Jedro

Čeprav v obravnavani zadevi ni generalizirane spondiloze hrbtenice (ki je vnetnega izvora), temveč težka degenerativna spondiloza ledvenega dela hrbtenica s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, je bistveno, da je kirurško zdravljenje izčrpano oziroma ne pride v poštev. Sodišče prve stopnje ob subsumciji dejanskega stanja pod abstraktni dejanski stan iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ v 16. točki obrazložitve nepravilno zaključuje, da to sploh ni podano. Do takšnega zaključka ga je lahko privedla le gola jezikovna razlaga, ki v okoliščinah konkretnega primera ni sprejemljiva. Jezikovno interpretacijo 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ, poimenovane „Degenerativne bolezni“ je potrebno nadgraditi s sistemsko logično razlagalno metodo ter uporabo argumenta a maiori ad minus (s sklepanjem od večjega na manjše) ter zaključiti, da degenerativna spondiloza celotne hrbtenice zagotovo vključuje tudi hudo degenerativno spondilozo ledvenega dela hrbtenice. Ob izkazani funkcionalni prizadetosti ter nevroloških izpadih na spodnjih okončinah je potrebno šteti, da je izpolnjen abstraktni dejanski stan iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ. To velja tudi za kumulativno predpisani pogoj iz 44. člena POZZ, kadar ostaja zdraviliško zdravljenje na stacionaren način edini ukrep za izboljšanje zavarovančevega funkcionalnega statusa in preprečitev nadaljnjega slabšanja.

Izrek

I. Pritožbi se delno ugodi in se II. ter III. točka izreka prvostopenjske sodbe spremeni tako, da glasi: „Tožniku se prizna pravica do 14-dnevnega zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču, ki ga določi tožena stranka in v 15-ih dneh po pravnomočnosti sodbe izda napotnico za zdravljenje.“

II. V preostalem se pritožba zavrne in v nespremenjenem delu (I. točka izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo zavrnilni odločbi št. ... z dne 10. 6. 2019 in št. ... z dne 27. 5. 2019 (I. tč. izreka), tožniku priznalo pravico do 14-dnevnega zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču A. (II. tč. izreka) in toženo stranko zavezalo, da v 15-ih dneh po pravnomočnosti sodbe izda napotnico za zdravljenje v naravnem zdravilišču A. (III. tč. izreka).

2. Pritožuje se tožena stranka zaradi zmotne uporabe materialnega prava in zmotne ter nepopolne ugotovitve dejanskega stanja s predlogom na spremembo sodbe v smeri zavrnitve zahtevka oziroma podrejeno predlaga razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Kljub oceni izvedenca, da ni podano bolezensko stanje iz 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja1 (POZZ) sodišče zaključuje, da je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Ustavno sodišče RS v odločbi U-I-204/98 z dne 30. 9. 1998 in Vrhovno sodišče RS v sodbi VIII Ips 220/2016 sta že zavzeli stališče, da so pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko podrobneje urejene s podzakonskimi pravili. To velja tudi za zdraviliško zdravljenje iz 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju2 (ZZVZZ), ki je na podlagi 26. člena ZZVZZ podrobneje urejeno s POZZ. Strinja se z ugotovitvijo sodišča, da je za tožnika zdraviliško zdravljenje potreben in koristen medicinski ukrep. Četudi je edini ukrep, ki bi mu pomagal, ne more avtomatsko predstavljati pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po stališču Vrhovnega sodišča RS (opr. št. VIII Ips 41/2021) so indikacije, po katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja strogo strokovno vprašanje, o katerem sodišče izven obsega iz 45. člena POZZ ne more odločati. Pritrjuje stališču, da ima vsak pravico do najvišje možne stopnje zdravljenja, pravico do zdravstvenega varstva ter dolžnost, da skrbi za svoje zdravje. Iz 51. člena Ustave RS3 (Ustava) izhaja obveznost države, da glede na dane pogoje zagotovi zdravljenje, kar je zagotovljeno tudi v tožnikovem primeru. Ima možnost iti v zdravilišče, vendar si ga mora sam plačati. Obvezno zdravstveno zavarovanje temelji na načelu solidarnosti, ki sloni na enaki obravnavi zavarovanih oseb pri uveljavljanju zdravstvenih storitev, kar je v konkretnem primeru kršeno. Odobritve zdravljenja osebi, ki ne izpolnjuje pogojev, bi pomenila znaten vpliv na višino in razporeditev sredstev obveznega zavarovanja, saj bi se na podlagi sodnih odločitev morala sredstva porabiti za kritje zdravstvenih storitev, ki sploh niso pravica. Zakon o pacientovih pravicah4 (ZPacP) za presojo predmetne zadeve ni relevanten, ker pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ureja ZZVZZ. Kljub sklicevanju na POZZ v 6. točki obrazložitve ni jasno, ali je sodišče njihovo uporabo izključilo. Veljavo 45. člena POZZ za priznavanje pravice do zdraviliškega zdravljenja je v številnih primerih, citiranih v pritožbi, potrdilo tudi Višje delovno in socialno sodišče. Ker se sodišče ni opredelilo do pogoja iz 44. člena POZZ o povrnitvi funkcionalnih sposobnosti, je v tem delu dejansko stanje nepopolno ugotovljeno. Enako velja za določitev A., ne da bi ugotovilo ali je sploh usposobljeno za izvajanje medicinske rehabilitacije v spornem primeru. Določbe 3. poglavja ZZVZZ, ki urejajo odnos med zavodom in izvajalci zdravstvene dejavnosti ter 24., 47. in 197. ter 200. člen POZZ so z odrejeno izdajo napotnice za A., s katerimi ni pogodbe o financiranju, uporabljene napačno.

3. Pritožba je delno utemeljena.

4. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov ter po uradni dolžnosti pazilo na absolutne bistvene kršitve iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku5 (ZPP) in pravilno uporabo materialnega prava. Ugotavlja, da je ugoditvena sodba, razen v delu, ki odreja zdravljenje v A. izdana ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju, oboje iz razlogov, kot bo glede pravilne uporabe materialnega prava v nadaljevanju dodatno utemeljeno s to sodno odločbo.

Dejanske okoliščine iz predsodnega in sodnega postopka

5. V zadevi gre za izpodbojno tožbo zoper drugostopenjsko odločbo z dne 10. 6. 2019 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 27. 5. 2019, s katero je zavrnjena zahteva za priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Zavrnilna posamična upravna akta sta izdana na podlagi ocene imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, da za izkazane degenerativne spremembe hrbtenice in stanje po opravljenem endovaskularnem posegu s stentiranjem leve arterije subklavije, ni izpolnjen dejanski stan iz 45. člena POZZ za napotitev na zdravljenje v naravno zdravilišče na stacionarni način.

6. Vendar sodišče prve stopnje po izvedenem dokaznem postopku zaključuje drugače. Tudi po oceni pritožbenega sodišča je v izvedenskem mnenju specialista nevrokirurga B.B. (list. št. 25-29) in njegovi izpovedi na obravnavi 3. 2. 2012 (list. št. 40-41) dovolj objektivizirane strokovno medicinske podlage za zaključek, da je zdraviliško zdravljenje na stacionarni način edini zdravstveni ukrep, ki je za tožnika po pravilih medicinske stroke potreben in koristen. Ugotavlja, da pri tožniku sicer ni vnetno povzročene generalizirane spondiloze hrbtenice, temveč huda degenerativna bolezen ledvenega dela hrbtenice s hudo in razsežno zožitvijo hrbteničnega kanala - spondilozo ledvenega dela hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi v spodnjih okončinah, da je kirurška terapija glede na zdravstveno stanje tožnika izčrpana in bi le zdraviliška terapija na stacionarni način izboljšala funkcionalno stanje in omogočila povrnitev funkcijskih sposobnosti tožnika.

V okoliščinah konkretnega življenjskega primera ostaja zdraviliško zdravljenje 80. let starega tožnika na stacionaren način edina terapija, ki bi mu izboljšala stanje in povrnila funkcionalne sposobnosti (12. tč. obrazložitve). Sodišče je upoštevalo prepričljivo izpoved izvedenca (14. tč. obrazložitve), da je pri tožniku edini ukrep nadaljnjega zdravljenja zdraviliško zdravljenje, ki se mora izvajati na stacionarni način, saj ambulantna terapija ni primerna zaradi njegovega gibalnega stanja, ker dnevno ni sposoben hoditi v ambulanto in tam izvajati fizioterapijo.

Materialnopravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

7. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je podana v ZZVZZ, ki v 23. členu zavarovanim osebam zagotavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja, podrobnejšo ureditev pa v 26. členu prepušča podzakonskemu aktu. Po 43. členu POZZ tako pravica do zdraviliškega zdravljenja obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdravilišč (1. odst.) in se izvaja na stacionaren ali ambulanten način (2. odst.) bodisi kot nadaljevanje ali ne nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja (3. odst.). Po sodni praksi pritožbenega sodišča6, na katero se sklicuje toženi zavod, je pravico do zdraviliškega zdravljenja načeloma res mogoče priznati, če je podano vsaj eno bolezensko stanje iz 45. člena in je glede na 44. člen POZZ z zdravljenjem pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Po stališču Vrhovnega sodišča RS7 gre v 45. členu POZZ za pravno zaključen krog stanj in je zaradi taksativnosti pravico mogoče priznati, ko so izpolnjeni izrecno določeni pogoji. Izhaja iz 26. člena ZZVZZ, da natančnejši obseg zdravstvenih storitev iz 23. člena ZZVZZ, standardne in normative določa zavod v soglasju z ministrom za zdravje. Po stališču revizijskega sodišča so indikacije, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja strogo strokovna vprašanja, o katerih izven obsega, določenega v 45. členu POZZ sodišče niti s pomočjo izvedenca ne more odločati.

8. Vendar pa pritožbeno sodišče meni, da pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena POZZ ne gre le za strogo strokovna, temveč tudi abstraktna pravna dejstva oz. stanja. Slednje velja za vsak splošni, tudi podzakonski pravni akt. Takšno interpretacijo je pritožbeno sodišče že uporabilo v istovrstni zadevi8, ko je glede pričakovane povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ poudarilo, da ne gre le za medicinsko temveč tudi pravno kategorijo. Tudi v 45. členu POZZ gre za strokovno medicinsko nedoločne pravne pojme oz. stanja, katerih vsebina se prilagaja raznolikim okoliščinam vsakokratnega življenjskega primera. Tovrstne pravne norme se soustvarjajo s tipologičnimi razlagalnimi argumenti9 in na ta način oblikujejo pravni standardi. To velja tako za abstraktno predpisano pričakovano povrnitev funkcionalnih sposobnosti (44. člen POZZ) kot v okoliščinah konkretnega primera tudi za vprašanje obstoja ali neobstoja vsaj enega od bolezenskih stanj iz 45. člena POZZ. Ne gre le za medicinski, temveč tudi pravni dejanski stan, relevanten za razsojo predmetne zadeve.

9. Čeprav v obravnavani zadevi ni generalizirane spondiloze hrbtenice (ki je vnetnega izvora), temveč težka degenerativna spondiloza ledvenega dela hrbtenica s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, je bistveno, da je kirurško zdravljenje izčrpano oziroma ne pride v poštev. Sodišče prve stopnje ob subsumciji dejanskega stanja pod abstraktni dejanski stan iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ v 16. točki obrazložitve nepravilno zaključuje, da to sploh ni podano. Do takšnega zaključka ga je lahko privedla le gola jezikovna razlaga, ki v okoliščinah konkretnega primera ni sprejemljiva. Jezikovno interpretacijo 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ, poimenovane „Degenerativne bolezni“ je potrebno nadgraditi s sistemsko logično razlagalno metodo ter uporabo argumenta a maiori ad minus10 (s sklepanjem od večjega na manjše) ter zaključiti, da degenerativna spondiloza celotne hrbtenice zagotovo vključuje tudi hudo degenerativno spondilozo ledvenega dela hrbtenice. Ob izkazani funkcionalni prizadetosti ter nevroloških izpadih na spodnjih okončinah je potrebno šteti, da je izpolnjen abstraktni dejanski stan iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ. To velja tudi za kumulativno predpisani pogoj iz 44. člena POZZ, kadar ostaja zdraviliško zdravljenje na stacionaren način edini ukrep za izboljšanje zavarovančevega funkcionalnega statusa in preprečitev nadaljnjega slabšanja.

10. Po stališču pritožbenega sodišča je torej pri razlagi in uporabi relevantnih določb POZZ potrebno izhajati iz okoliščin vsakokratnega življenjskega primera. To toliko bolj pri bolezni, pri kateri preostane zdraviliško zdravljenje edini možni način zdravljenja zavarovane osebe. V takšnem primeru bi vsakršna drugačna interpretacija 45. člena POZZ pomenila odrekanje edino možne oblike zdravljenja. Ne bi pomenila samo popolno izvotlitev pravice do zdraviliškega zdravljenja temveč pravice do zdravljenja nasploh. Šlo bi za izvotlitev pravice iz 1. odstavka 51. člena Ustave RS, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Z zavračanjem zahtev v okoliščinah, ko je za ohranjanje in izboljšanje funkcionalnega statusa edino uporabljivo zdraviliško zdravljenje na stacionarni način, bi šlo za odrekanja zdravljenja zavarovane osebe in s tem za kršitev 2. člena Ustave RS, s katerim je Slovenija proklamirana kot socialna država. Popolnoma nesprejemljivo je zato pritožbeno stališče toženca, da v okoliščinah konkretnega primera ne odreka pravice do zdraviliškega zdravljenja, saj da ima tožnik možnost iti v zdravilišče, če si ga sam plača. 11. Do preostalih pritožbenih izvajanj, zlasti sklicevanja na načelo solidarnosti, očitkov da bi na podlagi sodnih odločb o odobritvi zdraviliškega zdravljenja, za katera pogoji niso izpolnjeni moral zavod kriti stroške storitev, ki niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, sicer pravilnega stališča pritožbe, da za razsojo zadeve ZPacP sploh ni relevanten in nekaterih drugih, se pritožbeno sodišče posebej ne opredeljuje, saj v okoliščinah konkretnega življenjskega primera za pravilno interpretacijo relevantne zakonske in podzakonske podlage, niso bistvena.

Odločitev pritožbenega sodišča

12. Iz vseh predhodno dodatno utemeljenih dejanskih in materialno pravnih razlogov sta zavrnilna upravna akta na podlagi 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih11 (ZDSS-1) kot nepravilna in nezakonita z izpodbijano sodbo utemeljeno odpravljena. Ker pritožba v tej smeri ne more biti uspešna, jo je potrebno na podlagi 353. člena ZPP zavrniti in potrditi I. točko izreka izpodbijane sodbe. Torej razsoditi, kot je razvidno iz II. točke izreka te sodbe.

13. Ugoditi pa je potrebno pritožbi tožene stranke v delu, ki se nanaša na odreditev zdravljenja v A.. Ker sodba v tem delu sploh nima razlogov, ni mogoč preizkus, ali je izvajalec zdraviliškega zdravljenja določen v skladu s 5. odst. 179. člena v zvezi s 24. členom POZZ, kot pravilno poudarja pritožba. Iz navedenega razloga je ob sicer zakonito priznanem 14-dnevnem zdraviliškem zdravljenju v naravnem zdravilišču zaradi jasnosti in določnosti izreka sodbe pritožbeno sodišče II. in III. točko izreka prvostopenjske sodbe na temelju 358. člena ZPP spremenilo tako, kot je razvidno iz I. točke izreka te sodbe.

1 Ur. l. RS št. 79/1994 s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 9/1992 s spremembami. 3 Ur. l. RS, št. 33/1991 s spremembami. 4 Ur. l. RS, št. 15/2008 s spremembami. 5 Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017. 6 Npr. zadeve Psp 129/2019, Psp 29/2019, Psp 231/2011, Psp 422/2016, Psp 213/2018, Psp 418/2012, Psp 252/2014. 7 Sodba opr. št. VIII Ips 41/2020 z dne 19. 1. 2021. 8 Sodba Psp 58/2020 z dne 12. 3. 2020. 9 M. Pučnik, Argumentacije v pravu, Cankarjeva založba, Ljubljana 1991, str. 142. 10 Teorija prava; dr. Marjan Pavčnik; Cankarjeva založba str. 384. 11 Ur. l. RS, št. 2/2004 s spremembami.