

5.Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca z dne 13. 2. 2024, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo z dne 8. 1. 2024. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ odločil, da se vloga tožnice za povračilo stroškov specialistično ambulantnih storitev z dne 24. 10. 2023 v višini 1.010,75 EUR in z dne 11. 11. 2023 v višini 1.410,75 EUR v Republiki Hrvaški, kot neutemeljena zavrne.

6.Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je bila tožnica 15. 9. 2023 v A. (Hrvaška) na pregledu oči. Med drugim je bila ugotovljena izrazito nuklearno-kortikalno motna leča. Osebna zdravnica je tožnici 17. 10. 2023 izdala napotnico za operacijo sive mrene. Operacija je bila opravljena 24. 10. 2023 in 11. 11. 2023. Tožnici je bila vstavljena leča IOL +24,0 D ICBOO v desno oko in IOL -24,5 D ICBOO v levo oko. Tožnica je že v predsodnem postopku uveljavljala povračilo 1.010,75 EUR za operacijo, opravljeno 24. 10. 2023 in 1.410,75 EUR za operacijo, opravljeno 11. 11. 2023. Sklicevala se je na določbo 44. c člena ZZVZZ.

7.V navedenem členu je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji. Šele uveljavitev Direktive je omogočila slovenskemu zavarovancu gibanje in iskanje zdravstvenih storitev v tujini tudi v zasebnem sektorju pod določenimi pogoji, pri čemer Direktiva ne posega v organizacijo javnih sistemov.

8.Toženec se je v predsodnem postopku postavil na stališče, da je bila v tujini opravljena nadstandardna zdravstvena storitev z vstavitvijo nadstandardne očesne leče s podaljšanim obsegom izostritve, ki ni v skladu s standardom zdravstvene storitve operacije sive mrene in zato ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tožnici je bila vstavljena premium leča, torej nadstandardna očesna leča s podaljšanim obsegom izostritve, ki je v Sloveniji samoplačniška.

9.Sodišče prve stopnje je najprej razčiščevalo, kakšen poseg je bil pri tožnici opravljen in kakšna leča je bila tožnici vstavljena v oko. Pridobilo je izvedensko mnenje sodne izvedenke za oftalmologijo. Iz podanega izvedenskega mnenja, ki ga podrobno navaja že sodišče prve stopnje, izhaja, da je bila operacija sive mrene na obeh očesih indicirana in tožnici predlagana že v februarju 2020. Tožnici je bila 17. 10. 2023 izdana napotnica za operacijo sive mrene. Zaradi sive mrene je bila na obeh očesih opravljena fakoemulzifikacija leče (z ultrazvočno sondo se zdrobi in iz očesa posrka naravno očesno lečo) in vstavljena nadstandardna umetna leča Eyhance. Gre za monofokalno lečo s podaljšanim žariščem. Takšne leče so uvrščene med premium oziroma nadstandardne leče. Pri tožnici ni podanih zdravstveno utemeljenih razlogov, zaradi katerih bi bila nadstandardna leča edina primerna. S tem v zvezi je tudi pojasnila, da se klinično pomembna siva mrena, ki poslabša vid do te mere, da človeka ovira pri vsakodnevnih aktivnostih, opredeli kot bolezensko stanje. Vida zaradi sive mrene ni mogoče izboljšati drugače kot z operacijo. Vstavitev standardne monofokalne leče po odstranitvi skaljene naravne leče omogoča jasen vid na daljavo, kar je cilj operacije sive mrene. Izboljšanje vida na daljavo po operaciji sive mrene, torej omogoča že vstavitev monofokalne leče, zato te leče veljajo za standardne leče pri operaciji sive mrene. Operacijo sive mrene je kot pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja sodna izvedenka opredelila takrat, kadar je v sklopu operacije v oko vstavljena standardna monofokalna (enožariščna) leča. Operacija sive mrene, kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, je opredeljena kot celota, ki zajema predoperativni pregled, fakoemulzifikacije leče z vstavitvijo standardne monofokalne leče in pooperativni pregled. Nadstandardne leče, ki so bile vstavljene pri tožnici, pa po mnenju sodne izvedenke niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Vstavitev nadstandardne leče se v Sloveniji izvaja samoplačniško.

10.Naloga sodne izvedenke je bila, da poda svoje mnenje v zvezi s strokovnimi vprašanji, ki se nanašajo na medicinski poseg. Ali tožnici pripada pravica, kot jo uveljavlja s tožbo, pa je stvar presoje sodišča, upoštevaje materialno pravo. S tem v zvezi je sodišče pravilno pojasnilo, da standarde operacije sive mrene, na podlagi pooblastila v 26. členu ZZVZZ in na temelju 105. člena Pravil OZZ, določa medicinska stroka. V 105. členu OZZ je namreč določeno, da standardi zdravstvenih storitev v vseh zdravstvenih dejavnostih so strokovno-doktrinarno utemeljene zdravstvene storitve glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe, skladno s presojo njenega osebnega ali napotnega zdravnika in ki so izvedene tako, da zdravstvena obravnava zavarovane osebe poteka kot celostna storitev, to je na način, da se časovno in krajevno strnjeno izvedejo potrebne zdravstvene storitve pri izvajalcu ter da temeljijo na z dokazi podprti medicini (npr. slovenske smernice zdravljenja, v Sloveniji potrjene mednarodne smernice zdravljenja).

11.V že omenjeni zadevi Psp 7/2025 je bilo pojasnjeno, da v Sloveniji posamezne pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja niso določene popolno, zato ni mogoče govoriti o zaprtem katalogu vsebine dajatev zdravljenja. Iz ustavnopravnega vidika so lahko vprašljive vse omejitve in pogoji, ki jih s podzakonskim aktom določa nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja. Čeprav je toženec pri odločanju o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja vezan na ZZVZZ in Pravila OZZ, ki jih je na podlagi 26. člena ZZVZZ sprejel sam, pa je sodišče, upoštevajoč 125. člen Ustave RS, vezano le na ustavo in zakon. Pritožbeno sodišče sicer soglaša z razlagovanjem sodišča prve stopnje glede uporabe določb ZZVZZ in Pravil OZZ v tej zadevi, ki se nanašajo na določitev standarda zdravstvene storitve. Ne soglaša pa z razlagovanjem sodišča prve stopnje, da ker ni mogoče ločiti dela operacije sive mrene, ki predstavlja zdravljenje, in dela, ki je odprava refrakcijske napake, za ločeno obravnavanje druge vrste leče ni podlage in da je v takem primeru, torej ko pride do operacije sive mrene z vstavitvijo nadstandardne leče, tak poseg v celoti samoplačniški. Vendar pritožbeno sodišče ne more slediti tožničini zahtevi po povračilu vseh stroškov zdravstvenih storitev na Hrvaškem, ki jih je izkazala s predloženimi računi v višini 2.421,50 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Nesporno je, da je tožnica pri operaciji sive mrene prejela nadstandardno lečo, s katero je bila poleg odprave sive mrene, opravljena še korekcija starostne daljnovidnosti, ki po mnenju sodne izvedenke ni bolezensko stanje, temveč refrakcijska napaka, ki se lahko korigira z očali ali kontaktnimi lečami. Ker je bila tožnica na podlagi veljavne napotnice upravičena do operacije sive mrene na Hrvaškem, je upoštevajoč 44. c člen ZZVZZ, pri presoji tožničine upravičenosti do povrnitve stroškov zdravljenja na Hrvaškem, ključen odgovor na vprašanje, koliko bi za operacijo sive mrene z vstavitvijo standardne leče, prejel socialno zavarovani pacient v Republiki Sloveniji. Do tega zneska je upravičena tudi tožnica. Na ta način tudi ne bo prišlo do neenake obravnave med tožnikom in socialno zavarovanim pacientom v Republiki Sloveniji.

12.Upoštevajoč pritožbeno stališče bo prvostopenjsko sodišče moralo dejansko stanje dopolniti ter ugotoviti višino stroškov, ki bi bili za operacijo sive mrene z vstavitvijo standardne leče v Republiki Sloveniji priznani socialno zavarovanemu pacientu.

13.Ker je zaradi zmotnega pravnega izhodišča sodišče prve stopnje dejansko stanje nepopolno ugotovilo, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 355. člena ZPP pritožbi tožnice ugodilo ter izpodbijano sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Upoštevajoč gornje stališče, naj sodišče razčisti in dopolni dejanske ugotovitve6 ter ponovno presodi o utemeljenosti zahtevka.

14.Pritožbeno sodišče ne more samo odpraviti ugotovljenih pomanjkljivosti oziroma bo te pomanjkljivosti hitreje odpravilo sodišče prve stopnje. Namen instančnega odločanja ni prenos ugotavljanja dejstev in odločanja s prve na drugo stopnjo, pač pa preverjanje pravilnosti izpodbijane odločitve. Z vrnitvijo zadeve sodišču prve stopnje glede na dosedanji potek postopka tudi ne bo kršena pravica stranke do sojenja v razumnem roku.

15.Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno odločbo (tretji odstavek 165. člena ZPP).

-------------------------------

1Ur. l. RS, št. 79/94 in nasl.

2Ur. l. RS, št. 9/92 in nasl.

3Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl.

4Ur. l. RS, št. 2/2004

5glej določbo četrtega odstavka 1. člena Direktive 2011/24/EU

6do kakšne višine stroškov bi bil za operacijo sive mrene v Republiki Sloveniji upravičen socialno zavarovani pacient

Zveza:

EU - Direktive, Uredbe, Sklepi / Odločbe, Sporazumi, Pravila

Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu - člen 1, 1/4

RS - Ustava, Zakoni, Sporazumi, Pogodbe

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS - člen 125<br> Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ - člen 26, 44c

Podzakonski akti / Vsi drugi akti

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 105

Pridruženi dokumenti:*

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.