Jedro

Do spremembe statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja lahko, ob izpolnjenih pogojih, pride le za naprej, z izdajo ustrezne odločbe.

Tožnik je bil v obdobju od 16. 11. 2009 do 28. 11. 2012 pri toženki zavarovan iz dveh naslovov. V obdobju od 9. 11. 2004 do 30. 9. 2012 je bil vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje kot družinski član, od 1. 10. 2012 pa kot oseba s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki ni zavarovana iz drugega naslova. Ob izostanku izrecne zakonske ureditve o spremembi statusa zavarovanca, ki je že obvezno zdravstveno zavarovan na drugi - nepravi podlagi, od dneva nastanka pravnega razmerja, ki je temelj za spremembo, je odločitev tožene stranke, da ima tožnik lastnost zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja iz naslova lastništva zasebne družbe na podlagi 6. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ od 16. 11. 2009 do 28. 11. 2012, nezakonita. V pravnomočno urejeno razmerje bi lahko tožena stranka z odločbo z učinkom za nazaj posegla le v primerih in po postopku, predpisanem z zakonom, kar je bistvo določila 158. člena Ustave RS, tega pa veljavni ZZVZZ ne ureja.

Izrek

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba spremeni tako, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 10. 6. 2013 in odločba št. ... z dne 24. 4. 2013.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnika na odpravo dokončne odločbe toženca št. ... z dne 10. 6. 2013 in odločbe št. ... z dne 24. 4. 2013. Sodišče je menilo, da je toženec ravnal pravilno, ko je v primeru tožnika, ki je zavezanec za prijavo in za katerega je toženec v upravnem postopku ugotovil, da bi moral biti zavarovan po drugačnem statusu kot je prijavljen v zavarovanje, izdal izpodbijani odločbi in ga po njuni dokončnosti po uradni dolžnosti prijavil v obvezno zavarovanje za nazaj po podlagi 103. Zoper zavrnilno sodbo se pritožuje tožnik. Meni, da za spremembo statusa zavarovanca za več let nazaj ni zakonske podlage, saj niti Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) niti Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami - v nadaljevanju Pravila) nikjer ne določajo, da lahko toženka z upravnim aktom za več let za nazaj spreminja status zavarovanca, ki je vsa leta imel status zavarovanca. Meni, da gre za nezakonito naknadno spremembo na podlagi takoimenovanega prednostnega zavarovanja, s katerim toženka želi tožniku za nazaj naložiti tudi obveznost plačila prispevkov za zdravstveno zavarovanje, ki so bili dejansko že plačani, v danem primeru s strani materinega delodajalca. Pritožnik v nadaljevanju podaja kronološki pregled, kako je bil v posameznem obdobju zavarovan.

Toženka je podala odgovor na pritožbo. Strinja se s stališčem sodišča prve stopnje, da dejstvo, da se tožnik v roku 8 dni od dneva vpisa družbe v register, katere družbenik je bil, ni prijavil v zavarovanje, ne pomeni, da v času od 16. 11. 2009 do 28. 11. 2012 ne izpolnjuje pogojev za prijavo po 6. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, pa čeprav je bil vmes prijavljen po drugi neprednostni zavarovalni podlagi. Tožnik ni imel podlage za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje kot družinski član, saj ZZVZZ v 22. členu določa, da so družinski člani kot zavarovane osebe vključene v obvezno zdravstveno zavarovanje preko zavarovancev kot nosilcev zavarovanja le v primeru, če ne izpolnjujejo pogojev, da bi bili sami zavarovanci ob upoštevanju drugih pogojev, določenih v 20. do 22. členu ZZVZZ. Obvezno zdravstveno zavarovanje je zakonsko zavarovanje, ki nastane in preneha na podlagi zakona. Zavarovanje ne samo nastane, temveč tudi obstaja in preneha ex lege. Kdo je zavarovana oseba v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja, je opredeljeno v 15. in 20. členu ZZVZZ. Pravna podlaga za ugotavljanje lastnosti zavarovanca je določena v 78. členu ZZVZZ ter Pravilih v členih od 6 do 16. Tožnik kot oseba iz naslova lastništva oz. družbeništva zasebnega podjetja, je bil na tej osnovi zavarovan tako dolgo, dokler je takšno stanje trajalo, torej dokler je bil vpisan kot družbenik zasebne družbe v poslovni register. Toženka meni, da je vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje za nazaj možna, takšno pravno stališče izhaja tudi iz sodbe Višjega delovnega in socialnega sodišča opr. št. Psp 268/2013 z dne 24. 10. 2013. Toženka se ne strinja z navedbami tožnika, da ni izpolnil pogojev za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje po 6. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, ker je imelo podjetje največ 142,47 EUR prihodkov, sicer pa je imelo izgubo, saj je obveznost zdravstvenega zavarovanja vezana na status lastnika zasebnega podjetja in ni odvisna od tega, ali oseba opravlja pridobitno dejavnost oz. ali iz tega naslova ustvarja dohodek.

Pritožba je utemeljena.

Pritožbeno sodišče je v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje ter pri tem ugotovilo, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje in da pri tem ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, je pa sodišče napačno uporabilo materialno pravo, kakor bo pojasnjeno v nadaljevanju. Zaradi napačne uporabe materialnega prava je pritožbeno sodišče v skladu s 5. alinejo 358. člena ZPP pritožbi ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je tožbenemu zahtevku ugodilo.

Sodišče prve stopnje je v skladu s prvim odstavkom 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe direkcije toženke št. ... z dne 10. 6. 2013, s katero se je zavrnila pritožba tožnika zoper odločbo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, OE A., št. ... z dne 24. 4. 2013. S slednjo je organ prve stopnje odločil, da ima tožnik lastnost zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja iz naslova lastništva zasebne družbe na podlagi 6. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ od 16. 11. 2009 do 28. 11. 2012. Med strankama v postopku ni sporno dejansko stanje. Iz poslovnega registra Slovenije je razvidno, da je bil tožnik od 29. 10. 2009 družbenik družbe B. d.o.o. z matično št. ..., katera je bila vpisana v sodni register od 16. 11. 2009 do 28. 11. 2012. V evidenci obveznega zdravstvenega zavarovanja je evidentirano, da je bil tožnik v obdobju od 9. 11. 2004 do 30. 9. 2012 vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje po 20. členu ZZVZZ kot družinski član - otrok, ki se šola. Od 1. 10. 2012 dalje je bil tožnik vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, kot oseba s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki ne izpolnjuje pogojev za zavarovanje po eni izmed točk iz prvega odstavka 15. člena ZZVZZ in si sama plačuje prispevek za obvezno zdravstveno zavarovanje.

Sporno vprašanje v predmetni zadevi se nanaša na to, ali lahko toženka za nazaj spremeni status zavarovancu, ki je bil vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje na drugi podlagi.

ZZVZZ v prvem odstavku 12. člena določa, da je zdravstveno zavarovanje obvezno in prostovoljno. Obseg obveznega zdravstvenega zavarovanja določa ZZVZZ. Kot zavarovane osebe so določeni zavarovanci in njihovi družinski člani (14. člen ZZVZZ).

20. člen ZZVZZ določa, da so kot družinski člani zavarovanca, ob pogojih, ki jih določa zakon, zavarovani tudi otroci kot ožji družinski člani ob pogoju, če imajo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji, razen če ni za ožje družinske člane z mednarodno pogodbo drugače določeno.

V 22. členu ZZVZZ je določeno, da je otrok zdravstveno zavarovan kot družinski član do dopolnjenega 15. leta starosti oz. do dopolnjenega 18. leta starosti, če ni sam zavarovanec, po tej starosti pa, če se šola, in sicer do konca rednega šolanja.

V skladu z drugim odstavkom 78. člena ZZVZZ lastnost zavarovane osebe ugotavlja pristojna služba Zavoda na podlagi prijave v zavarovanje, ki jo vloži zavezanec za plačilo prispevkov najpozneje v 8 dneh od dneva začetka zavarovanja. Lastnost zavarovane osebe se dokazuje z listino, ki jo prepiše Zavod. Zavod določi način prijave v zavarovanje in listine, potrebne pri uresničevanju zdravstvenega zavarovanja.

Na podlagi prej navedenega zakonskega pooblastila je Zavod določil pridobitev, spremembo oz. izgubo lastnosti zavarovane osebe v Pravilih v členih od 5 do 17. Kakor izhaja iz dejanskega stanja, je bil tožnik v spornem obdobju od 16. 11. 2009 do 28. 11. 2012 pri toženki zavarovan iz dveh naslovov. V obdobju od 9. 11. 2004 do 30. 9. 2012 je bil vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje kot družinski član, od 1. 10. 2012 pa kot oseba s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki ni zavarovana iz drugega naslova.

Na podlagi 6. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ so zavarovanci obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi osebe, ki so lastniki zasebnih podjetij v Republiki Sloveniji, če niso zavarovani na drugi podlagi. Na podlagi 4. točke 9. člena Pravil pridobijo družbeniki zasebnih družb in zavodov lastnost zavarovane osebe z dnem vpisa družbe v sodni register in to ne glede na siceršnji osebni dohodkovni položaj oz. dohodkovni položaj subjekta, katerega družbeniki so.

V skladu s 85. členom ZZVZZ se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku, če s tem zakonom ni drugače določeno.

Zavarovane osebe se pri uveljavljanju pravic do zdravstvenih storitev izkazujejo s kartico zdravstvenega zavarovanja, ki jo izstavi Zavod. Gre za javno listino in identifikacijski dokument zavarovane osebe v obveznem zavarovanju, s katero prizna Zavod lastnost zavarovane osebe.

V primeru, ko lastnost zavarovanca ne temelji na izdaji odločbe, vsebinsko kljub temu predpostavlja obstoj takšnega razmerja med zavarovancem in zavodom, ki ga je mogoče enačiti s pravnim razmerjem, urejenim s pravnomočno odločbo državnega organa. Pritožbeno sodišče šteje, da je tudi v danem primeru potrebno šteti, da je bilo pravno razmerje med tožnikom in zavodom glede obveznega zdravstvenega zavarovanja urejeno z izdano zdravstveno kartico kot identifikacijskim dokumentom zavarovane osebe v obveznem zavarovanju. Tožnik je torej v spornem obdobju imel pri toženi stranki pravnomočno urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje.

Poseg v pravnomočno urejena pravna razmerja za nazaj pa ne urejata ne ZZVZZ ne Pravila. Pravila v 13. členu sicer urejajo primer, ko določajo, da za fizično osebo, ki je sama zavezanec za prijavo in za katero Zavod ugotovi, da izpolnjuje pogoje za obvezno zavarovanje ali da bi oseba morala biti zavarovana po drugačnem statusu kot je prijavljena v zavarovanje, Zavod izda odločbo in po njeni dokončnosti po uradni dolžnosti prijavi osebo za obvezno zavarovanje oz. uskladi njen status z zakonom in pravili, če tega ne stori oseba sama. Navedeno določilo še ne daje tožencu pooblastila, da posega v pravnomočno urejena razmerja za nazaj, temveč po mnenju pritožbenega sodišča le za vnaprej.

158. člen Ustave RS po eni strani opredeljuje (postopkovni) institut pravnomočnosti, ki zaradi pravne varnosti na račun (objektivne) pravičnosti sanira pravno zmotne interpretacije in postopkovne napake državnih institucij. V nasprotnem primeru bi pravnomočnost izgubila svoj namen zaščite pravne varnosti; stranke bi lahko z navajanjem dejstev počakale na odločitev in jih uveljavljale kasneje z novimi zahtevami, če jim rezultat ne bi bil po godu. Pravnomočnost seveda varuje stranke tudi v situaciji, ko je zmotno uporabljeno pravo ali zmotno ugotovljeno dejstvo, ki v resnici ni obstojalo in jim je na podlagi tega priznana (večja) pravica. Od strank pa se pri varovanju pravic pričakuje skrbnost, ki se odrazi v izkoriščanju zakonskih možnosti (iz sodbe Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 195/2013 z dne 24. 2. 2014).

Iz dosedaj navedenih zakonskih določb izhaja, da pomeni status zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja pravno urejen status osebe, v katerega je mogoče poseči le ob izpolnitvi zakonskih pogojev in uživa varstvu v smislu določb 158. člena Ustave RS, ki določa, da je pravna razmerja, urejena s pravnomočno odločbo mogoče odpraviti, razveljaviti ali spremeniti le v primerih in po postopku, določenih z zakonom, ki ne more imeti učinka za nazaj (155. člen Ustave RS).

Vrhovno sodišče RS je večkrat poudarilo potrebo po ozki razlagi določb o možnih spremembah lastnosti zavarovanca, ker gre za poseg v obstoječe pravno razmerje. Posebej, če gre za spremembo statusa zavarovanca za nazaj. Sama pridobitev statusa zavarovanca tako z vidika fizične osebe kot z vidika sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja je pomembnejša od ugotovitve spremenjene podlage za že obstoječe zavarovanje oziroma podlage za drugačen status zavarovanca.

Na podlagi navedenega pritožbeno sodišče šteje, da se pri odločanju o spremembi lastnosti zavarovanca zaradi drugačne podlage za zavarovanje ni mogoče sklicevati na to, da bi spremenjena podlaga zavarovanja veljala za nazaj, vse od vzpostavitve pravnega razmerja, ki je podlaga za zavarovanje, saj lahko ob izpolnjenih pogojih pride do spremembe statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja le za naprej, z izdajo ustrezne odločbe v primerih kot je ta, ko je bil tožnik pravnomočno obvezno zdravstveno zavarovan iz drugega naslova.

V zadevi, ki jo navaja toženec v odgovoru na pritožbo (sodba opr. št. Psp 268/2013) ne gre za enako dejansko stanje, kakor v predmetni zadevi. Odločilna razlika je bila ta, da tožnik v spornem obdobju od 1. 11. 2009 do 3. 4. 2012 ni imel urejenega obveznega zavarovanja, torej ni bil zavarovan iz drugega naslova in je tako bilo možno, da je tožena stranka pri tožniku ugotovila lastnost zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja iz naslova lastništva zasebnega podjetja na podlagi 6. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ kot osebi, ki je lastnik zasebnega podjetja v Republiki Sloveniji, po zavarovalni podlagi 103. Ta je za to imela podlago v določbi 14. člena Pravil. Ob izostanku izrecne zakonske ureditve o spremembi statusa zavarovanca, ki je že obvezno zdravstveno zavarovan na drugi - nepravi podlagi, od dneva nastanka pravnega razmerja, ki je temelj za spremembo, je odločitev tožene stranke z dne 24. 4. 2013, da ima tožnik lastnost zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja iz naslova lastništva zasebne družbe na podlagi 6. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ od 16. 11. 2009 do 28. 11. 2012 in posledično tudi dokončna odločba tožene stranke z dne 10. 6. 2013, nezakonita. V pravnomočno urejeno razmerje bi lahko tožena stranka z odločbo z učinkom za nazaj posegla le v primerih in po postopku, predpisanem z zakonom, kar je bistvo določila 158. člena Ustave RS, tega pa veljavni ZZVZZ ne ureja.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče zaradi napačne uporabe materialnega prava ugodilo pritožbi tožnika in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo iz zgoraj navedenih razlogov.