Jedro

Tožnica na dan poroda ni bila na zasebnem potovanju v tujini (Avstrija), temveč je šlo za predviden in načrtovan porod v tujini. Poleg tega je bila v porodnišnico v tujini sprejeta dva dni pred opravljenim porodom, kar ni šteti kot nujno zdravljenje in medicinsko pomoč. Tožbeni zahtevek na povračilo stroškov poroda v tujini je zato neutemeljen.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 19. 1. 2009 in št. ... z dne 30. 6. 2009 in se ji prizna pravica do povračila stroškov do zdravstvenih storitev v tujini v višini 3.539,20 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 9. 10. 2009 dalje do plačila ter da ji je toženec dolžan povrniti stroške postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva izdaje sodbe dalje v 8 dneh pod izvršbo.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica zaradi zmotne uporabe materialnega prava in zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. Navaja, da prvostopno sodišče pri svoji odločitvi ne izhaja iz temeljnih pravic, ki gredo zdravstveno zavarovani osebi po Ustavi Republike Slovenije in zakonu, predvsem ustavna pravica do zdravstvenega varstva, ki obsega pravico iz zdravstvenega zavarovanja, s katerim se zagotavlja socialna varnost v primeru bolezni, poškodbe, poroda ali smrti. Vsak državljan ima pravico do najvišje možne stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje. Republika Slovenija, ki je pravna in socialna država, z ukrepi gospodarske, ekološke in socialne politike ustvarja pogoje za uresničevanje zdravstvenega varstva in nalog pri krepitvi, ohranitvi in povrnitvi zdravja ter usklajuje delovanje in razvoj vseh področij s cilji zdravstvenega varstva. V prvi vrsti vsakemu državljanu, ki je izpolnil svojo obveznost zdravstvenega zavarovanja, pripada določena zdravstvena oskrba in storitev. Meni, da to še posebej velja za porod, ki ga vsaka nosečnica po naravnem ciklusu mora opraviti, poseg pa se skoraj nujno, razen redkih izjem, opravlja zdravstveno oziroma bolnišnično. Takšne storitve niso zastonj in jih nekdo plača, v urejenih sistemih ustrezna državna blagajna, v katero vlaga tudi zavarovanec. Zgolj izjemoma je takšno pravico zavarovanca možno omejiti tako, da se toženec ekskulpira obveznosti plačila storitev, kot je to določeno v 132. in 135. členu pravil. Ko nastopi primer, v katerem toženec smatra, da določene zdravstvene storitve oziroma njih plačilo zavarovancu ne gredo, je zavod tisti, ki mora dokazati obstoj takšnih razlogov. V konkretnem primeru je dokazno breme na tožencu, toženec pa prav z ničemer ni izkazal, še manj pa dokazal, da je zdravstvene storitve, povezane s porodom v tujini, tožnica načrtovala. Še manj pa lahko sodišče brez ustrezne strokovne podlage pride do zaključka, da plačanih storitev ni šteti za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč in da je bilo tožničino stanje takšno, da zdravstvene pomoči kritičnega dne ni potrebovala. Porod je po njenem potrebno ločiti od vseh ostalih posegov in zdravstvenih storitev, ker je sam po sebi zmeraj nujen poseg in glede na tožničino stanje dne 4. 5. 2008 ob sprejemu v bolnišnico A., se je to samo še potrdilo. Sodišče prve stopnje je stališče, da tožnica v danem trenutku ni potrebovala nujne zdravstvene pomoči, sprejelo v popolnem nasprotju z izvedenimi dokazi. Tožnica, 38-letna nosečnica, je bila še dne 4. 5. 2008 v dopoldanskih urah na pregledu v UKC .., kjer so jo brez posebnih navodil ali omejitev, čeprav je bilo že cca 4 dni po predvidenem roku poroda, odpustili in jo celo naročili na pregled šele čez nadaljnje 4 dni. Takšno ravnanje je glede na potek dogodkov, ki so sledili, oceniti kot skrajno nestrokovno in neodgovorno. Tožnica je v danem trenutku zaupala rezultatom pregleda ter se udeležila družinskega kosila in krajšega izleta in ji v zvezi s tem ni mogoče ničesar očitati. Glede na svoje kasnejše psihofizično stanje ob dobivanju popadkov in nasvet, se je v danem trenutku odločila za bolnišnico, ki je bila takrat bližja. Kako pa je bila zadeva ob sprejemu resna, pa kažejo ugotovitve, da je imela porodne popadke in bila 1 cm odprta, zaradi česar je bila dolžnost dežurne babice, da jo sprejme v oskrbo. Vsa nadaljnja oskrba, vključno s carskim rezom, je kot medicinsko nujno nedvomno izkazana. Sodišče se pri odločitvi sicer ni oprlo na intelektualno pomoč strokovnjaka ustrezne stroke medicine, ker je predlagani dokaz po izvedencu (specialistu ginekologu) po nepotrebnem zavrnilo, vendar bi lahko že na podlagi pričanja dr. A.B. in dr. A.C., katera sta nedvomno strokovno zadostno podkovana in nimata posebnega interesa na izidu predmetne pravde, sprejelo logični smisel o nujnosti posega. Glede na opisano dogajanje kritičnega dne (nedelja) od odpusta v UKC ..., do porodnih popadkov in sprejema v Deželni bolnišnici A., od tožnice kot zavarovanke ni moč pričakovati in zahtevati, da bi si še pridobila predhodno soglasje oziroma odobritev ustreznega organa v smislu določil 135. člena pravil. Zaradi tega, ker se je tožnica zglasila v UKC ... in še posebej glede na dejstvo, da je to storila štiri dni po načrtovanem porodu, ni mogoče zatrjevati, da je porod z vsemi vezanimi zdravstvenimi storitvami, načrtovala v tujini. V kolikor bi ga načrtovala, bi se v izbrani tuji bolnišnici zglasila vsaj že na dan predvidenega poroda ob takojšnjih naročenih storitvah carskega reza in podobno. V takšnem primeru tudi ne bi prevzela rizika vseh težav pri porodu, ki so se dejansko pokazale in so bile resne, pa so se zdravstveno strokovno rešile. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi tako, da sodbo sodišča prve stopnje spremeni v smeri ugoditve postavljenemu tožbenemu zahtevku s tem, da tožencu zraven priglašenih stroškov zastopanja na prvi stopnji, naloži še plačilo pritožbenih stroškov, oziroma podrejeno, sodbo sodišča prve stopnje razveljavi in jo vrne v ponovno sojenje.

V odgovoru na pritožbo toženec v celoti nasprotuje pritožbenim navedbam in vztraja pri svojih dosedanjih navedbah. Izrecno oporeka trditvam tožeče stranke, da porod v bolnišnici A. ni bil načrtovan in se pri tem sklicuje na izvedensko mnenje zdravnice z dne 24. 4. 2009. Glede na to mnenje toženec upravičeno meni, da je bila opravljena storitev vnaprej načrtovana, saj je narava poroda takšna, da ga je mogoče vnaprej časovno predvideti in posledično planirati. Toženec se strinja z obrazložitvijo sodišča, da tožnica ni predlagala nobenega dokaza, niti ni dokazala, da je dejansko bila na kmečkem turizmu. S sodiščem prve stopnje pa se toženec strinja tudi v nadaljevanju. Ugotovitev, da je šlo v zadevnem primeru za načrtovano storitev, med drugim potrjuje tudi dejstvo, da je izvajalec v Avstriji za opravljene zdravstvene storitve zavarovani osebi oziroma tožnici kljub veljavni evropski kartici zdravstvenega zavarovanja, opravljene zdravstvene storitve zaračunal oziroma izstavil račun. V kolikor bi izvajalec v Avstriji presodil, da je šlo v konkretnem primeru za zdravstvene storitve, ki so potrebne iz medicinskih razlogov, upoštevajoč naravo storitev in pričakovano dolžino bivanja v Avstriji in skladno z evropsko zakonodajo, lahko stroške za opravljene zdravstvene storitve (porod) izstavil v poravnavo pristojni bolniški blagajni v Avstriji, slednja pa bi zavodu stroške vključila v predpisan obračun.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Sodišče prve stopnje je sodbo ustrezno obrazložilo z dejanskimi in pravnimi razlogi.

V obravnavanem primeru sta predmet presoje izpodbijani odločbi toženca št. ... z dne 30. 6. 2009 in št. ... z dne 19. 1. 2009, sporno pa je povračilo stroškov za storitve opravljene v tujini.

Pravna podlaga za razrešitev sporne zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju pravila). V ZZVZZ je v 2. točki 1. odstavka 23. člena določeno, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 % vrednosti zdravljenja v tujini. V pravilih, izdanih na podlagi 26. člena ZZVZZ, je v 127. členu določeno, v katerih primerih lahko zavarovana oseba uveljavlja pravico do zdravstvenih storitev v tujini. Po tej določbi pravico do zdravstvenih storitev v tujini zavarovana oseba lahko uveljavlja med drugim tudi med službenim ali zasebnim potovanjem v tujini. Po 1. odstavku 129. člena pravil ima zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini, pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, razen če Pravni red EU ali meddržavna pogodba, ne urejata drugače. Sodišče prve stopnje je skladno s takšno pravno ureditvijo v citiranih določbah, pravilno najprej ugotavljalo, ali je šlo pri tožnici resnično za zasebno potovanje, ali pa za odhod v tujino zaradi predvidenega načrtovanega posega oziroma poroda v tujini. Glede na izvedene dokaze in tudi splošno znana dejstva, je tudi po prepričanju pritožbenega sodišča, sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da je šlo za načrtovan, tako odhod kot uveljavljeno storitev v tujini in da tožnica ni dokazala, da je bila dne 4. 5. 2008 na zasebnem potovanju v tujini. Povsem pravilno je sodišče prve stopnje tožničino izpoved dokazno ocenilo za neprepričljivo, da je potem, ko so ji v oskrbi UKC ... dne 4. 5. 2008 dopoldne ugotovili predpopadke ter istega popoldneva oziroma zvečer že popadke, šla na zatrjevano pot, kjer naj bi najprej obiskala starše, potem pa šla še na kmečki turizem. Pravilno pa je kot nesprejemljivo štelo tudi njeno ravnanje, ko je kljub popadkom potovala in naj ne bi ravnala skladno z navodili porodničarja v UKC ..., da se ob intenziviranju popadkov zglasi v porodnišnici in 8. 5. 2008 le v primeru, če do tedaj ne bi imela popadkov.

Po 132. členu pravil zavarovana oseba, ki v tujini na lastno zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve, ki ne štejejo za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, ni upravičena do povračila stroškov. Pomeni, da je do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini zavarovana oseba upravičena le, če gre za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč.

Zaslišana priča dr. A.C. je določno izpovedala, da so tožnico sprejeli v bolnišnici A., ker je imela popadke, vendar tovrstnega posega ni šteti za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč po definiciji, določeni v 103. členu pravil. Tožnico je dne 4. 5. 2008 sprejela babica in ne zdravniki in tudi ni bil opravljen poseg tega dne v smislu preprečitve, poslabšanja zdravja, ampak šele 6. 5. 2008, torej čez 2 dni, ko je bil opravljen porod. Neutemeljen je pritožbeni očitek, da je prišlo sodišče prve stopnje do zaključka, da plačanih storitev ni šteti za nujno zdravljenje, brez ustrezne strokovne podlage in tudi ne drži trditev, da je stališče, da tožnica ni potrebovala nujne zdravniške pomoči, sprejeto v nasprotju z izvedenimi dokazi. Prav glede nujnosti posega ter vprašanja, ali gre za nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč, je sodišče oprlo na izpoved lečečih zdravnikov oziroma konkretno na izpoved dr. A.C .. Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da tožnica ne šteje med zavarovane osebe, ki bi bile upravičene do zdravstvenih storitev v tujini po določbah 127. člena do 133. člena pravil. Pri tožnici pa tudi niso izpolnjeni pogoji, določeni v 135. členu pravil, po katerem ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi, pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje stanja oziroma preprečitev nadaljnjega slabšanja. Takšnega stanja namreč tožnica ni navajala, niti dokazovala tako, da ni nobene podlage za povračilo stroškov poroda, niti v višini cene poroda v Sloveniji. Pritožbene navedbe, da od tožnice ni mogoče pričakovati in zahtevati, da bi pridobila soglasje oziroma odobritev ustreznega organa, so za pritožbeno rešitev zadeve na podlagi 135. člena, irelevantne.

Brez podlage so prav tako pritožbene navedbe, da prvostopno sodišče ne izhaja iz temeljnih pravic, ki gredo zdravstveno zavarovani osebi po Ustavi Republike Slovenije in zakonu, predvsem ustavna pravica do zdravstvenega varstva, ker tožnica ne samo, da v tem sporu ne uveljavlja pravice do zdravstvenega varstva v smislu zagotavljanja socialnega varstva v primeru bolezni, poškodbe in niti poroda ali smrti, ampak povračilo stroškov za opravljene storitve v tujini. Razen tega je bilo tožnici istega dne, to je 4. 5. 2008 v UKC ... zagotovljeno zdravstveno varstvo in torej zdravstvena oskrba in storitve, na katero se sklicuje pritožba.

Ker so pritožbene navedbe neutemeljene, izpodbijana sodba sodišča prve stopnje pa pravilna in zakonita,je pritožbeno sodišče tožničino pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, vključno glede stroškov postopka. O stroških pritožbe pa ni odločalo, ker v pritožbi niso bili specificirani in določno navedeni.