Jedro

Zavarovalni pogoji ne štejejo za invalidnost primer omejene gibljivosti sklepov palca na nogi, temveč le primer ankiloze - otrdelosti sklepa, za razliko od ostalih sklepov (koleno, skočni sklep), ko določajo invalidnost tudi v primeru njihove omejene gibljivosti. Zato v obravnavanem primeru ne gre za situacijo, ko je mogoče uporabiti za odločanje 4. tč. 13. čl. splošnih pogojev, ki določa, da se v primeru kakšne oblike posledic, ki v tabeli niso predvidene, določi stopnjo invalidnosti skladno s podobnimi oblikami posledic, ki so v tabeli predvidene.

Izrek

Pritožbi se ugodi in se zato sodba sodišča prve stopnje s p r e m e n i tako, da se tožbeni zahtevek tožeče stranke, naj ji tožena stranka plača znesek 240.000,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 18.11.1997 dalje do plačila, z a v r n e .

Tožeča stranka je dolžna povrniti toženi stranki 107.745,00 SIT stroškov postopka z zakonitimi zamudnimi obrestmi od 29.11.2005 dalje do plačila.

Obrazložitev

Prvostopenjsko sodišče je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnika, naj mu tožena stranka plača za 4 % invalidnost znesek 240.000,00 SIT zavarovalnine, do katere naj bi bil upravičen po pogodbi o nezgodnem zavarovanju, sklenjeni med pravdnima strankama.

Zoper sodbo se pritožuje tožena stranka po pooblaščencu. Uveljavlja vse tri pritožbene razloge. Navaja, da v postopku ni bilo sporno, da je pri tožniku, ki je imel s toženo stranko sklenjeno pogodbo o nezgodnem zavarovanju, prišlo do poškodbe, katere posledica je polovična omejena gibljivost sklepov palca leve noge. Ta ugotovitev pa po mnenju pritožnice ne daje podlage za izplačilo zavarovalnine. Po stališču pritožbe sodišče ni imelo podlage za uporabo 4. odst. 13. čl. zavarovalnih pogojev, ki dopušča možnost da se v primeru, ko kakšna oblika posledic v tabeli ni predvidena, določi stopnja invalidnosti skladno s podobnimi oblikami posledic, ki so v tabeli predvidene. V obravnavanem primeru je sodišče to obliko posledic našlo v 223. in 224. točki Tabele invalidnosti, v katerih je predvidena invalidnost na račun ankiloze, to je popolne zatrditve sklepa. Zavarovalna pogodba pa ni predvidela pravice do izplačila zavarovalnine v primerih, ko gre za lažje oz. srednje omejene gibljivosti. To je storila le v nekaterih drugih primerih, kot na primer pri omejeni gibljivosti sklepov, kolena, prstov na roki, hrbtenici in podobno. Zavarovalna pogodba je pri palcu noge predvidela, da predstavlja invalidnost le takšna izguba splošne delovne sposobnosti, ki predstavlja najhujšo stopnjo omejene gibljivosti - ankilozo končnega sklepa ali ankilozo osnovnega ali obeh sklepov palca na nogi.

Pritožba je utemeljena.

Tabela invalidnosti, ki je sestavni del splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb NE 91/1, opredeljuje pri prstih na nogi kot zavarovalni primer le ankilozo 1) končnega sklepa, ali 2) končnega in osnovnega sklepa palca na nogi, ali 3) osnovnega sklepa ostalih prstov. Prvi primer predstavlja 2,5 % invalidnost, drugi primer 5 % invalidnost in tretji primer 1 % invalidnost. Med pravdnima strankama ni bilo sporno, da je tožniku poškodba pustila omejeno gibljivost sklepa v osnovnem in končnem členku palca leve noge, kar pa ni ankiloza. Tudi sodišče v sodbi ugotavlja, da ankiloza ni enaka omejeni gibljivosti sklepa, meni pa, da gre pri obeh posledicah za primerljivost, ker zaradi obeh prihaja do zmanjšanja delovne sposobnosti, ker palec kot glavna opora pri hoji izgubi svojo funkcionalno vrednost. To stališče je zavzelo na podlagi mnenja izvedenca, vendar pa, kot to izhaja iz podatkov spisa, je bila ta izvedenčeva ugotovitev namenjena drugemu tožnikovemu zahtevku, obravnavanem v postopku pod opr. št. P 291/2001, ki se je vodil zaradi ugotavljanja, ali gre pri tožniku za zmanjšano splošno življenjsko aktivnost, katero je izvedenec ocenil na 7% .Tožnik je namreč uveljavljal odškodnino po dveh podlagah, in sicer na podlagi zavarovalne pogodbe o nezgodnem zavarovanju in na podlagi odškodninske odgovornosti L. K.. Iz dopolnitve izvedeniškega mnenja v tukaj obravnavani zadevi je jasno razvidno, da gre pri tožniku za omejeno gibljivost končnega in osnovnega členka za polovico gibljivosti zdravega palca na desni nogi. Izvedenec je sicer menil, da je tožnikova posledica primerljiva z 223 in 224. tč. Tabele invalidnosti (z ankilozo) in sicer zaradi artroze sklepov, razredčenja kosti in parastezij palca ter deformacije nohta, vendar pa za te težave ni bilo ugotovljeno, da bi bile posledica poškodbe, zato niso upoštevne pri ugotavljanju tožnikove invalidnosti. Sodišče je tudi zmotno razlagalo zavarovalno tabelo, češ da gre v primeru, ko sta prizadeta osnovni in končni sklep palca za 7 % invalidnost. Po 224. tč Tabele invalidnosti je namreč v primeru ankiloze obeh sklepov palca na nogi podana 5-% invalidnost, zato tudi ne drži, da je sodišče s tem, ko je tožniku priznalo zavarovalnino za 5-% invalidnost, določilo nižji procent invalidnosti, kot je predviden pri ankilozi.

Pritožba tožene stranke torej utemeljeno opozarja, da zavarovalni pogoji ne štejejo za invalidnost primer omejene gibljivosti sklepov palca na nogi, temveč le primer ankiloze - otrdelosti sklepa, za razliko od ostalih sklepov (koleno, skočni sklep), ko določajo invalidnost tudi v primeru njihove omejene gibljivosti. Zato v obravnavanem primeru ne gre za situacijo, ko je mogoče uporabiti za odločanje 4. tč. 13. čl. splošnih pogojev, ki določa, da se v primeru kakšne oblike posledic, ki v tabeli niso predvidene, določi stopnjo invalidnosti skladno s podobnimi oblikami posledic, ki so v tabeli predvidene. Da je omejena gibljivost sklepa blažja oblika posledic kot ankiloza, pa v postopku niti ni bilo sporno.

Pritožbeno sodišče je zato pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je tožbeni zahtevek zavrnilo.

Ker tožeča stranka v postopku ni uspela, je dolžna toženi stranki povrniti 107.745,00 SIT stroškov postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 29.11.2005 dalje do plačila, od tega stroškov tega pritožbenega postopka v višini 36.140,00 SIT (sestava pritožbe 250 odvetniških točk, poročilo stranki 20 točk, materialni stroški 500,00 SIT, 20-% DDV), stroške pritožbe z dne 24.4.2003, s katero je tožena stranka uspela in gre zato za potrebne pravdne stroške, prav tako v znesku 36.140,00 SIT, stroške pristopa odvetnika na naroka 3.6.2004 in 27.3.2004 dvakrat po 13.200,00 SIT (dvakrat 100 točk in dvakrat 20-% DDV) ter stroške sestave vloge z dne 24.3.2003 v višini 10.065,00 SIT.