Jedro

V primeru načrtovanega zdravljenja, ko zavarovanec potuje v drugo državo članico EU prav z namenom pridobiti določene zdravstvene storitve, je pravica zavarovanca, da na stroške sistema, ki mu pripada, v drugi državi članici EU prejme bolnišnično zdravljenje, pogojena s predhodno odobritvijo nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja v domači državi.

Izrek

Revizija se zavrne.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, da se odpravita odločbi tožene stranke št. 260000-18032-68023/2008/10 z dne 19. 1. 2009 in št. 10000-18032-68023/2008/16 z dne 30. 6. 2009 in da se ji prizna pravica do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini v višini 3.539,20 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožnice zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Strinjalo se je z dejanskimi in pravnimi zaključki sodišča prve stopnje. Odločitev obeh nižjih sodišč o neutemeljenosti tožbenega zahtevka temelji na dveh prirejenih razlogih, in sicer da je šlo v konkretnem primeru za načrtovan odhod tožnice v drugo državo (Avstrijo) z namenom poroda v porodnišnici v Vrbni (Feldbach) ter da v konkretnem primeru ni šlo za nujno medicinsko zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč.

2. Zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji, je tožnica vložila revizijo iz revizijskih razlogov bistvene kršitve določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da že na podlagi Ustave Republike Slovenije (v nadaljevanju URS) vsakomur pripada potrebna zdravstvena oskrba in storitve, kamor spada tudi porod, četudi je ta opravljen v tujini. Kot odločilno izpostavlja dejstvo, da je imela v relevantnem obdobju lastnost zavarovanke po določbah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ), ter pri tem poudarja, da je pri povrnitvi stroškov zdravljenja treba upoštevati personalno in ne teritorialno načelo, saj zavarovanec pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ne more izgubiti zgolj zato, ker poišče zdravniško pomoč, in to celo nujno, v drugi državi članici EU. Sodišči druge stopnje si pojem nujne medicinske pomoči napačno razlagata, poleg tega pa ga tudi nikjer ne opredelita. Sodišči bi morali upoštevati relevantne pravne norme in jih uporabiti na ugotovljeno dejansko stanje, ne pa da sta kar po prostem preudarku zaključili, da v konkretnem primeru ni šlo za nujno medicinsko pomoč oziroma da ta ni bila potrebna. V zvezi s tem tožnica še navaja, da je sodišče druge stopnje v sodbi neustrezno povzelo izpovedbo dr. R. M., zaradi česar temu sodišču očita tudi bistveno kršitev pravdnega postopka po 15. točki drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP), ter da sodišče druge stopnje tudi ni odgovorilo na pritožbene navedbe glede obrnjenega dokaznega bremena, s čimer utemeljuje bistveno kršitev pravdnega postopka po prvem odstavka 339. člena v zvezi s 360. členom ZPP. Podrejeno tožnica zahteva povrnitev stroškov zdravljena vsaj v takšni višini, kot bi znašali stroški poroda v UKC Maribor, kjer se je predhodno zdravila, saj je imela lastnost zavarovanke in ji tega s podzakonskim predpisom nikakor ni mogoče odvzeti. Pri tem opozarja tudi na prost pretok storitev kot temeljno svoboščino EU. Sklicuje se na 49. člen Pogodbe o ustanovitvi Evropske skupnosti (v nadaljevanju PES) (1) in sodišču očita, da ni uporabilo prava EU oziroma nacionalnih pravil razlagalo v skladu z pravnim redom EU, kar bi edino lahko pripeljalo do pravno pravilne odločitve.

3. Revizija ni utemeljena.

4. Po določbi 371. člena ZPP revizijsko sodišče izpodbijano sodbo preizkusi samo v delu, v katerem se z revizijo izpodbija, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni. Pri materialnopravni presoji izpodbijane sodbe je revizijsko sodišče vezano na dejansko stanje, kot ga je ugotovilo sodišče prve stopnje in preizkušalo sodišče druge stopnje. Po izrecni določbi tretjega odstavka 370. člena ZPP revizije ni mogoče vložiti zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja.

5. Zmotno je izhodišče revidentke, da Vrhovno sodišče na revizijski razlog zmotne uporabe materialnega prava pazi po uradni dolžnosti. Ker je bila sodba sodišča prve stopnje v tej zadevi izdana 24. 1. 2011, to je po uveljavitvi novele ZPP-D, se v skladu s prvim odstavkom 130. člena ZPP-D postopek nadaljuje po določbah tega zakona. To pa glede na spremenjeni 371. člen ZPP pomeni, da sodišče na pravilno uporabo materialnega prava ne pazi več po uradni dolžnosti, temveč ga presoja le v okviru revizijskih navedb.

6. Z URS je določeno, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon, in da zakon določa pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. URS torej glede določitve vsebine pravice do zdravstvenega varstva tako kot pri pravici do socialne varnosti napotuje na zakon, ki mora določiti način njenega izvrševanja. Ta zakon je ZZVZZ, njegove določbe oziroma način njihovega izvrševanja pa še podrobneje razčlenjujejo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tem je seveda treba upoštevati tudi pravo EU in prost pretok oziroma svobodo opravljanja storitev znotraj EU, med katere po presoji Sodišča EU (v nadaljevanju SEU) sodijo tudi zdravstvene storitve. Vendar pa, kot bo pojasnjeno v nadaljevanju obrazložitve, tudi v tem oziru pravica do povrnitve stroškov zdravljenja v drugi državi članici ni absolutna.

7. Revidentka sicer utemeljeno graja presojo obeh nižjih sodišč, da v konkretnem primeru ni šlo za nujno medicinsko zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč. Sodišči druge in prve stopnje sta namreč takšno presojo opravili povsem na pamet in brez upoštevanja relevantnih pravnih podlag. Pri tem sta spregledali tudi Uredbo (ES) št. 631/2004 Evropskega parlamenta in Sveta o spremembi Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo znotraj Skupnosti, in Uredbe Sveta (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71, v zvezi z uskladitvijo pravic in poenostavitvijo postopkov, ki je začela veljati 1. 6. 2004. S citirano uredbo je bila uvedena evropska kartica zdravstvenega zavarovanja, vsem skupinam zavarovanih oseb pa je bila priznana pravica do potrebnega zdravljenja med začasnim bivanjem v drugi državi članici EU. Pojem potrebnega zdravljenja je širši od pojma nujnega zdravljenja in v kolikor bi se zadeva nanašala na nepričakovano in nenačrtovano zdravljenje v smislu določbe točke (a) prvega odstavka 22. člena Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 (v nadaljevanju koordinacijska uredba), bi se morali sodišči upoštevaje sodno prakso SEU opredeliti tudi do tega vprašanja (2).

8. Vendar pa glede na to, da odločitev obeh nižjih sodišč o neutemeljenosti tožbenega zahtevka temelji na dveh prirejenih razlogih, tožnica z revizijskimi navedbami o zmotni uporabi materialnega prava in bistvenih kršitvah pravdnega postopka, ki se nanašajo na razlago in uporabo pojmov nujnega medicinskega zdravljenja oziroma nujne medicinske pomoči, ne more doseči spremembe ali razveljavitve izpodbijane sodbe. Iz dejanskih zaključkov, na katere je revizijsko sodišče vezano, namreč izhaja, da do obravnavanega poroda v drugi državi članici EU ni prišlo nepričakovano in nenačrtovano med potovanjem oziroma začasnim bivanjem tožnice v tej državi iz nezdravstvenih razlogov, pač pa je tožnica v drugo državo članico EU odpotovala prav z namenom, da tam rodi.

9. V primeru načrtovanega zdravljenja, ko torej zavarovanec potuje v drugo državo članico EU prav z namenom pridobiti določene zdravstvene storitve, je pravica zavarovanca do povrnitve stroškov zdravljenja omejena, in sicer je vezana na odobritev nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja v domači državi članici EU. Skladno z določbami četrte alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ in 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ter upoštevaje tudi določbe 22. člena koordinacijske uredbe bi tako morala tožnica od tožene stranke pridobiti predhodno odobritev povračila stroškov zdravljenja. Pravo EU nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja pri zavrnitvi odobritve povračila stroškov zdravljenja v tujini sicer omejuje (3), vendar pa se sodišče glede na trditveno podlago v tem sporu ne more in ne sme ukvarjati z vprašanjem, ali bi bila tožena stranka odobritev dolžna izdati.

10. Neutemeljeno je tudi podrejeno zavzemanje tožnice za povrnitev stroškov zdravljenja po domačih cenah. SEU pri ugotavljanju obsega pravice do zdravljenja v drugi državi članici EU sicer res ni izhajalo le iz koordinacijske uredbe, ampak je preko določb o prostem pretoku oziroma svobodi opravljanja storitev (49. člen PES) vzpostavilo vzporeden sistem uveljavljanja pravic do zdravstvenih storitev v drugi državi članici EU, ki zavarovancem omogoča, da od domačega nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja zahtevajo povrnitev stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v drugi državi članici EU, v skladu s pravili (in po cenah) domače države (4). Vendar pa se tožnica glede na to, da ta sistem brez izjem velja le za ambulantne (nebolnišnične) zdravstvene storitve, v tej zadevi nanj ne more uspešno sklicevati. SEU je namreč pravo EU, natančneje 49. člen PES, razlagalo tako, da le-to ne nasprotju temu, da je pravica pacienta, da na stroške sistema, ki mu pripada, v drugi državi članici EU prejme bolnišnično zdravljenje, pogojena s predhodno odobritvijo (5). V zvezi z dopustnostjo te izjeme od prostega pretoka oziroma svobode opravljanja storitev je SEU državam članicam sicer postavilo tudi določene omejitve, vendar ta vprašanja presegajo trditveno podlago spora.

11. Glede na navedeno revizijski razlogi niso podani. Zato je sodišče na podlagi 378. člena ZPP revizijo kot neutemeljeno zavrnilo.

Op. št. (1): Pogodba o ustanovitvi Evropske skupnosti se od 1. 12. 2009, ko je začela veljati Lizbonska pogodba, imenuje Pogodba o delovanju Evropske unije, člen 49 pa je preštevilčen v člen 56. Op. št. (2): Iz obrazložitve sodbe SEU v zadevi C-211/08 z dne 15. 6. 2010 izhaja, da pojem nepričakovano zdravljenje, na katerega se nanaša določba točke (a) prvega odstavka 22. člena Uredbe št. 1408/71, zajema neomejeno število primerov, ko zdravstveno stanje zavarovane osebe med njenim začasnim bivanjem v drugi državi članici zahteva bolnišnično zdravljenje predvsem zaradi nujnosti položaja, resnosti bolezni ali nesreče ali medicinske nemožnosti vrnitve v državo članico zavarovanja in ki objektivno ne dopuščajo druge možnosti od te, da se zainteresirani osebi v ustanovi v državi članici začasnega bivanja nudi bolnišnično zdravljenje. Ta pojem zajema tudi primere, ko poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovane osebe med začasnim bivanjem v drugi državi članici kljub nepričakovanosti ni takšno, da ta oseba zaradi tega ne bi več mogla izbirati med bolnišničnim zdravljenjem v državi članici začasnega bivanja in med predčasno vrnitvijo v domov, da bi tam prejela potrebne zdravstvene storitve. Namen sistema, določenega v točki (a) prvega odstavka 22. člena Uredbe št. 1408/71, je namreč ravno preprečiti, da bi se morala zavarovana oseba predčasno vrniti v državo članico, kjer je zavarovana, da bi tam prejela potrebno zdravljenje, tako da ji je podeljena pravica, ki je drugače ne bi imela, do dostopa do bolnišničnega zdravljenja v državi članici začasnega bivanja pod tako ugodnimi pogoji kritja, kot so ti, ki veljajo za zavarovane osebe, ki spadajo pod ureditev zadnjenavedene države. Pri tem je SEU izrecno poudarilo tudi, da gre v skladu s samo opredelitvijo za nepričakovano zdravljenje v smislu točke (a) prvega odstavka 22. člena Uredbe št. 1408/71 le, če takrat, ko se zavarovanec namerava na primer kot turist ali kot študent napotiti v drugo državo članico, ne obstaja gotovost glede potrebe po bolnišničnem zdravljenju med začasnim bivanjem v njej.

Op. št. (3): Glej sodbe SEU v zadevah C-157/99 z dne 12. 7. 2001, C-56/01 z dne 23. 10. 2003 , C-372/04 z dne 16. 5. 2006 in C-173/09 z dne 5. 10. 2010. Op. št. (4): Več o tem dr. Grega Strban: Pravica do zdravljenja v drugi državi članici EU, Pravna praksa, št. 11/2009, str. 54 in naslednje.

Op. št. (5): Tako sodba SEU v zadevi C-372/04 z dne 16. 5. 2006.