Jedro

Bistveno za pravilnost presoje o tožnikovi pravici do zdraviliškega zdravljenja je poleg izpolnjenega pogoja iz 44. člena Pravil tudi to, da njegovo zdravstveno stanje ustreza zdravstvenemu stanju, določenemu v 45. členu Pravil, kar pa ni bilo ugotovljeno. Kot je vrhovno sodišče že poudarilo, gre pri seznamu stanj iz 45. člena za strokovne indikacije, ki se sprejemajo v širšem postopku pri toženi stranki na podlagi zakonskega pooblastila iz 26. člena ZZVZZ. Seznam ni naveden primeroma, temveč taksativno in se mora tako tudi uporabljati oziroma razlagati.

Izrek

Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se spremenita tako, da se tožbeni zahtevek za odpravo odločbe tožene stranke, št. 260000-18070-8207/2019/8 z dne 10. 6. 2019 in odločbe imenovanega zdravnika, št. 260000-18070-8207/2019/2 z dne 27. 5. 2019 za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja v celoti zavrne.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi tožene stranke z dne 10. 6. 2019 in 27. 5. 2019, tožniku priznalo pravico do 14-dnevnega zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču Šmarješke Toplice in toženo stranko zavezalo, da v 15 dneh po pravnomočnosti izda napotnico za zdravljenje v naravnem zdravilišču Šmarješke Toplice.

2. Sodišče druge stopnje je delno ugodilo pritožbi tožene stranke in prvostopenjsko sodbo spremenilo tako, da je razsodilo, da tožena stranka sama določi naravno zdravilišče, v katerem se bo zdravil tožnik. V preostalem delu je pritožbo zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

3. Vrhovno sodišče je na predlog tožene stranke s sklepom VIII DoR 190/2021 z dne 19. 10. 2021 dopustilo revizijo glede vprašanja, ali je odločitev sodišč o priznanju pravice do zdraviliškega zdravljenja tožniku materialnopravno pravilna.

4. Tožena stranka vlaga dopuščeno revizijo. Navaja, da ima tožena stranka na podlagi 26. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 in nadalj.; ZZVZZ) sprejeta Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/03 in nadalj.; Pravila), ki v 45. členu ne določajo ugotovljenega zdravstvenega stanja kot pogoja za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Sodba sodišča druge stopnje odstopa od prakse Vrhovnega sodišča RS v zadevi VIII Ips 41/2020, po kateri so medicinske indikacije za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja strokovno vprašanje, nabor relevantnih zdravstvenih pa je zaključen (taksativno naštet). Izpodbijana sodba širše vpliva na financiranje zdravstvenih storitev in enakopravno obravnavo zavarovancev. V okvirih zakonske pristojnosti tožene stranke je strokovna izbira zdravstvenih stanj, ki utemeljujejo priznanje pravice.

5. Revizija je utemeljena.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji (prvi odstavek 367. člena Zakona o pravdnem postopku, Ur. l. RS, št. 26/99 in nadalj.; ZPP). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena (371. člena ZPP).

7. Predlog za zdraviliško zdravljenje tožnika je bil podan na podlagi priporočil žilnega kirurga in nevrokirurga zaradi zdravljenja bolezni hrbtenice. Tožena stranka je z izpodbijanima odločbama z dne 10. 6. 2019 in 27. 5. 2019 zavrnila predlog, ker pri tožniku ni podano stanje iz 45. člena Pravil, ki utemeljuje napotitev na zdraviliško zdravljenje. Sodišče prve stopnje je ugodilo tožbenemu zahtevku, odpravilo odločbi tožene stranke in tožniku priznalo pravico do 14-dnevnega zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču Šmarješke toplice. Sodišče druge stopnje je prvostopenjsko sodbo delno spremenilo tako, da niso več izrecno določene Šmarješke toplice kot izbrano zdravilišče, temveč je izbiro naravnega zdravilišča prepustilo toženi stranki. Po stališču sodišča druge stopnje gre pri razlagi vključenih zdravstvenih stanj po določbi 45. člena Pravil, ki omogoča zdraviliško zdravljenje, ne samo za strogo strokovna vprašanja, ki so pridržana toženi stranki, temveč tudi za pravna pravila, ki pa so lahko predmet razlage. Po presoji pritožbenega sodišča degenerativna spondiloza celotne hrbtenice (ki je poleg preostalih znakov, ki izhajajo iz prve alineje 2. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, degenerativna bolezen, v zvezi s katero se lahko odobri zdraviliško zdravljenje) vključuje tudi hudo degenerativno spondilozo ledvenega dela hrbtenice.

8. Odločitev sodišč nižjih stopenj odstopa od že sprejetega pravnega stališča Vrhovnega sodišča RS glede upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja v zadevi VIII Ips 41/2020 z dne 19. 1. 2021. Pri tem sodišči ne ponudita novih razlogov, ki bi lahko privedli do drugačnega materialnopravnega izhodišča glede upoštevnosti in razlage Pravil pri presoji upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja.

9. ZZVZZ v 26. členu določa, da natančnejši obseg zdravstvenih storitev iz prvega odstavka 23. člena1 ter 23.c člena ZZVZZ , ki se zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative določi Zavod v splošnih aktih v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. V skladu s prvim odstavkom 70. člena Statuta Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Ur. l. RS, št. 87/2001) so Pravila splošni akt, v katerih je Zavod na podlagi zakonskega pooblastila iz 26. člena ZZVZZ med drugim določil tudi pogoje za pridobitev pravice do zdraviliškega zdravljenja in taksativno opredelil zdravstvena stanja, pri katerih se lahko odobri zdraviliško zdravljenje.

10. Določba 44. člena Pravil torej omogoča pravico do zdraviliškega zdravljenja za primere povrnitve funkcionalnih sposobnosti pri zdravstvenih stanjih, ki so taksativno našteta v 45. členu Pravil. Za upravičenost do zdraviliškega zdravljenja zato ne zadostuje zgolj možnost izboljšanja zdravstvenega stanja (44. člen Pravil), kot je bilo ugotovljeno v dokaznem postopku na podlagi izvedenskega mnenja, temveč mora zdravstveno stanje ustrezati tudi enemu od taksativno naštetih zdravstvenih stanj v 45. členu Pravil. Takšno zdravstveno stanje iz 45. člena Pravil pa pri tožniku ni bilo ugotovljeno niti v upravnem niti v sodnem postopku, potem ko je izvedenec ponovno strokovno ocenil njegovo zdravstveno stanje in izrecno zavrnil skladnost njegovega zdravstvenega stanja s zdravstvenim stanjem, določenim v 45. členu Pravil. 11. Izvedenec medicinske stroke je opredelil zdravstvene težave tožnika, te težave tožnika pa ne ustrezajo izrecno predpisanim stanjem iz 45. člena Pravil. Tudi sodišče prve stopnje je svojo presojo oprlo na zaključek, da pri tožniku ni bilo ugotovljeno zdravstveno stanje iz 45. člena Pravil, vendar pa je zahtevku ugodilo zaradi specifičnosti tožnikovega zdravstvenega stanja in glede na možnosti njegovega zdravljenja (torej dejansko le glede na pogoj iz 44. člena Pravil). Sodišče druge stopnje pa je izhajalo iz tega, da degenerativna spondiloza celotne hrbtenice vključuje tudi hudo degenerativno spondilozo ledvenega dela hrbtenice (takšno zdravstveno stanje je bilo ugotovljeno pri tožniku) in presodilo, da tožnikovo zdravstveno stanje ustreza opisu zdravstvenega stanja iz 45. člena Pravil. To ugotovitev je utemeljilo s sklicevanjem na razlagalno metodo sklepanja od večjega na manjše2. Takšno sklepanje pa je nepravilno. Spondiloza ledvenega dela hrbtenice je že po osnovni logiki nekaj drugega oziroma nekaj manj kot spondiloza celotne hrbtenice. V takšnem primeru pa upoštevajoč normativno ureditev in vsebinske razloge te ureditve sklepanje od več na manj ni pravilno. S takšno zmotno razlago bi se tudi neopravičeno širilo obsege upravičenj do zdraviliškega zdravljenja ne glede na jezikovne meje Pravil. 12. Bistveno za pravilnost presoje o tožnikovi pravici do zdraviliškega zdravljenja je poleg izpolnjenega pogoja iz 44. člena Pravil tudi to, da njegovo zdravstveno stanje ustreza zdravstvenemu stanju, določenemu v 45. členu Pravil (kar pa ni bilo ugotovljeno). Tožnik bi bil tako na primer upravičen do zdraviliškega zdravljena, če bi bilo njegovo zdravstveno stanje težje od zdravstvenega stanja, ki je našteto v 45. členu Pravil3, ne pa v primeru, ko njegovo zdravstveno stanje ni dosegalo oblike zdravstvenega stanja iz 45. člena Pravil (z drugimi besedami, ko njegovo zdravstveno stanje ni tako težko, kot je določeno v Pravilih). Sistemska razlaga predvidenih stanj po 45. členu Pravil vključuje težje oblike zdravstvenih stanj, ki po svojem bistvu logično izključujejo morebitne druge oblike istovrstnih ali sorodnih bolezni ali poškodb, če te niso vendarle izrecno vključena v Pravila. Kot je vrhovno sodišče že poudarilo,4 gre pri seznamu stanj iz 45. člena Pravil za strokovne indikacije, ki se sprejemajo v širšem postopku pri toženi stranki na podlagi zakonskega pooblastila iz 26. člena ZZVZZ. Seznam ni naveden primeroma, temveč taksativno in se mora tako tudi uporabljati oziroma razlagati. Sodišči sta od takega stališča odstopili, pri čemer sta se sklicevali na 2. in 51. člen Ustave RS ter predvsem na 23. člen ZZVZZ ter Zakon o varstvu pacientovih pravic.

13. Vsako pravilo ima svoje meje razlage ter inkluzijo oziroma ekskluzijo dejanskih stanj, ki povzročijo določeno pravno posledico. Z razlago, za katero se zavzemata sodišči, teh mej ni več, saj določbe ZZVZZ izrecno napotujejo na Pravila tožene stranke. Znotraj teh Pravil so določeno urejene meje pravice do zdraviliškega zdravljenja in teh se ne more preseči s sklicevanjem na izrazito splošne zakonske in ustavne določbe. Presojo sodišča druge stopnje (ki je sicer zmotna), da je zdravstveno stanje tožnika podobno oziroma všteto v drugo zdravstveno stanje, čeprav tega ni potrdil niti izvedenec, ne utemeljuje niti široka razlage 44. člena Pravil, ki prebija jezikovne okvire 45. člena Pravil. 14. Odgovor na dopuščeno revizijsko vprašanje se glasi, da je odločitev sodišč o priznanju pravice do zdraviliškega zdravljenja tožniku materialnopravno zmotna.

15. Glede na navedeno je revizijsko sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in sodbi sodišč nižjih stopenj spremenilo tako, da je tožbeni zahtevek v celoti zavrnilo.

1 Ena od pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je tudi zdraviliško zdravljenje. 2 Argumentum a maiori ad minus. 3 Razlagalna metoda argumentum a minori ad maius. 4 Glej 11. točko obrazložitve zadeve VIII Ips 41/2020.