Jedro

V sodni praksi se je oblikovalo stališče, da mora biti obseg in podrobnost pojasnila v obratnem sorazmerju z nujnostjo posega, da se mora opozorilo nanašati na redna tveganja posameznega medicinskega posega, kamor spadajo tipična in statistično pogostejša tveganja in da mora opozorilo upoštevati tudi redka tveganja predvidenega posega, če ta lahko v primeru njihove realizacije tako ogrožajo pacientovo življenje in zdravje, da so primerljiva z naravnim potekom zdravljene bolezni ali ga celo presegajo in bi lahko vplivala na pacientovo privolitev.

Neizpolnitev oz. nepravilna izpolnitev pojasnilne dolžnosti je odškodninsko pravno pomembna le takrat, ko se uresniči s posegom povezano tveganje, na katerega pacient ni bil opozorjen in bi moral biti, ter če je iz tako realiziranega tveganja izšla pravno priznana škoda.

Pojava KRBS in sinovitis glede na konkretne okoliščine ne predstavljata tipičnega in rednega tveganja opravljenega posega o katerem bi morala biti opozorjena tožnica v okviru pojasnilne dolžnosti.

Kljub zatrjevanim nevšečnostim po posegu v konkretnem primeru ni podan položaj, ko bi uresničeno tveganje pacientkino življenje in zdravje ogrožalo bolj, kot nevarnost, ki ji je grozila v primeru ne izvedbe posega.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se izpodbijana sodba sodišča prve stopnje potrdi.

Obrazložitev

1. Z izpodbijano sodbo je sodišče prve stopnje zavrnilo tožbeni zahtevek, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki plačati 23.407,46 EUR in pravdne stroške postopka (I. točka izreka) ter odločilo, da je tožeča stranka dolžna v roku 15 dni povrniti toženi stranki stroške pravdnega postopka v višini 1.459,53 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (II. točka izreka).

2. Zoper sodbo se pritožuje tožnica iz vseh pritožbenih razlogov po prvem odstavku 338. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) in navaja, da odločitev sodišča prve stopnje temelji izključno na izvedenskem mnenju sodnega izvedenca medicinske stroke, tožnici pa ni bilo omogočeno dokazovanje s postavitvijo novega izvedenca. Tožničine pripombe na izvedensko mnenje so bile podprte tako z medicinsko dokumentacijo, kot tudi strokovnim mnenjem drugih izvedencev. Izvedenca, ki sta bila angažirana v drugem pravdnem postopku sta podala mnenje, da je pojavnost kroničnega regionalnega bolečinskega sindroma (KRBS) 8%. Ob takšni pojavnosti bi tožnica morala biti v okviru pojasnilne dolžnosti zdravnika opozorjena na možne posledice KRBS. Izvedenec prihaja sam s seboj v nasprotje, ko trdi, da ni enotnega mnenja o nastanku vzroka KRBS in hkrati, da zdravnik na njegov nastanek ne more vplivati. Glede na resnost, dolgotrajnost in praktično neuspešnost zdravljenja KRBS, bi tudi tožnici morale biti te posledice predstavljene, saj je v okviru pojasnilne dolžnosti potrebno pacienta opozoriti tudi na redka tveganja, če lahko v primeru realizacije ogrožajo pacientovo življenje in zdravje, tako da so primerljiva z naravnim potekom bolezni ali ga celo presegajo. Ne gre zgolj za zaplet o katerem tožnice ni bilo potrebno predhodno obveščati. Ni sprejemljivo zaključevanje sodišča prve stopnje, da izvedenca v drugem postopku nista predstavila virov temveč le navedla, da gre za podatke iz centrov po svetu. Za podajo takšnih zaključkov sodišče nima ustreznega strokovnega znanja. Izvedenca iz drugega postopka nista bila vprašana glede navajanja virov. Sodišče prve stopnje bi moralo postaviti novega izvedenca iz tujine, saj je na področju plastične kirurgije lažno pričakovati neodvisnost strokovnjakov zaradi cehovske pripadnosti do kolegov. Sodišče je nekritično sledilo izvedenskemu mnenju, da je bil pri tožnici postavljen le sum KRBS in ta ni bil dokazan, kar je v nasprotju z izvidom z dne 8. 8. 2017, ko je zdravnik navedel, da meni, da je pri tožnici prišlo do KRBS. O tem vprašanju bi se moral izjaviti neodvisni strokovnjak. Glede na resnost zapletov bi morala biti tožnica opozorjena tudi na možnost pojava sinovitisa. Napačen je zaključek, da je sinovitis posledica preobremenitve. Izvedenec je v tem delu kontradiktoren, saj po eni strani trdi, da ne gre za posledice posega, pa drugi strani pa ni znal pojasniti zakaj je do slednjega prišlo ravno po sami operaciji. Tožnica zaradi bolečin po operaciji niti ni zmogla opravljati priporočenih aktivnosti zdravnikov, da mora roko razgibavati, kaj šele, da bi zmogla preobremenjevati roko. Glede pojavnosti sinovitisa in KRBS je izvedenec v prevelikem obsegu izhajal iz lastne prakse. V analizi SB X je bilo analiziranih le 100 pacientov, prav tako analize niso bile opravljene v zadnjem času, ampak v letih 1990, 2004 in 2006. Sodišče prve stopnje je zmotno uporabilo materialno pravo, ko je glede pojasnilne dolžnosti izhajalo iz Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP). Zmotno je ugotovilo, da kršitev pojasnilne dolžnosti ni bila izkazana, saj sta tako sinovitis, kot KRBS, izjemno redek in neobičajen zaplet in zdravnik o tem ni bil dolžan opozoriti tožnice, predvsem ker ob prvi operaciji ni bilo težav in posebnosti in se je enako pričakovalo tudi v drugo. Zapleti glede pojava KRBS kot sinovitisa imajo tako resne posledice, ki bodo tožnice spremljale do konca življenja. Glede na veliko število pacientov in delovni čas zdravnikov, ni verjetno, da bi tožnica pred začetkom operacije dobila kakršnakoli pojasnila glede možnih zapletov in nevšečnosti. Sodišče prve stopnje se tudi ni opredelilo do dejstva, da tožničin primer ni edini primer iz SB Y o zapletih pri operativnem posegu v ambulanti za plastično kirurgijo in tožnica ni edina s takšnimi težavami. Predpogoj za informirano odločitev pacienta so konkretne in jasne informacije. Sodišče prve stopnje je pristransko ocenjevalo izpovedbo tožnice, da se za operacijo ne bi odločila, če bi vedela da lahko pride do takšnih posledic. Takšen zaključek je v nasprotju z navedbami izvedenca, ki je izpovedal, da po operaciji ene roke, se na drugi roki težave pogosto umirijo, izvenijo ali so bistveno milejše. Res je izvedenec tudi navedel, da pravilom pacienti pridejo nazaj v 2-3 letih, ko se težave poslabšajo, vendar pri tožnici poslabšanja težav ni bilo. Tožnica je jasno izpovedala, da zagotovo ne bi šla na operacijo, če bi vedela, da bo imela takšne težave z roko. Prav tako je tožnica še mlada, do popolnega propada živca kot možne skrajne posledice sindroma karpalnega kanala bi lahko prišlo šele enkrat v daljni prihodnosti. Težave tožnice pred posegom so bile bistveno manjše. Pred posegom kirurg tudi ni opravil novega EMG ali druge preiskave. Ravno s preiskavo EMG bi se ugotovilo, ali je dejansko prišlo do takšnega poslabšanja, ki bi opravičevalo operacijo še leve roke. Sodišče prve stopnje bi moralo zahtevku ugoditi in vse stroške postopka naložiti v plačilo toženki. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi, izpodbijano sodbo spremeni in ugodi zahtevku, podredno, izpodbijano sodbo razveljavi in vrne zadevo sodišču prve stopnje v novo sojenje.

3. Toženka in stranski intervenient na vročeno pritožbo nista odgovorila.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Tožnica je od toženke zahtevala plačilo odškodnine zaradi domnevne zdravniške napake nastale pri operativnem posegu zaradi sindroma karpalnega kanala na levi roki ter kršitve pojasnilne dolžnosti zdravnika. V zvezi s strokovno zdravniško napako je za tožnico v pritožbo sporno še, da ni bil opravljen nov EMG pred operativnim posegom in iz izvedenskega mnenja ni jasno, ali je KRBS posledica ravnanja zdravnika, ostalih zaključkov o strokovnosti posega in zdravljenja pa ne izpodbija. Sodišče prve stopnje je že v tč. 10 izpodbijane sodbe navedlo podrobne in prepričljive razloge o tem, zakaj ni bilo potrebno opraviti novega EMG. Priča A. A., kirurg, ki je opravil poseg, je pojasnil, da sindrom karpalnega kanala lahko diagnosticiran tudi brez EMG, pri samem kliničnem pregledu v letu 2017 pa je bila ugotovljena utesnitev medialnega živca, zato je bila operacija indicirana. Enako je potrdil izvedenec, ki je pojasnil, da se lahko po prvi operaciji težave začasno umirijo in se težave praviloma potem ponovijo, zato ponavljanje EMG ni potrebno, saj lahko pokaže le še dodatno poslabšanje. EMG iz leta 2013 ter klinični pregled v letu 2016 sta tako indicirala operativni poseg, ki bi bil enak, kot je bil izveden, četudi bi nov EMG pokazal poslabšanje stanja. Oprava novega EMG zato ni bila potrebna. Glede domnevnega nasprotja v izvedenskem mnenju, da zdravnik na nastanek KRBS ne more vplivati, hkrati pa ni enotnega mnenja kaj KRBS povzroča, pa je za presojo zdravniške napake bistveno, da je bil operativni poseg opravljen skladno s strokovnimi, poklicnimi standardi vedenja in ravnanja, ki so veljavni na področju medicine v času posega. Glede na sedanje znanje medicine sam način operativnega posega ne povzroča pojavnosti KRBS v smislu posledice aktivno drugačnega ravnanja zdravnika pri posegu od strokovno ustaljenih smernic, tako da bi bilo ravnanje lahko kvalificirano kot zdravniška napaka. Bistven je torej zaključek, da je bila operacija opravljena skladno s pravili stroke.

6. Pritožnica nadalje neutemeljeno navaja, da ji ni bila dana ustrezna pojasnilna dolžnost in se za poseg, v kolikor bi bila seznanjena z vsemi možnimi posledicami, o katerih bi morala biti opozorjena, ne bi odločila. V sodni praksi se je izoblikovalo stališče, da mora biti obseg in podrobnost pojasnila v obratnem sorazmerju z nujnostjo posega, da se mora opozorilo nanašati na redna tveganja posameznega medicinskega posega, kamor spadajo tipična in statistično pogostejša tveganja, da mora opozorilo upoštevati tudi redka tveganja predvidenega posega, če ta lahko v primeru njihove realizacije tako ogrožajo pacientovo življenje in zdravje, da so primerljiva z naravnim potekom zdravljene bolezni ali ga celo presegajo in bi lahko vplivala na pacientovo privolitev. Nesporno je, da bi pri tožnici v primeru odsotnosti posega prišlo do propada živca, ki se z operacijo ne da obnoviti in bi nastala nepopravljiva škoda. Sam poseg tako ni bil življenjsko nujen, vendar pa je bil nujen za normalno funkcionalno življenje tožnice. Primerno navedeni stopnji nujnosti posega je sodišče prve stopnje pravilno presojalo tudi dan obseg pojasnil. 7. Utemeljen je zaključek sodišča prve stopnje, da pojava KRBS in sinovitis glede na konkretne okoliščine ne predstavljata tipičnega in rednega tveganja opravljenega posega, o katerem bi morala biti opozorjena tožnica v okviru pojasnilne dolžnosti. Tipično tveganje je tisto, ki je lastno samemu posegu, torej posebej značilno glede na naravo določenega medicinskega posega. Opredelitev posameznega tveganja kot tipičnega je načeloma neodvisna od njegove pogostosti, razen v primerih, ko gre za statistično tako ekstremno nizko pojavnost, da je mogoče domnevati, da pri razumnem pacientu omenjeno tipično tveganje ne bi vplivalo na njegovo privolitev v poseg.1 Priča A. A. in sodni izvedenec sta medsebojno skladno potrdila, da je pojav KRBS neobičajen zaplet operacije karpalnega kanala ter izjemno redek pojav, ter da se KRBS ob operacijah pojavi izjemno redko. Za sinovits je izvedenec strokovno in prepričljivo pojasnil, da sinovitis v strokovni literaturi ni naveden kot komplikacija v področju fleksorjev karpalnega kanala in takšen zaplet ni odvisen od predhodne operacije, ampak pacienta samega. Izvedenec je pri tem izhajal tudi iz lastnih izkušenj in zaznav ter opravljenih analiz v SB Y. Pritožba zmotno navaja, da takšne analize niso verodostojne, saj so analizirali le 100 pacientov. O 100 analiziranih pacientih je izvedenec pojasnil, da so bili to zgolj bolniki, ki so imeli klinično sliko podobno KRBS in se preiskava ni nanašala na sinovitis. Iz več ugotovitev sodišča prve stopnje tako izhaja, da KRBS in sinovitis glede na naravo posega in vzroke nastanka, nista posebej značilna samemu posegu oz. nastanek sinovitisa sploh ni v vzročni zvezi z samim posegom. Ni bistvena torej procentualna možnost neželenega pojava, ampak vsebinska značilnost pojava samemu posegu.

8. Tudi izražena pogostost KRBS v odstotkih ne kaže, da bi šlo za pogost pojav. Izvedenec je navajal pogostost v 1-2%, pri čemer se je skliceval na več konkretnih znanstvenih raziskav iz tujine, kjer so bile navedene še precej nižje številke, pod 0,05 %. Tudi pojavnost 8%, ki sta jo navajala izvedenca v drugem postopku, ni tako visoka procentualna možnost, da bi bilo mogoče zgolj iz tega razloga govoriti o tipični, običajni pojavnosti. Tožnica v pritožbi tudi ne povzame povsem korektno izjav izvedenke iz drugega pravdnega postopka, saj je izvedenka tam med drugim pojasnila, da iz podatkov po svetu izhaja 2%, 5% in 8% pojavnost, vendar podatkov za slovenske bolnišnice nima (priloga A27). V tem delu sodišče prve stopnje ni odločalo mimo potrebnih strokovnih znanj, saj je iz priloženega zapisnika povsem očitno in jasno, da je izvedenka govorila o podatkih iz centrov po svetu in ne o podatkih v Sloveniji in ni bilo navedene nobene konkretne raziskave ali literature. Nadalje je življenjsko logično, da poleg tožnice obstaja še kakšen drug podoben primer v praksi. Nihče tekom postopka ni trdil, da gre pri tožnici za edini primer. Do česa konkretno bi se moralo v zvezi s tem opredeliti sodišča prve stopnje, pritožba ne pojasni.

9. Glede pojavnosti KRBS je sodišče prve stopnje povsem pravilno in korektno povzelo izvedensko mnenje in medicinsko dokumentacijo ter navedlo, da je bil pri tožnici postavljen sum na KRBS, le iz zdravniškega mnenja lečečega zdravnika izhaja, da je bila pri tožnici postavljena diagnoza KRBS, vendar iz zdravstvene dokumentacije ne izhaja popolnoma, ali so bili zato izpolnjeni vsaj trije od štirih pogojev. Bistveno je, da je sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi upoštevalo, da je pri tožnici prišlo do pojava znakov KRBS in slednje presojalo v okviru trditev storjene zdravniške napake in kršitve pojasnilne dolžnosti.

10. Zaradi drugačnega navajanja pogostosti pojava KRBS in zaključka izvedenca, da je bil pri tožnici potrjen le sum KRBS, je tožnica zahtevala, da sodišče postavi drugega sodnega izvedenca. Na pravilne razloge za zavrnitev dokaznega predloga za postavitev drugega sodnega izvedenca v tč. 5 izpodbijane sodbe se v izogib ponavljanju v celoti sklicuje tudi pritožbeno sodišče. Pritožbeno naziranje, da gre za cehovsko pripadnost in pristranskost postavljenega izvedenca nima osnove v podatkih spisa. Tožnica ne konkretizira, zakaj naj bi bil imenovani izvedenec strokovno neusposobljen za področno tematiko in zaščitniški do plastičnih kirurgov, tako da bi bilo potrebno imenovati izvedenca iz tujine.

11. Glede pojava sinovitisa je bil sodni izvedenec zelo jasen in prepričljiv, da le ta ni v vzročni zvezi z opravljenim posegom in nastankom sinovitisa, kar potrjuje tudi strokovna literatura. Izvedenec je pojasnil, da sinovitis povzroča preobremenitev po posegu in da je bilo celotno zdravljenje strokovno skladno. Življenjsko logično je, da bi lahko tožnica po posegu roko preobremenila glede na navodila, da mora roko razgibavati. Takšen potek dogodkov in razlaga sodnega izvedenca sta povsem sprejemljiva tudi glede na časovno sosledje. Poseg je bil opravljen 6. 3. 2017, tožnica pa se je zaradi bolečin prvič zglasila pri osebnem zdravniku šele 29. 3. 2017, torej dobre tri tedne kasneje, ko ji je bilo nato zaradi poslabšanja stanja in bolečin svetovano mirovanje. Sodišče prve stopnje je glede na vse utemeljeno zaključilo, da sinovitis v konkretnem primeru ni posledica nestrokovno opravljenega posega ali zdravljenja.

12. Prav tako pa je pravilna odločitev sodišča prve stopnje, da KRBS in sinovitis nista pojav, na katerega bi morala biti tožnica opozorjena v okviru pojasnile dolžnosti o redkih tveganjih. Nesporno bi potek bolezni pri tožnici povzročil propad živca, ki se z operacijo ne da obnoviti. Kdaj natančno v prihodnosti je bilo sicer negotovo dejstvo. Potek bolezni bi pri tožnici tudi povzročil propad mišice palca, prsti bi ostali gluhi, spremenil bi se občutek prstov in gibljivost, ne bi mogla prijemati drobnih predmetov, mišična moč bi se zmanjšala. Po končanem zdravljenju pa se je tožnici stanje izboljšalo in je navajala bistveno manjše bolečine in nekoliko slabšo gibljivost. Kljub zatrjevanim nevšečnostim po posegu, tudi po presoji pritožbenega sodišča v konkretnem primeru ni podan položaj, ko bi uresničeno tveganje pacientkino življenje in zdravje ogrožalo bolj, kot nevarnost, ki ji je grozila v primeru ne izvedbe posega.

13. Tožničine pritožbene navedbe, da pred operacijo ni prejela nobenih pojasnil in so zdravniki preobremenjeni, da bi takšna pojasnila sploh lahko dajali, ostanejo zgolj na ravni pavšalnega zatrjevanja, ob nasprotno hkratni izkazani pisni listinski dokumentaciji o informacijah glede posega. Neizpolnitev oz. nepravilna izpolnitev pojasnilne dolžnosti pa je odškodninsko pravno pomembna le takrat, ko se uresniči s posegom povezano tveganje, na katerega pacient ni bil opozorjen in bi moral biti, ter če je iz tako realiziranega tveganja izšla pravno priznana škoda. Za odločitev o zadevi tako niti ni relevantno v kakšnem obsegu je bila tožnici dana pojasnilna dolžnost glede ostalih tveganj (poleg sinovitisa in KRBS), saj tožnica ni zatrjevala nastanka škode iz naslova uresničitve tudi drugih tveganj.

14. Ker uveljavljani in uradoma upoštevani pritožbeni razlogi niso podani, je pritožbeno sodišče zavrnilo pritožbo kot neutemeljeno ter potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje (drugi odstavek 350. člena in 353. člen ZPP).

15. Tožnica s pritožbo ni uspela, zato nosi svoje stroške pritožbenega postopka (prvi odstavek 154. člena in 165. člena ZPP). Odločitev o zavrnitvi pritožbe vsebuje tudi odločitev o zavrnitvi zahteve za povračilo pritožbenih stroškov.

1 Prim. sodba in sklep Vrhovnega sodišča RS II Ips 94/2015 z dne 2. 7. 2015.