Jedro

Brez priznanja pravic iz naslova pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki krijejo rizik trajne okvare zdravja, oziroma dokler te pravice niso priznane v breme Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, socialne rizike okvare zdravja v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi določb ZZVZZ in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja nosi tožena stranka.

Izrek

Reviziji se ugodi in se sodba sodišča druge stopnje spremeni tako, da se pritožba zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožena stranka mora tožniku povrniti stroške revizijskega postopka v znesku 253,37 EUR v 15. dneh, sicer tečejo zakonske zamudne obresti.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je ugodilo tožnikovemu tožbenemu zahtevku, odpravilo odločbi imenovanega zdravnika in zdravstvene komisije tožene stranke z dne 24. 9. 2007 in 25. 10. 2007, da je tožnik od 28. 9. 2007 dalje delazmožen, in ugotovilo tožnikovo začasno nezmožnost za delo za čas od 28. 9. 2007 do 22. 10. 2008. 2. Sodišče druge stopnje je pritožbi tožene stranke ugodilo in tožnikov tožbeni zahtevek kot neutemeljen zavrnilo. Tako odločitev je utemeljilo s tem, da je bilo že z dokončno odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, št. I 1055965 z dne 18. 4. 2006, ugotovljeno, da tožnik zaradi trajnih sprememb v zdravstvenem stanju ni več zmožen za delo poklicnega voznika, zmožen pa je v polnem delovnem času za drugo ustrezno delo z omejitvami, ob upoštevanju takih omejitev pa je bila ugotovljena tožnikova delazmožnost tudi v spornem obdobju.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje vlaga tožnik revizijo zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da v postopku za ugotavljanje pravic iz invalidskega zavarovanja pri Zavodu za pokojninsko in invalidsko zavarovanje glede na tožnikovo delo poklicnega voznika, ki opravlja samostojno dejavnost (s.p.), pravice iz invalidskega zavarovanja niso bile priznane, prav tako pa v izreku invalidske odločbe niso bile opredeljene delovne omejitve. Da zaradi trajnih sprememb v zdravstvenem stanju za delo voznika ni več delazmožen oziroma da je tožnik delazmožen le za ustrezno drugo delo z omejitvami, izhaja le iz obrazložitve invalidske odločbe, česar sodišče v tem postopku ne bi smelo upoštevati. Ker tožniku niso bile priznane pravice iz naslova invalidnosti, bi sodišče njegovo zdravstveno delazmožnost moralo presojati z vidika zahtev tožnikovega dela poklicnega voznika, za to delo pa v spornem obdobju tudi po ugotovitvi zdravnikov ni bil delazmožen.

4. Revizija je utemeljena.

5. Na podlagi 371. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni. Pri tem je vezano na dejanske ugotovitve, ki so bile podlaga za izdajo izpodbijane sodbe, saj zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja revizije ni mogoče vložiti (tretji odstavek 370. člena ZPP).

6. Tožnik v reviziji bistvenih kršitev določb pravdnega postopka ni določno opredelil. Zato z vidika tega revizijskega razloga sodišče izpodbijane sodbe ni preizkušalo.

7. Socialne rizike poškodb in bolezni krije zdravstveno zavarovanje (glej tretji odstavek 1. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, v nadaljevanju ZZVZZ). Za primer invalidnosti, ki je sicer posledica trajnih sprememb v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije in so ugotovljene po zakonu, ki ureja pokojninsko in invalidsko zavarovanje, pa so socialni riziki kriti v sistemu pokojninskega in invalidskega zavarovanja (glej tretji in prvi odstavek 60. člena Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, v nadaljevanju ZPIZ-1). Glede na pravno ureditev obeh socialnih zavarovanj torej preidejo riziki iz naslova okvare zdravja na Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, kot na nosilca tega zavarovanja, šele ob ugotovljeni invalidnosti zavarovanca in priznanju ustreznih pravic iz tega naslova. Vse dotlej pa v skladu z ZZVZZ nosi socialne rizike zavarovanca iz naslova okvare zdravja tožena stranka kot nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja.

8. Ni bilo sporno, da je tožnik vključen v obvezno zdravstveno ter pokojninsko in invalidsko zavarovanje na podlagi opravljanja samostojne dejavnosti kot s.p. avtoprevoznik. Nižji sodišči sta ugotovili, da je bil tožnik v letu 2006 obravnavan v postopku za uveljavljanje pravic iz naslova invalidnosti, da je bilo v tem postopku sicer ugotovljeno, da gre pri njem za trajne okvare zdravja, da pa mu z dokončno odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje z dne 18. 4. 2006 invalidnost in pravice na podlagi invalidnosti niso bile priznane.

9. Zmotno je stališče sodišča druge stopnje, da izgubi zavarovanec pravico do pokrivanja rizikov iz naslova okvare zdravja pri toženi stranki (vključno z opravičeno zadržanostjo od dela in kritjem izgube dohodka iz tega naslova na podlagi določb ZZVZZ) že zgolj na podlagi dejanske ugotovitve, da gre za okvare zdravja trajnega značaja. Ti riziki lahko preidejo na Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje šele, ko je na podlagi določb ZPIZ-1 formalno (z učinkom dokončne upravne odločbe – drugi odstavek 262. člena ZPIZ-1) odločeno o statusu invalida in ko so zavarovancu priznane pravice iz tega naslova. Brez priznanja pravic iz naslova pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki krijejo rizik trajne okvare zdravja, oziroma dokler te pravice niso priznane v breme Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, socialne rizike okvare zdravja v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi določb ZZVZZ in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravil) nosi tožena stranka.

10. Sodišče je tudi na podlagi izvedeniškega mnenja ugotovilo, da tožnik v spornem obdobju za svoje delo avtoprevoznika zaradi bolezni in bolezenskih sprememb ni bil delazmožen. Ker mu ni bila priznana pravica do drugega ustreznega dela niti druge pravice iz naslova invalidnosti, je sodišče prve stopnje utemeljeno odpravilo sporni odločbi tožene stranke in na podlagi 232. člena Pravil ugotovilo, da je bil tožnik v spornem obdobju nezmožen za delo zaradi bolezni oziroma iz tega razloga začasno zadržan od dela.

11. Glede na navedeno je sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in sodbo sodišča druge stopnje spremenilo tako, da se ob zavrnitvi pritožbe tožene stranke kot pravilna in zakonita potrdi sodba sodišča prve stopnje.

12. Ker je tožnik z revizijo uspel, mu mora tožena stranka povrniti utemeljene stroške za vložitev revizije v znesku 253,37 EUR, obračunane po Odvetniški tarifi, veljavni v času vložitve tožbe.