Jedro

Napačno je materialnopravno izhodišče sodišča druge stopnje, da v primeru, če je pri zavarovancu najprej ugotovljena začasna nezmožnost za delo, to „a contrario“ pomeni, da mora biti za zaključek bolniškega staleža izkazano izboljšanje njegovega zdravstvenega stanja.

Takšno stališče bi pomenilo, da so dejanske podlage priznanja začasne nezmožnosti za delo do določenega datuma, čeprav so morda tudi sporne ali vprašljive, (vedno) odločilno izhodišče za priznavanje začasne nezmožnosti za delo tudi po tem datumu, kar ne drži.

Izrek

I. Reviziji se ugodi, sodba sodišča druge stopnje se razveljavi in se zadeva vrne sodišču druge stopnje v novo sojenje.

II. Odločitev o stroških revizijskega postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo zahtevek tožnice za ugotovitev nezakonitosti in odpravo odločb toženke z dne 13. 12. 2019 in 17. 1. 2020 ter za priznanje pravice do začasne zadržanosti od dela zaradi bolezni za polni delovni čas od 21. 12. 2019 do 2. 11. 2020. Sklenilo je tudi, da tožnica nosi sama svoje stroške postopka.

2. Po opravljeni pritožbeni obravnavi je sodišče druge stopnje pritožbi tožnice ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je odločbo toženke z dne 17. 1. 2020 odpravilo v celoti, v odločbi z dne 13. 12. 2019 pa je odpravilo drugi stavek prvega odstavka izreka (odločitev, da je tožnica od 21. 12. 2019 dalje zmožna za delo), odločilo, da je tožnica začasno nezmožna za delo za polni delovni čas od 21. 12. 2019 do 2. 11. 2020 zaradi bolezni in da je toženka dolžna tožnici in stranskemu intervenientu povrniti stroške postopka v višini 1.720,37 EUR ter pritožbene stroške v višini 1.348,13 EUR v roku petnajst dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

3. Vrhovno sodišče je s sklepom VIII DoR 21/2023 z dne 18. 4. 2023 dopustilo revizijo glede vprašanj, ali je sodišče druge stopnje pravilno uporabilo materialno pravo, ko je zaključilo, da je bila tožnica v spornem obdobju nezmožna za delo in ali je dokazna ocena sodišča druge stopnje v skladu z metodološkim napotkom iz 8. člena ZPP.

4. Toženka v reviziji uveljavlja bistvene kršitve določb postopka in zmotno uporabo materialnega prava ter predlaga spremembo izpodbijane sodbe, tako da se pritožba tožnice zavrne. Najprej pojasnjuje potek postopka, zlasti da sta bila v postopku pritegnjena izvedenec Boris Kramžar, dr. med. in (na predlog tožnice) še Komisija za fakultetna izvedenska mnenja pri Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani v sestavi prim. prof. dr. Marjan Bilban, prof. dr. Fajko Bajrović in prof. dr. Blanka Kores Plesničar, katerih mnenja so bila soglasna, sicer pa je Komisija za fakultetna izvedenska mnenja tudi obširno odgovorila na pripombe tožnice, člani komisije pa so bili naknadno tudi zaslišani. Stališče sodišča druge stopnje, da ocene niso prepričljive in sprejemljive s pravnega vidika, je po mnenju toženke napačno. Pri tem izpostavlja, da je sodišče druge stopnje iz dokazne ocene, ki jo je v skladu z 8. členom ZPP opravilo sodišče prve stopnje, iztrgalo celoten sklop ugotovitev, ki so izhajale iz dokaznega gradiva pred sodiščem prve stopnje. Ocena sodišča druge stopnje, ki se je nato oprlo zlasti na izpoved ene same priče, tožničine osebne zdravnice, ni celovita, analitična in sintetična ter posledično ni v skladu s postulati proste dokazne ocene iz 8. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP). Osebna zdravnica tudi ni bila pristojna za odločanje o začasni nezmožnosti za delo tožnice v spornem obdobju in ni prepričljivo izpovedala o njenih težavah (ob tem, da je izpovedala tudi, da pacientu pač verjame) itd. Do izpovedi zaslišanega izvedenca dr. Bilbana s področja medicine dela, prometa in športa se sodišče druge stopnje sploh ni opredelilo in se je na več mestih tudi izognilo vsebinski presoji dveh skladnih izvedenskih mnenj; prav tako se ni opredelilo do izpovedi vseh prič; ni se opredelilo do tega, da je bila tožnica osebno pregledana s strani izvedencev. Opozarja tudi na nedoslednosti v sodbi, češ da je lahko fakultetna komisija le domnevala, kakšno je bilo stanje tožničinih kognitivnih možnosti, čeprav tožnica tudi pri kasnejšem osebnem pregledu ni izkazovala kognitivnih disfunkcij, motenj pozornosti ali motenj koncentracije. Meni, da sodba sodišča druge stopnje odstopa od logičnih pravil sklepanja in predstavlja grob poseg v enakopravno obravnavo toženke; ob takšnem pristopu bi bili v takšnih in podobnih sporih izvedenci povsem nepotrebni. Prereka tudi presojo sodišča druge stopnje, da mora biti za zaključek bolniškega staleža vedno izkazano izboljšanje zdravstvenega stanja in uporabo argumenta "_a contrario_". Navaja, da podlage za odločanje o začasni nezmožnosti za delo predstavljajo medicinska dokumentacija, zdravstveni karton ter osebni pregled; sodišče samo nima dovolj strokovnih podlag za priznanje začasne nezmožnosti za delo. Zaključek sodišča, da je ostalo odprto vprašanje, kako je lahko tožnica brez objektivnega dokaza kar naenkrat zmožna za delo, je v nasprotju z mnenjem izvedencev, sicer pa se v postopku ocenjevanja začasne nezmožnosti za delo ne dokazuje izboljšanja zdravstvenega stanja, temveč zmožnost za opravljanje dela. Nasprotno stališče predstavlja zmotno uporabo materialnega prava. Strokovnost izvedenskih mnenj bi lahko ovrgel le tretji izvedenec, ne pa stranka sama oziroma njena osebna zdravnica. Tudi navedba sodišča druge stopnje, da bi osebna zdravnica odprla stalež tožnici, če bi ta izrazila željo po njem, ni zadosten razlog za priznanje začasne nezmožnosti za delo v tako dolgem obdobju (od 21. 12. 2019 do 2. 11. 2020). Sodišču druge stopnje očita subjektivno odločanje.

5. V odgovoru na revizijo tožnica prereka revizijske navedbe in predlaga zavrnitev revizije. Med drugim navaja, da je revizija usmerjena v spremembo dokazne ocene, kar ni dovoljen revizijski razlog. Ob tem, da je bila tožnica do 21. 12. 2019 nesposobna za delo in od 3. 11. 2020 ponovno skoraj tri leta nezmožna za delo, bi bilo neživljenjsko, če bi ugotovili, da je bila v vmesnem času za delo sposobna.

6. Revizija je utemeljena.

7. Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena (371. člen ZPP).

8. Sodišče prve stopnje je v obrazložitvi zavrnitve zahtevka najprej povzelo potek sodnega postopka (zaslišalo je tožničino zdravnico A. A., postavilo izvedenca medicine dela, prometa in športa dr. Borisa Kramžarja in nato še Komisijo za fakultetna izvedenska mnenja pri Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani, ki je izdelala tudi dopolnilno izvedensko mnenje, člani komisije pa so bili še dodatno zaslišani), nato povzelo tudi mnenja izvedencev in odgovore članov Komisije za izvedenska mnenja na večje število pripomb in zahtev za dopolnitev s strani tožnice, dokazno oceno pa je oblikovalo na podlagi dokumentacije in mnenj izvedencev, ki jih je sprejelo kot prepričljive. Izključilo je subjektivno mnenje osebne zdravnice, s katerim so bili sicer člani komisije seznanjeni. Zavrnilo je tudi predlog tožnice za pridobitev novega izvedenskega mnenja.

9. Sodišče druge stopnje je opravilo pritožbeni obravnavi, na katerih je še enkrat zaslišalo članico izvedenske komisije prof. dr. Blanko Kores Plesničar in tožničino osebno zdravnico. Zavrnilo je tožničine pritožbene ugovore o bistvenih kršitvah določb postopka (ki so se nanašali tudi na zahtevo za izločitev prvega izvedenca in postavitev še dodatnega, novega izvedenca). Pri presoji je izhajalo iz tega, da gre pri delazmožnosti za psihofizično stanje človeka, ki omogoča uspešno opravljanje poklica, dela s polnim delovnim časom in brez škode za njegovo zdravje, kar „_a contrario_“ „pomeni, da mora biti za zaključek bolniškega staleža izkazano takšno izboljšanje zdravstvenega stanja, da stalež iz medicinskih razlogov ni več indiciran.“ V tem sporu naj bi šlo za vprašanje, ali se je zdravstveno stanje tožnice, ki je bila do 21. 12. 2019 v bolniškem staležu, toliko izboljšalo, da bolniški stalež kasneje, in sicer vse do 2. 11. 2020 (skoraj eno leto) ni bil več indiciran. Sodišče druge stopnje ni upoštevalo skladnih izvedenskih mnenj prvega izvedenca dr. Kramžarja in Komisije za fakultetna izvedenska mnenja, češ da mnenji nista prepričljivi in da „v okoliščinah konkretnega primera iz pravnega vidika nista sprejemljivi.“ Po stališču sodišča druge stopnje neobstoj medicinske dokumentacije in neopravljene terapevtske obravnave (ki se po razlogih sodišča druge stopnje nanašajo na morebitne psihične težave tožnice) same po sebi ne morejo izključiti začasne nezmožnosti za delo, še manj pa pripeljati do ugotovitev, da je bila tožnica za delo zmožna. Sodišče je izhajalo tudi iz tega, da „dr. Koles Plesničar na pritožbeni obravnavi ni mogla pojasniti razloga za tožničino zmožnost za delo od 21. 12. 2019, ker za to obdobje ni nobenega zapisa v zdravstveni dokumentaciji, nobenega opisa simptomatike v kontekstu psihične ocene, temveč samo navedbe tožnice.“ Povzelo je sicer izpoved izvedenke, da tudi v primeru, če bi tožnica odšla k psihiatru prej in bi dobila diagnozo mešane anksiozno depresivne motnje ali kakšno drugo diagnozo, to ni vedno razlog za dolgotrajni bolniški stalež, saj je ta odvisen od posameznikovega funkcioniranja. Nato je obrazložilo tudi, da je Komisija za fakultetna izvedenska mnenja lahko le domnevala, kakšno je bilo stanje kognitivnih zmožnosti tožnice in je o psihičnem funkcioniranju tožnice lahko sklepala le posredno. Sklicevalo se je na izpoved tožničine osebne zdravnice dr. A. A., med drugim, da ta verjame pacientu, ki pove, da za delo ni zmožen. Dejstvo, da tožnica v spornem obdobju še ni imela psihične diagnoze, samo po sebi ne more pogojevati zaključka, da je bila za delo zmožna. Kot odločilno pa je poudarilo, da je bila s tožnico v spornem obdobju v stiku le njena izbrana osebna zdravnica, da so bile takrat „preiskave usmerjene le v somatske težave in da ni mogoče zaključiti, da bi bila zaradi neraziskanih psihičnih zdravstvenih težav zmožna opravljati svoje delo“, da „ni dokazano izboljšanje njenega zdravstvenega stanja“ in da je „osebna zdravnica potrdila, da bi tožnici v spornem obdobju bolniški stalež priznala.“ Prav zato, ker ni bilo dokazano, da bi se zdravstveno stanje pri tožnici izboljšalo, je sodišče druge stopnje zaključilo, "da tožbenega zahtevka ni mogoče zavrniti".

10. Revizijsko sodišče najprej poudarja, da je napačno materialnopravno izhodišče sodišča druge stopnje, da v primeru, če je pri zavarovancu najprej ugotovljena začasna nezmožnost za delo, to „_a contrario_“ pomeni, da mora biti za zaključek bolniškega staleža izkazano izboljšanje zdravstvenega stanja. Torej naj bi bilo prav vprašanje izboljšanja oziroma neizboljšanja stanja odločilno za presojo začasne nezmožnost za delo po obdobju, ko bolniški stalež ni več priznan. Pravno pravilo o zadržanosti zavarovanca od dela zaradi začasne zdravstvene nesposobnosti (nezmožnosti) iz ZZVZZ ter 232. in 233. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja,1 pri katerem ne gre za primer pravne praznine, je napačno zožiti le na vprašanje izboljšanja stanja po obdobju priznane začasne nezmožnosti za delo. Opredelitev začasne nezmožnosti za delo namreč ne privede avtomatsko do nasprotne izključne kvalifikacije, da je v primeru, ko je bila pri zavarovancu že ugotovljena začasna nezmožnost za delo, za zavrnitev nadaljnjega priznanja treba ugotoviti le, da se njegovo zdravstveno stanje ni izboljšalo. V takšnih in podobnih primerih niso izključene še druge možnosti.

11. Začasno nezmožnost namreč ugotavljajo različni organi – osebni zdravnik, imenovani zdravnik in zdravniška komisija, katerih vsebinske presoje so lahko različne. Če je pri zavarovancu ugotovljena začasna nezmožnost za delo do določenega dne, so tudi razlogi za takšno ugotovitev lahko različni; lahko so povezani z obstojem pokazateljev bolezenskih stanj in/ali napotitvami na predhodne preiskave, ki kasneje, kljub enakemu dojemanju zavarovanca o težavah, na katere se sklicuje, ne pokažejo utemeljenih razlogov za podaljševanje staleža. Osebni ali imenovani zdravnik se lahko odločita za priznanje začasne nezmožnosti za delo tudi iz drugih podobnih razlogov, tožničina izbrana zdravnica pa je izpovedala celo, da pacientu pač verjame, da za delo ni sposoben. Stališče sodišča druge stopnje o pomenu izboljšanja ali neizboljšanja zdravstvenega stanja bi pomenilo, da so dejanske podlage priznanja začasne nezmožnosti za delo do določenega datuma, čeprav so morda tudi sporne ali vprašljive, (vedno) odločilno izhodišče za priznavanje začasne nezmožnosti za delo tudi po tem datumu. To ne drži, sodišče druge stopnje pa z uporabo navedenega argumenta preuranjeno preskoči v zoženo interpretacijo. Izhodišče, da je ob že ugotovljeni začasni nezmožnosti za delo, po koncu tega obdobja treba izhajati prav iz tega, ali se je stanje zavarovanca kasneje izboljšalo ali ne, je torej napačno in neutemeljeno zožuje možnost presoje nadaljnje nezmožnosti za delo.

12. Iz 8. člena ZPP izhaja, da sodišče odloča po svojem prepričanju, katera dejstva se šteje dokazana, in sicer na podlagi vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj ter na podlagi uspeha celotnega postopka. Dokazna ocena mora biti torej oblikovana na podlagi skrbne presoje, obenem pa tudi preverljivo obrazložena in utemeljena. Z obrazložitvijo mora tudi prepričati stranke oziroma sodišče višje stopnje. Sodišče mora pri oblikovanju ocene najprej upoštevati in se izreči do posameznih dokazov, in nato te dokaze med seboj primerjati ter na koncu upoštevati uspeh celotnega postopka.

13. Kot navedeno je v tej zadevi sodišče določilo izvedenca dr. Kramžarja kot izvedenca medicine dela, prometa in športa in kasneje še Komisijo za fakultetna izvedenska mnenja pri Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani, ki so jo sestavljali prim. prof. dr. Marjan Bilban iz katedre za javno zdravje, prof. dr. Fajko Bajrović iz katedre za nevrologijo in prof. dr. Blanko Kores Plesničar iz katedre za psihiatrijo. Obe mnenji oziroma mnenja vseh sodelujočih so bila skladna, mnenje Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pa je bilo na obširne pripombe tožnice tudi dopolnjeno in še dodatno utemeljeno z obširnim zaslišanjem članov komisije. Sodišče je dokaz s še novimi izvedenci (ki jih je sicer potrebno pritegniti v postopek v primeru, če je za ugotovitev ali za razjasnitev kakšnih dejstev potrebno strokovno znanje, s katerim sodišče ne razpolaga), zavrnilo, torej ni presodilo, da obstajajo okoliščine, ki jih določa 254. člen ZPP.

14. Sodišče druge stopnje je v nasprotju s sodiščem prve stopnje izvide in mnenja izvedencev izključilo, ker naj bi bila neprepričljiva oziroma naj bi bila tudi s pravnega vidika nesprejemljiva. Ta presoja je sporna že zaradi skladnih mnenj in tega, da tudi sodišče druge stopnje očitno ni izhajalo iz tega, da bi bila ta mnenja nejasna, nepopolna ali sama s seboj ali z raziskanimi okoliščinami v nasprotju, kar je sicer lahko razlog za ponovitev dokazovanja z istimi ali z drugimi izvedenci (drugi odstavek 254. člena ZPP).

15. Oceno o nesprejemljivosti izvedenskih mnenj je sodišče druge stopnje oprlo predvsem na to, da kljub številni diagnostični obravnavi tožnice pred in tudi po spornem obdobju ne obstaja dovolj medicinske diagnostike, zlasti glede morebitne psihične simptomatike. Pri tem pa ni ugotovilo, da simptomatika, ki utemeljuje priznanje začasne nezmožnosti za delo, obstaja, temveč je poudarilo, da je ni mogoče izključiti. Tak zaključek ne upošteva oziroma je v nasprotju z mnenji izvedencev, ki so v spornem obdobju izključili takšno simptomatiko oziroma vpliv znanih težav tožnice na njeno zdravstveno nezmožnost. Ob tem je prof. dr. Blanka Kores Plesničar (ki je tožnico tudi osebno pregledala) na zaslišanju pred sodišči prve in druge stopnje izhajala iz nasprotnih ugotovitev, namreč da v spornem obdobju ni navedenega nobenega razpoloženjskega simptoma, razen motenj spanja, da je bil pred spornim obdobjem fokus preiskav usmerjen v različne druge simptomatike in da tudi pri kasnejšem pregledu ni ugotovila motenj pozornosti ali motenj koncentracij ter spominskih disfunkcij v kliničnem smislu pri tožnici. Izključila je možnost, da bi imelo tožničino psihično stanje pomemben vpliv na to, da tožnica dela ni mogla opravljati. Opozorila je tudi, da je tožničina osebna zdravnica izpovedala, da tožnica ni bila v njeni ambulanti do novembra 2020 in da tudi s psihičnega vidika ni bilo mogoče zaključiti, da bi bilo njeno funkcioniranje zaradi duševne motnje tako oškodovano, da svojega dela ne bi mogla opravljati. Sodišče druge stopnje torej ni upoštevalo teh delov njene izpovedi ter je spremenilo kontekst njene izpovedi. Izpodbijana sodba tudi ne vsebuje ustrezne ocene še drugih dokazov, ki bi utemeljili neprepričljivost mnenja dr. Blanke Kores Plesničar in konec koncev tudi mnenja vseh ostalih izvedencev. Toženka v reviziji utemeljeno opozarja na to, da stališča sodišča druge stopnje do mnenj drugih izvedencev sploh ni in da sodišče druge stopnje tudi ni upoštevalo, da je tožnica osebni zdravnici povedala, da je bila v začetku leta 2020 v službi, pri čemer delo sicer težje zmore in da želje po odobritvi bolniškega staleža sploh ni izrazila. To izhaja iz dopisa dr. A. A. na list. št. 31, obenem pa tudi, da le ta v spornem obdobju (v nasprotju s tem, kar navaja sodišče druge stopnje) skoraj ni imela stikov s tožnico. Sodišče druge stopnje se do teh ugotovitev ni opredelilo in jih ocenilo.

16. Ob neupoštevanju tudi drugih izvedenih dokazov in pomanjkanju celovite dokazne ocene je neprepričljivo tudi sklicevanje sodišča druge stopnje na to, da bi osebna zdravnica tožnici podaljšala bolniški stalež, če bi bila za to pristojna. Toženka v reviziji opozarja na izpoved zdravnice, ki verjame pacientu, ko ji pove, da za delo ni zmožen. Izvedenci so sicer mnenje osebne zdravnice upoštevali. Ob ugotovitvah, da je tožnica pred in v spornem obdobju opravila tudi večje število različnih preiskav, ki niso potrdile sumov zdravstvenih okvar, ki bi povzročile nezmožnost za delo, ni sprejemljivo oblikovanje ocene brez dokazov, da obstajajo zdravstveni razlogi za priznanje nezmožnosti tožnice. Dokazna ocena sodišča druge stopnje iz vseh navedenih razlogov, izhajajoč tudi iz navedenega zmotnega materialnopravnega stališča, ni v skladu s standardi, ki se zahtevajo za oblikovanje dokazne ocene v 8. členu ZPP.

17. Glede na navedeno in v skladu s prvim odstavkom 380. člena ZPP ter prvim odstavkom 379. člena ZPP (v povezavi s 339. člena ZPP in 8. členom ZPP), je revizijsko sodišče ugodilo reviziji, razveljavilo izpodbijano sodbo in zadevo vrača sodišču druge stopnje v novo sojenje.

18. Odločitev o stroških revizijskega postopka se pridrži za končno odločbo (tretji odstavek 165. člena ZPP).

19. Odločitev je bila sprejeta soglasno.

1 Zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe oziroma z dnem, ko ugotovi potrebo po negi ožjega družinskega člana oziroma drug razlog za zadržanost od dela iz prejšnjega člena. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od 3 dni (prvi odstavek 232. člena Pravil). Osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija opredeli začasno zadržanost od dela z datumom njenega začetka in zaključka (prvi odstavek 233. člena Pravil).