Jedro

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki je v javnem interesu, se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja in skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb po tem zakonu. Ta namen pa se uresničuje tako, da zaradi varovanja interesov zavarovancev država s tem zakonom zagotavlja enako obravnavo zavarovancev ne glede na starost, spol in zdravstveno zavarovanje in da so vse zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, dolžne po določbah tega zakona vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja.

Izrek

I. Reviziji se ugodi in se sodba Upravnega sodišča Republike Slovenije v Ljubljani I U 1156/2010-15 z dne 3. 11. 2011 razveljavi ter se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Odločitev o stroških postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1. S pravnomočno sodbo, ki jo revidentka izpodbija z revizijo, je sodišče prve stopnje na podlagi prvega odstavka 63. člena Zakona o upravnem sporu (v nadaljevanju ZUS-1) zavrnilo njeno tožbo zoper odločbo tožene stranke, št. 0070-38/2008-109 z dne 22. 7. 2010. Tožena stranka je v ponovljenem postopku v zvezi s sodbo prvostopenjskega sodišča, Oddelka v Novi Gorici, III U 35/2009-33 z dne 7. 4. 2010, z izpodbijano odločbo odločila, da je bil v obdobju za izravnavo prag za izravnavo dosežen, zato sta zavarovalnici plačnici naslednji zavarovalnici: A., d. d. (v nadaljevanju A.), in B., d. d. (v nadaljevanju B.), zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme pa zavarovalnica C., d. v. z. (v nadaljevanju C.; 1. točka izreka); zavarovalnica A. kot zavarovalnica plačnica je dolžna zavarovalnici prejemnici plačati 1.136.080,67 EUR, obresti v višini 13.769,61 EUR, obračunane za čas od poteka obdobja za izravnavo 1. 10. 2008 do 22. 12. 2008, zmanjšano za obresti v višini 4.183,89 EUR na preveč plačan znesek, kar skupaj znaša 1.145.666,38 EUR, v roku 8 dni od dneva vročitve te odločbe, v primeru zamude pa še zakonske zamudne obresti za čas od 9. dne po prejemu te odločbe dalje (2. točka izreka); zavarovalnica B. kot zavarovalnica plačnica je dolžna zavarovalnici prejemnici plačati 758.030,12 EUR, obresti v višini 9.187,53 EUR, obračunane za čas od poteka obdobja za izravnavo 1. 10. 2008 do 22. 12. 2008, zmanjšano za obresti v višini 2.526,50 EUR na preveč plačan znesek, kar skupaj znaša 764.691,15 EUR, v roku 8 dni od dneva vročitve te odločbe, v primeru zamude pa še zakonske zamudne obresti za čas od 9. dne po prejemu te odločbe dalje (3. točka izreka); zavarovalnica C. kot zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme je upravičena do zneska 1.910.357,53 EUR (4. točka izreka).

2. V obrazložitvi izpodbijane sodbe se sodišča prve stopnje sklicuje na določbe: 62. d, 62. f, 62. g, 62. h člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ)in 64. člena ZUS-1. Sodišče prve stopnje se sklicuje na sodbo svojega oddelka v Novi Gorici III U 35/2009-33 z dne 7. 4. 2010, na podlagi katere je tožena stranka v ponovljenem postopku izdala v tem upravnem sporu izpodbijano upravno odločbo. Sodišče prve stopnje je sprejelo stališče, da v določbah ZZVZZ ni podlage za kakršnokoli izravnavanje za nazaj, po tem, ko je odločba o izravnavi za posamezno referenčno obdobje že izdana. Tak način obračunavanja sicer izhaja iz 5. b člena Navodila za pripravo poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave (Ur. l. RS, št. 93/2005, 137/2006, v nadaljevanju Navodilo), vendar pa sodišče tudi v tem upravnem sporu Navodila v tem delu ne more upoštevati, ker je v nasprotju z ZZVZZ, kar je pojasnjeno že v sodbi z dne 7. 4. 2010. Zato je tožena stranka v obravnavanem primeru pravilno odločila na podlagi 62. f člena ZZVZZ, ob upoštevanju četrtega odstavka 64. člena ZUS-1. 3. Revidentka vlaga revizijo iz vseh revizijskih razlogov po 370. členu Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) v zvezi z 22. členom ZUS-1 in predlaga, da Vrhovno sodišče reviziji ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi, toženi stranki pa naloži plačilo revizijskih stroškov, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva izdaje odločbe dalje, podrejeno pa, da izpodbijano sodbo v celoti razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno odločanje. Uveljavlja vse tri razloge za dovoljenost revizije po drugem odstavku 83. člena ZUS-1. Navaja, da je z uporabo namenske razlage tretjega odstavka 62. f člena ZZVZZ mogoče nedvomno zaključiti, da je zakon želel urediti izravnavo, ki bo upoštevala ustrezne posebnosti pri likvidaciji škod, kakor se dejansko opravljajo pri zavarovalnicah, na način, kot je to konkretizirano v Navodilu. Priglaša stroške revizije.

K I. točki izreka

4. Revizija je utemeljena.

5. Po drugem odstavku 83. člena ZUS-1 je revizija dovoljena, če je izpolnjen eden izmed tam navedenih pogojev za njeno dovoljenost. Po presoji Vrhovnega sodišča je v obravnavani zadevi izpolnjen pogoj za dovoljenost revizije iz 1. točke drugega odstavka 83. člena ZUS-1, saj vrednost izpodbijanega dela dokončnega upravnega akta presega 20.000 EUR.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo sodišča prve stopnje (83. člen ZUS-1). Revizija se lahko vloži le zaradi bistvenih kršitev določb postopka v upravnem sporu iz drugega in tretjega odstavka 75. člena ZUS-1 (1. točka prvega odstavka 85. člena ZUS-1) in zaradi zmotne uporabe materialnega prava (2. točka prvega odstavka 85. člena ZUS-1), za razliko od pritožbe, s katero se glede na 2. točko prvega odstavka 75. člena ZUS-1 lahko izpodbija tudi pravilnost presoje postopka izdaje upravnega akta. Revizije ni mogoče vložiti zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja (drugi odstavek 85. člena ZUS-1). Revizijsko sodišče izpodbijano sodbo preizkusi samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni, pri čemer po uradni dolžnosti pazi na pravilno uporabo materialnega prava (86. člen ZUS-1). V tem obsegu je bil izveden sodni preizkus utemeljenosti revizije v obravnavani zadevi.

7. V obravnavani zadevi je tožena stranka sprva z odločbo, št. 007-38/2008-23 z dne 22. 12. 2008, odločila, da morata zavarovalnica A. in zavarovalnica B. iz naslova izravnave po izravnalni shemi plačati zavarovalnici C. kot zavarovalnici prejemnici določen skupni znesek, v katerega pa so bile za obdobje od 1. do 8. referenčnega obdobja vključene tudi obveznosti, ki v predhodne obračune niso bile zajete, ter temu pripadajoče obresti. Upravno sodišče, Oddelek v Novi Gorici, pa je s sodbo III U 35/2009-333 z dne 7. 4.2010, navedeno odločbo tožene stranke delno odpravilo. Kot razlog za to pa je navedlo, da je sicer razumljiva in smiselna izvedba ponovnega obračuna izravnave za pretekla obdobja zaradi tistih škod, ki jih zavarovalnice prejmejo z zamikom, to je izven referenčnega obdobja, v katerem so nastale in za katera so bile odločbe o izravnavah že izdane, vendar pa za tako obračunavanje v ZZVZZ ni podana pravna podlaga, saj ne gre za edino dopustno izjemo iz 62. h člena ZZVZZ (ko se izravnava razlik v stroških zdravstvenih storitev za obdobje izravnave ne opravi, ampak se znesek za izravnavo prenese v naslednje obračunsko obdobje). Zato po presoji sodišča prve stopnje v določbah ZZVZZ ni pravne podlage za kakršnokoli poseganje za nazaj, torej tudi ne za poračunavanje po izravnalni shemi za nazaj, po tem ko je odločba o izravnavi za posamezno referenčno obdobje že izdana, pravna podlaga, ki je za tako ravnanje podana v Navodilu, pa je nezakonita, zato odločanje ne sme temeljiti na Navodilu. Na podlagi takega stališča je tožena stranka v ponovljenem postopku izdala novo, v tem upravnem sporu izpodbijano odločbo o izravnavi, vendar pa je zoper to odločbo C. vložila tožbo in nato pritožbo, kot zavarovalnica prejemnica, saj je ob taki (napačni) razlagi relevantnih določb ZZVZZ, kot jo je sprejelo prvostopenjsko sodišče, v okviru izravnalne sheme prejela premalo sredstev.

8. Po presoji Vrhovnega sodišča je v prejšnji točki tega sklepa navedeno pravno mnenje sodišča prve stopnje napačno, kar pa pomeni, da je bilo v izpodbijanih sodbi in odločbi tožene stranke materialno pravo, to je ZZVZZ, zmotno uporabljeno, posledično pa izravnavanje razlik v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol, ni bilo opravljeno v skladu z ZZVZZ.

9. Po določbi 62. člena ZZVZZ, veljavnega v času odločanja tožene stranke, je dopolnilno zdravstveno zavarovanje v javnem interesu in se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja. Skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem dopolnilno zdravstveno zavarovanje predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb po tem zakonu. Javni interes Republike Slovenije na področju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja se uresničuje tako, da: zaradi varovanja interesov zavarovancev država s tem zakonom zagotavlja enako obravnavo zavarovancev ne glede na starost, spol in zdravstveno zavarovanje; so se vse zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, dolžne po določbah tega zakona vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja.

10. Po določbi 62. d člena ZZVZZ, veljavnega v času odločanja tožene stranke, so zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, vključene v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja, s katero se med njimi izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol. Stroški zdravstvenih storitev vključujejo zneske obračunskih škod iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja ter zneske obračunanih nadomestil za zagotavljanje podatkov iz 7. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ. Po določbi prvega odstavka 62. e člena ZZVZZ se izhodiščni znesek za izravnavo za zavarovalnico izračuna kot razlika med zneskom stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja te zavarovalnice in standardiziranim zneskom stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja te zavarovalnice. Če je prvi znesek stroškov manjši od drugega, je zavarovalnica plačnica v izravnavi, sicer je zavarovalnica prejemnica v izravnavi.

11. Po devetem odstavku 62. e člena ZZVZZ je obdobje izravnave obdobje treh zaporednih koledarskih mesecev. Prvo obdobje izravnave v koledarskem letu se začne s prvim dnem koledarskega leta. Po prvem odstavku 62. f člena ZZVZZ je zavarovalnica plačnica dolžna plačati znesek za izravnavo zavarovalnicam prejemnicam; po drugem odstavku istega člena o izravnavi odloča ministrstvo, pristojno za zdravje; po tretjem odstavku tega člena se izravnave razlik opravijo za vsako obdobje izravnave. Za izračun izravnav razlik v stroških zdravstvenih storitev med zavarovalnicami so te dolžne najpozneje v 20 dneh po zaključku meseca, ki sledi posameznemu obdobju izravnave, ministrstvu, pristojnemu za zdravje, posredovati poročila o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave. Po četrtem odstavku tega člena mora ministrstvo, pristojno za zdravje, po prejemu poročil iz prejšnjega odstavka v 8 dneh ta poročila dostaviti vsaki zavarovalnici. Po petem odstavku tega člena ministrstvo, pristojno za zdravje, o izravnavi odloči brez naroka z odločbo o izravnavi najpozneje v 15 dneh po poteku rokov iz prejšnjega odstavka. V odločbi ministrstvo, pristojno za zdravje, navede, katere zavarovalnice so plačnice in katere prejemnice iz izravnalne sheme ter zneske, ki jih morajo zavarovalnice plačnice nakazati na račune zavarovalnic prejemnic. Računi zavarovalnic morajo biti navedeni v odločbi.

12. Po določbi 62. h člena ZZVZZ se izravnava razlik v stroških zdravstvenih storitev ne opravi za obdobje izravnave, ko je seštevek zneskov za izravnavo, ki jih morajo plačati zavarovalnice plačnice, manjši od enega in pol odstotka zneskov kosmatih obračunanih škod, povečanih za znesek nadomestil za zagotavljanje podatkov iz 7. točke drugega odstavka 62. člena tega zakona. Ministrstvo, pristojno za zdravje, z odločbo ugotovi, da se izravnava ne opravi. Če se v posameznem obračunskem obdobju izravnava ne opravi, se znesek za izravnavo prenese v naslednje obračunsko obdobje, v katerem se prišteje k seštevku iz predprejšnjega stavka in se upošteva pri izravnavi.

13. Vrhovno sodišče meni, da je sodišče prve stopnje razlagalo določbe 62. h člena v zvezi z 62. e in 62. f členom ZZVZZ v nasprotju s temeljnim namenom določb ZZVZZ o izravnavanju stroškov po izravnalni shemi, ki je določen v 62. členu ZZVZZ. Ta pa je, da se dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki je v javnem interesu, izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja in da skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb po tem zakonu. Ta namen pa se uresničuje tako, da zaradi varovanja interesov zavarovancev država s tem zakonom zagotavlja enako obravnavo zavarovancev ne glede na starost, spol in zdravstveno zavarovanje in da so vse zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, dolžne po določbah tega zakona vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja.

14. Na podlagi pravnega mnenja sodišča prve stopnje ne bi bilo mogoče doseči popolne izravnave stroškov po uzakonjeni izravnalni shemi, posledično pa bi šlo za neenako obravnavanje zavarovancev v dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju.

15. V določbah 62. e člena je predpisan način izračuna izravnave, v 62. f členu ZZVZZ pa le izvedbeni postopek za ugotavljanje parametrov za izračun izravnavanja stroškov po izravnalni shemi, ki pa ga ni dopustno razlagati v nasprotju z osnovnim namenom izravnave stroškov. To pa pomeni, da je treba v izračun stroškov z namenom izravnave vključiti vse stroške, ki so nastali (glej tretji odstavek 62. e člena ZZVZZ), tudi tiste, ki so bili ministrstvu, ki o izravnavi odloča ob subsidiarni uporabi Zakona o splošnem upravnem postopku – ZUP (glej drugi odstavek 62. f člena ZZVZZ), sporočeni po izteku predpisanega roka (glej tretji odstavek 62. f člena). Dvajsetdnevni rok po izteku meseca po koncu obračunskega obdobja je zato instrukcijski, ne pa prekluzivni rok, torej izravnava za stroške, katerih obračun pride na ministrstvo po preteku navedenega roka, ni nezakonita, temveč je treba to izravnavo opraviti naknadno. ZZVZZ namreč nikjer ne določa, da naknadna izravnava za obračun stroškov, ki prispejo po izteku roka za posamezno obračunsko obdobje ne bi bila dopustna.

16. Tehnika naknadne izravnave pa je prepuščena ministrstvu in možnostim, ki jih daje ZUP, seveda pa bo treba tak naknadni obračun ustrezno utemeljiti.

17. Sodišče prve stopnje pa je glede uporabe Navodila sprejelo pravilno pravno stališče, saj glede na določbe 3. člena ZUP s podzakonskim aktom ni mogoče določati posebnosti upravnega postopka, temveč je to mogoče le z zakonom (glej 3. člen ZUP).

18. Določba 62. h člena ureja poseben primer, ko ministrstvo, čeprav prejme poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v zakonskem roku, odločbe o izravnavi ne izda, temveč izda le odločbo, v kateri ugotovi, da se izravnava ne opravi. Izračun izravnave in izravnava sama pa se bo opravila v naslednjem obdobju, ko bodo za to izpolnjeni v tem členu predpisani pogoji. S to izjemo pa ni mogoče izključevati možnost naknadne izravnave.

19. V obravnavani zadevi pa ministrstvo z odločbo ni ugotovilo, da se izravnava ne opravi, saj ni šlo za okoliščine iz 62. h člena. Določb 62. h člena ZZVZZ v obravnavni zadevi tudi ni mogoče uporabiti, saj ne ureja položaja, kot je ta. To pa je, da v poročilu za posamezno obračunsko obdobje, dano v roku iz 62. e člena ZZVZZ, niso bili zajeti vsi stroški dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja zavarovancev določene zavarovalnice (ker na primer: škode še niso bile likvidirane oziroma evidentirane, ker še ni podatkov o samih škodah), in posledično v že izdani odločbi pri obračunu ni bila upoštevana izravnava v celoti, ker so določeni stroški sporočeni naknadno.

20. Z izjemo, ki ureja en položaj, po presoji Vrhovnega sodišča ni mogoče utemeljevati izključitve naknadnega obračuna in izravnave za stroške, ki jih zavarovalnice sporočijo ministrstvu po preteku (instrukcijskega) roka za posamezno obdobje.

21. Ker je bilo po presoji Vrhovnega sodišča v obravnavani zadevi materialno pravo zmotno uporabljeno, zaradi zmotne uporabe materialnega prava pa je ostalo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno, je Vrhovno sodišče na podlagi drugega odstavka 94. člena ZUS-1 ugodilo reviziji in razveljavilo izpodbijano sodbo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

K II. točki izreka

22. Ker je Vrhovno sodišče razveljavilo izpodbijano sodbo in vrnilo zadevo sodišču prve stopnje v novo sojenje, je na podlagi tretjega odstavka 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 22. člena ZUS-1 pridržalo odločitev o stroških revizijskega postopka za končno odločbo.